Высокая грудная эпидуральная анестезия как основа периоперационного обеспечения безопасности реваскуляризации миокарада на работающем сердце

I. Актуальность исследования.

В последние годы в России наблюдается тенденция к росту сердечнососудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь и др.). Смертность от болезней системы кровообращения только за 1990;95 г. г. увеличилась на 26,9%. и составляет более 50% в структуре смертности населения России. Среди сердечно-сосудистых заболеваний основная доля приходится на ИБС (48,5%) и церебро-васкулярные болезни (35,2%) (121).

Одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения является оптимизация лечения ИБС как важнейшей причины общей смертности и инвалидизации в большинстве стран мира (118, 119, 120).

В 90-х годах XX века в клиническую практику кардиохирургии вошло коронарное шунтирование на работающем сердце. Лишенная специфических для операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) осложнений, эта технология занимает твердые позиции в арсенале методов хирургического лечения ИБС. Доля операций Kill на работающем сердце в мире увеличивается в среднем на 3,3% в год.

Модифицированные технические устройствапозволяют выполнить качественный: коронарный анастомозна: работающем сердце, однако, одной из особенностейтакихопераций: являются значительные колебания показателей-гемодинамики,' связанное с дислокацией сердца для экспонирования1 коронарных артерий1 на задней и боковойповерхностях. Становится ясно, что успех: операцийкоронарного: шунтирования без, ИК взначительной степени зависит не толькоот-хирургической техники, но и от адекватного анестезиологического пособия.

В настоящее время нет единого мнения: о подходах-, к анестезиологическому-обеспечению операциигКШ на работающем: сердце. Эндотрахеальный наркоз (ЭТН) не всегдаобеспечивает профилактику нарушений в системе кровообращениям связанныхс- особенностямиоперативного вмешательства: Кроме того, нельзя забывать о многочисленных* побочных^ эффектах наркотических аналгетиков у кардиохирургическихбольных. Применением высоких доз: фентанила не: удается полностьюконтролировать нейро-эндокринныйстресс-ответ на? хирургическую, агрессию (292- 293, 294, 295). Известно, что даже высокие дозы фентанила: (50−100 мкг/кг) являются недостаточными дляпредотвращения? симпатической активациии. возникновения ишемии миокарда во время стернотомии у больных ИБС (296, 297). Внутривенное введение опиоидов нивелирует стресс-реакцию и вызывает послеоперационную анальгезию, однако эта. методика удлиняет время ИВЛ в послеоперационном периоде:

Использование физиологических свойств высокой: грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) во время проведения коронарного шунтирования на работающем сердце дает основание надеяться на наиболее эффективную защиту миокарда и стабилизацию гемодинамических^функций.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Цель работы: Патогенетически обосновать, оптимизировать, научно аргументировать и внедрить в клиническую практику анестезиологическое пособие при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения, основнымкомпонентом которого является высокая грудная эпидуральная анестезия:

Для достижения: цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Научно обосновать применение ВГЭА в комплексе анестезиологического пособия при операциях КШ. без ИК, позволяющееобеспечитьадекватную анестезиюгемодинамическую стабильность, раннюю, активизацию и экстубациюбольныхуменьшить количество периоперационных осложнений.

2. Изучить влияние ВГЭА на-структурно-функциональное состояниесердца, изменения системной и внутрисердечной гемодинамики, особенно во время дислокации сердца для доступа к коронарным артериям задней и боковойстенок сердца:

3. Провести сравнительный анализ: показателейгемодинамики у больныхоперированных по поводу ИБС, с использованием 3 методиканестезиологическогообеспечения (ЭТН с ИК, ЭТН без' ИК тЭТН+ВГЭА без ИК).

4. Изучить степень риска развития спинальных осложнений в связи с использованием ВГЭА.

II. Научная новизна работы.

1. Впервые проведено комплексное исследование структурно-функционального состояния сердцасистемнойи периферическойгемодинамики при использовании^ высокой* грудной^ эпидуральной анестезии" во время операции КШ без искусственного кровообращения.

2. Разработан алгоритм анестезиологического пособия на. наиболее сложных* этапах операциисвязанных с дислокацией сердца для доступа к коронарным артериям задней и боковой стенок сердца при операции КШ на работающем сердце.

3. Определено клинико-диагностическое значение, волемического статуса? больных во время и после операции коронарного, шунтирования с ИК и без ИК.

ПК Практическая значимость исследования.

1.Доказано, что использование ВГЭА при операциях Kill без ИК позволяет улучшить структурно-функциональное состояние, миокарда за счет уменьшения зон гибернирующего миокарда.

2.Соблюдение протокола: анестезиологического пособия с использованием: ВГЭА при операции: Kill без ИК позволяет снизить: дозировку наркотических^ анальгетиков, анксиолитиков: и миорелаксантовминимизировать количество периоперационных осложненийсоздать условия для ранней: экстубации? и активизации больных с последующим уменьшением: сроков пребывания пациентов в отделении: реанимацииги интенсивной терапии (ОРИТ).

3.Соблюдение протоколавыполненияВГЭА гарантирует безопасность процедуры с точки зрения развития неврологических осложнений;

IV. Положения, выносимые на защиту Т. После проведения КШ происходит достоверное улучшение: структурно-функционального состояния сердца, более выраженное у больныхоперированных без ИК с использованием ВГЭА.

2. ВГЭА позволяет значительно снизить дозировку наркотическиханальгетиков: и вазодилаторов. в. периоперационном? периоде, — что! способствует ранней экстубации иактивизации^ больных, предотвращает неблагоприятные последствия длительной ИВЛ;

3. Использование протокола ВГЭА не увеличивает опасности развития? неврологических спинальны*осложнений.

4: Операция КШ без ИК имеет ряд практических преимуществ в сравнении с операциями с ИК: сокращение времени" пребываниябольных в отделении-реанимации и интенсивной терапии ихирургическом: стационареуменьшает кровопотерю и трансфузию компонентов донорскойкрови: Hiee компонентов: в периоперационном периоде.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения внедрены в^ практику отделения анестезиологии и реанимации № 1 с лабораторией искусственного кровообращения и экспресс-диагносики> Пермской областной клинической больницы № 2 «Институт сердца» — филиала? НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева: РАМН. Выводы и практические рекомендации: могут быть использованы в других кардиохирургических клиниках"России;

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертациидоложены и обсуждены на итоговой научной сессии Пермской^ государственной медицинской Академии, г. Пермь, 2000 г.- Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств», г. Пермь, 2000 г.- Вторых научных чтениях, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина, 2000 г., НовосибирскIV Российском съезде сердечнососудистых хирургов, г. Новосибирск, 1999 г.- Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия: итоги и перспективы», Москва, 2002 г.- XI Российском съезде сердечнососудистых хирургов, г. Москва, 2005 г.

По теме опубликовано 8 печатных работ, 1 статья в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 188 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 8 графиками.

ВЫВОДЫ.

1. ВГЭА во время операции КШ без ИК способствует достоверно более быстрой оптимизации трансмитрального кровотока и диастолического наполнения ЛЖ, обеспечивая лучшее восстановление глобальной и регионарной систолической функции за счет устранения спазма коронарных артерий и нормализации кровообращения в зонах гибернирующего миокарда. После реваскуляризации миокарда увеличение фракции выброса ЛЖ у больных, оперированных без ИК под комбинированной анестезией с использованием ВГЭА, было на 13,7%- У больных, оперированных без ИК под ЭТН — на 13% и с ИК под ЭТН — только на 9,1%.

2. Симпатическая блокада, вызываемая ВГЭА, способствует предупреждению неблагоприятных симпато-адреналовых реакций на наиболее травматичных и болезненных этапах операции КШ, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией.

3. ВГЭА во время операции КШ без ИК вызывает умеренную брадикардию, что улучшает коронарное кровообращение за счет увеличения диастолического наполнения ЛЖ, а также создает благоприятные условия кардиохирургу для выполнения сосудистых анастомозов.

4 .Применение ВГЭА позволяет более чем в 2 раза снизить дозировку наркотических анальгетиков и анксиолитиков что создает условия для ранней экстубации и активизации больных.

5. Использование ВГЭА у больных, оперированных без ИК, позволяет сократить время ИВЛ более чем в 2 раза в сравнении с пациентами, оперированными под ЭТН.

6. Операцию КШ без ИК следует отнести к кровосберегающей из-за меньшей гемодилюции, снижения дозировки гепарина и кровопотери в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимальной защиты от операционного стресса больным ИБС во время операции реваскуляризации миокарда без ИК рекомендуется применение комбинированной анестезии (ВГЭА + ЭТН) с соблюдением разработанного протокола.

2. ВГЭА возможно выполнять за 1,5−2 часа до введения гепарина при операции КШ без ИК без риска развития эпидуральных гематом.

3. При использовании комбинированной анестезии целесообразно снижать дозировку наркотических анальгетиков и анксиолитиков в периоперационном периоде, что способствует ранней экстубации и активизации больного.

4. При операциях КШ без ИК с целью контроля внутрисердечной и системной гемодинамики важно использовать мониторинг с помощью ЧПЭхоКГ и катетера Сван-Ганса.