Показания и выбор метода операции на магистральных сосудах при удалении опухолей различной локализации и морфологии

Литературные данные последних лет свидетельствуют не только о росте — онкологических заболеваний, но и о заметном увеличении числа неоперабельных больных с данной патологией (Ю.А.Илюхин, 1998; В. А. Тарасов с соавт., 2000; Heda К., et al., 2001). Ключевым признаком неоперабельное™ опухоли считается вовлечение в опухолевой инфильтрат магистрального кровеносного сосуда. Несмотря на достижения современной сосудистой хирургии и отдельные публикации позитивного опыта протезирования кровеносных сосудов у^{онкологических} больных, отношение большинства хирургических клиник к возможностям радикального оперативного лечения больных этойкатегории в: /настоящее время представляется более чем сдержанным, j .

Все еще высок процент отказа от радикальных’опёрацйй в связи с опасно- ', |стью повреждения. сосудов или необходимостью вмешательств г на них ?(В.Я.Васютков, 1988;:Т. К. Дудицкая, 1994; О. В. Гробель, 1999). При современ- ¦' ?ном развитии ангиохирургии следует признать необоснованным частичное удаление новообразований с неизбежным сохранением опухолевых клеток в непо-, средственной близости от магистральных сосудов, поскольку это с высокой^{вероятностью} сопровождается рецидивированием процесса и метастазами.

Вместе с тем, попытки освобождений сосуда от интимно припаянной опухоли в условиях отсутствия специальной бригады и инструментария, сопровождается высокой частотой ятрогенных повреждений артерий и вен. При вовлечении в опухолевый процесс периферического сосудистого пучка некоторые хирурги прибегают к органоуносящим операциям (ампутации и экзартикуляции), кото- /: ?рые оказывают еще большую моральную и психологическую травму данной группе больных (А.И.Раков, 1971; В. К. Гужов, 1985; В. А. Тришкин с соавт., — ¦ 1986; Pack G.T., Crampton N., 1961). Еще чаще производится перевязка вовлеченного сегмента сосуда (A.A. Емельянов, 1966; В. Ю. Мороз, 1979) — что при некоторых локализациях патологии следует считать неоправданным.

Впервые отдельные сообщения о произведенных реконструктивных вмешательствах на аорте и магистральных артериях при удалении новообразований различной локализации стали появляться с начала 50-х годов (Moore- 1952; iConley, 1953; Lord and Sehetlin, 1954; Lawrence, 1957). В отечественной литературе впервые такая операция была предпринята Г. Л. Ратнером в 1961 г., успешно выполнившим реконструкцию сосуда при удалении злокачественной опухоли мягких тканей бедра.

В последние годы сообщения о сосудистых реконструкциях в онкологической практике стали встречаться все чаще (В.Я.Васютков, 1995; С. П. Зотов, 1996, 1999; В. А. Соболевский, 1999; Bianchi С., et al., 1999; Matsushita М., et al., ¦ 2001). Вместе с тем следует отметить, что в большинстве публикаций представлены лишь единичные наблюдения об успешно выполненных операциях, что свидетельствует только о принципиальной возможности сосудистой пластики у онкологических больных.

1 Такие важнейшие аспекты проблемы, как дооперационное определение степени вовлеченности сосуда в опухолевый процесс, выбор объема операции на сосудах и пластического материала в зависимости от локализации и морфологии опухоли, а также оценка результатов комбинированного лечения данного контингента пациентов и качества их жизни в разные периоды после операции представляют актуальную задачу не только для онкологии и сосудистой хирургии, но и для широкого круга специалистов разного профиля.

Указанные обстоятельства требуют широкопланового исследования на стыке двух специальностей: онкологии и сосудистой хирургии, и имеют не только медицинское, но и социальное значение. ,.

Цель работы: улучшение показателей радикальных операций при удалении опухолей различной локализации путем оптимизации хирургической тактики на магистральных сосудах.

Задачи исследования: I 1. Изучить возможности и значение клинических и инструментальных методов исследования в определении степени вовлеченности магистрального сосуда в опухолевый процесс. М.

2. Разработать рациональную хирургическую тактику и определить объем операции на артериях и венах в зависимости от гемодинамической значимости их, степени вовлеченности и морфологии опухоли.

3. Разработать комплексные мероприятия, направленные на уменьшение объема операционной кровопотери при удалении опухолей, прорастающих магистральные сосуды.

4. На основании ретроспективного анализа контрольной группы провести сравнительную оценку результатов лечения, изучить качество жизни и частоту рецидивов заболевания у больных, подвергшихся комбинированному хирурги- - ческому лечению.

Научная новизна. Изучена степень информативности УЗ-дуплексного сканирования в диагностике сосудистых поражений при опухолях «различной локализации и морфологии. В зависимости от морфологии опухоли, варианта ее взаимоотношения с сосудами и локализации сосудистых поражений, опреде— лены показания к выбору оптимального объема операции на артериях и: венах ! (перевязка, скелетизация, пластика).. у!-'» '/и Доказана целесообразность и радикальность лигирующих операций на сосудах при удалении злокачественных опухолей ряда локализаций С целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери разработана принципиально новая методика дистанционного выключения пораженного сегмента сосуда. ;

Практическая ценность работы. Рациональное применение неинвазив-ных методов исследования в диагностике сосудистых изменений позволит ограничить показания к ангиографии и избежать нежелательных ее последствий и материальных затрат. ;

Практическая реализация возможностей сосудистой хирургииупришече-: нии онкологических заболеваний позволит расширить показания к радикальным операциям, значительно увеличить продолжительность и улучшить каче-. ство жизни больных. * ¦

Временное выключение вовлеченного в онкопроцесс магистрального сосуда позволит довести до минимума объем интраоперационной кровопотерм.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность применения неинвазивных методов исследования в V диагностике связи и степени вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс.

2. Целесообразность выполнения различных операций-на магистраль-, ных сосудах, вовлеченных в опухолевый процесс. |. ,.

3. Разработанная автором методика дистанционного выключения вовлеченного сегмента сосуда в целях профилактики интраоперационной крово-потери.

4. Результаты сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных в контрольной и основной группах.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 133 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 113 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 11 таблицами.

выводы.

1. В связи с большими адаптационными возможностями сосудов, вовлечение их в онкологический процесс исключительно редко проявляется специфическими клиническими симптомами, что следует учесть при диагностике заболевания.

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов с цветовым допле-ровским картированием является единственной неинвазивной методикой, позволяющей с высокой долей вероятности определить связь опухоли с сосудом, что является крайне важным для определения объема хирургического лечения.

3. При гистологически верифицированных доброкачественных опухолях, тесно связанных с магистральными сосудами, операцией выбора является скелетизация сосуда на фоне катетерной его обтурации. К реконструкции или восстановлению следует прибегать при ятрогенных повреждениях и выраженной деформации мобилизованных артерий и вен.

4. При злокачественных опухолях, прорастающих кровеносные сосуды, оптимальным вариантом является удаление опухоли с резекцией пораженного сегмента артерий или вен, позволяющее обеспечить абластич-ность и радикальность вмешательства.

5. Наилучшим вариантом восстановления кровотока при опухолевых поражениях сосудов является замещение резецированного сегмента синтетическими или аутовенозными трансплантатами.

6. Перевязка сосуда в гемодинамически безопасных зонах при полном удалении злокачественной опухоли, относится к числу радикальных вмешательств, позволяя достичь благоприятных результатов в большинстве случаев.

7. Временное выключение вовлеченного сосуда путем катетерной обтурации позволит значительно снизить объем кровопотери во время операции.

8. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с мяг-коткаными образованиями, взаимосвязанными с магистральными сосудами, показала наилучшие результаты в группе, где были выполнены расширенные операции с пластикой сосудов. Продолжительность жизни в данной группе больных в 2 раза больше, чем в группе больных без операций на сосудах, а рецидивы заболевания встречались в 4 раза меньше по сравнению с контрольными группами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Во всех случаях расположения объемного образования в проекции магистрального сосуда, основной задачей хирурга является определение степени его вовлечения в опухолевый рост.

2. Применение ультразвукового сканирования сосудов с цветовым доппле-ровским картированием является обязательным методом исследования при подозрении на наличие интимной связи опухоли с магистральным сосудом.

3. Скелетизации и денудации артериальной стенки допустимы лишь при гистологически точно установленном доброкачественном характере опухоли.

4. Применение интраоперационных экспресс-отпечатков с поперечного среза сосуда и соскоба с его внутренней оболочки является необходимым приемом для исключения оставления опухолевых клеток на его стенках и интиме.

5. Вопрос о восстановлении кровотока после резекции пораженных сосудов следует решать индивидуально, в зависимости от локализации и значимости их в гемодинамике данной области.

6. Операции удаления опухолей, тесно прилежащих к магистральным кровеносным стволам необходимо выполнять при обязательном участии ан-гиохирурга, что позволит значительно снизить риск возможных интраоперационных осложнений и обеспечить радикальность операции.