Прогностическое значение молекулярно-генетических онкологических маркеров при лечении заболеваний шейки матки

Диагностика и лечение заболеваний шейки матки представляют до настоящего времени большой интерес в связи с не снижающейся частотой этой патологии, в том числе и ростом заболеваемости раком шейки матки, который является одним из самых частых заболеваний в онкогинекологии и составляет около 16% злокачественных опухолей у женщин.

Доброкачественные заболевания шейки матки являются одной из актуальных проблем современной гинекологии и имеют большое значение с точки зрения возникновения и развития злокачественных новообразований (Прилепская В.М., 2007).

Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология шейки матки, по данным различных авторов, колеблетсяот 10 до 15% и служит фоном для развития предраковых состояний и рака шейки матки (Прилепская В.Н., Голубенко А. Е., 2007г).

Многие исследователи отмечают, что доброкачественные рецидивирующие заболевания шейки матки являются факторами риска в развитии предраковых изменений и рака шейки матки (Franco E.L. et al., 1997, 2002; Кулаков В. И. и др., 1999, 2005; Прилепская В. Н., 2000, 2005, 2007).

В России по данным 2009 года заболеваемость РШМ составила 13,8 случаев на 100 000 женского населения и заняла 2-е место в структуре злокачественных новообразований у женщин. Важно отметить, что у женщин в возрасте от 15 до 39 лет смертность от РШМ занимает 1-е место среди онкологических заболеваний (Кулаков В.И., Прилепская В. Н., 2007 г.), а ежегодный прирост заболеваемости среди молодых женщин составляет от 2 до 5% (Прилепская В.Н., 2010).

В Европе РШМ продолжает занимать второе место в структуре онкологических заболеваний у женщин в возрасте от 15 до 49 лет и первое место среди женщин от 15 до 29 лет, в среднем составляя 7−8 случаев на1 100 ООО населения (GLOB ОС AN 2002; Прилепская В. Н., 2007).

В настоящее время, благодаря успехам, достигнутым в диагностике, лечении и профилактике рака шейки матки, а так же введению скрининговых программ, наблюдается снижение заболеваемости инвазивным раком шейки матки. Тем не менее, онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности и инвалидизации женского населения репродуктивного возраста (Critchlow C.W., Koutsky L.A., 1995; Franco E.L., 1997; Кулаков В. И., Тохман A.A. 2000).

В то же время рак шейки матки является заболеванием, возникновение которого возможно предупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. По данным ВОЗ переход CIN II—III вв. рак in situ в среднем занимает 3−8 лет, ещё 10−15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму (Новикова Е.Г., 1991). Доказано, что рак шейки матки имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, следовательно, существуют возможности для своевременного установления диагноза и выбора эффективного метода лечения.

В силу доступности для цитологического и гистологического исследования шейка матки явилась удобной моделью для изучения этапов развития патологического процесса. Опухоль на шейке только в 2−15% случаев гистологически представлена аденокарциномой,.а в 85−90% случаев развивается из плоского эпителия, что подтверждает необходимость своевременной диагностики патологических процессов многослойного плоского эпителия (Новикова Е.Г., 1991; Козаченко В. П., 2001).

На сегодняшний день имеется достаточно данных, подтверждающих причинную связь между папилломавирусной инфекцией и предраковыми заболеваниями и раком шейки матки. Практически все дисплазии содержат' вирус папилломы человека (ВПЧ) — либо в виде инфекционных вирионов, либо в виде эписомалыюй или интегрированной ДНК. Необходимо отметить, что присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и персистирующее носительство ВПЧ (Коломиец Л.А., 2002; Роговская С. И., Прилепская В. Н., 2005; Подистов Ю. И., 2006; Вергейчик Г. И., 2008).

Несмотря на очевидную связь ВПЧ с развитием предрака и рака. шейки матки, в, ряде исследований' показана: высокаяраспространенность ВШЧ высокого онкогенного риска среди здоровых женщин — до 58%, причем* более чем у половины из них отмечена латентная форма инфекции (Коломиец Л.А., 2002).

Многие исследователи считают, что чувствительность цервикального эпителия к вирусу папилломы человека связана с генетической восприимчивостью (Р. Maciag et all., 1999; Уразова Л. Н., 2008; Кузнецов ВВ., 2010).

Одно из основных генетических событий, необходимых для развития опухоли. — инактивация генов-супрессоров опухолевого роста: Самым распространенным механизмом подобной инактивации является метилирование CpG-островков в промоторных и регуляторных областях этих генов. Гиперметилирование генов, вовлеченных в канцерогенезпроисходит на ранних стадиях опухолеобразования и часто обнаруживается при многих предраковых состояниях (Maruyuma R., Toyooka S., Toyooka К., et al. 2002; House M., Guo M. et al. 2003). Гиперметилирование может служить молекулярным маркером ранней диагностики, мониторинга и. клинического прогноза опухолей (Muller Н. et All, 2004; Залегаев Д. В, Немцова М. В, Стрельников В. В., 2004).

В связи с тем, что частота онкопатологии постоянно растет, а возраст манифестации заболевания уменьшается, все большую активность, приобретает проспективная диагностика рака шейки матки в рамках ежегодных диспансеризаций в группах риска. Мониторинг молекулярных маркеров, которые обнаруживаются задолго до клинических признаков, позволяет вовремя начать более тщательную диагностику и превентивную терапию, а также выявить группу риска развития предраковых заболеваний и рака шейки матки (Подистов Ю.И., 2006).

Широкая распространенность, разнообразие патологических состояний и потенциальный риск злокачественной трансформации эпителия шейки матки, определяют высокую значимость прогностических критериев возникновения и развития патологических процессов.

Новизна предлагаемой темы.

Впервыепроведено комплексное обследование пациенток с различной патологией шейки матки с включением молекулярных методов диагностики, в общий комплекс диагностических мероприятий.

Выявление изменений на уровне генома клетки ещё до её морфологической модификации, позволит значительно улучшить раннюю диагностикупредраковых заболеваний и рака шейки матки, что является новшеством диагностики.

Впервые определено прогностическое значение выявления молекулярно-генетических маркеров у пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки и предложен алгоритм комплексного обследования с использованием молекулярных методов диагностики.

Цель и задачи планируемого исследования.

Цель исследования: определить прогностическое значение выявления молекулярно-генетических онкологических маркеров у пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

Задачи исследования:

• Разработать комплексную методику диагностики патологических процессов шейки матки на основании выявления молекулярно-генетических онкологических маркеров.

• Определить роль молекулярно-генетических маркёров в диагностике патологических изменений эпителия шейки матки.

• Разработать принципы хирургического лечения в зависимости от выявленных ' молекулярно-генетических маркёров.

• Разработать дальнейшую тактику ведения пациенток с различной патологией шейки матки в зависимости от выявления молекулярно-генетических онкологических маркеров.

Структураработы.

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, содержит 31 таблицу, 6 рисунков.

Список литературы

состоит из 199 источников (113 на русском языке, 86 на английском языке).

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования предложен рациональный алгоритм обследования. и ведения женщин с заболеваниями шейки матки.

Определено значение выявления молекулярно-генетических маркеров опухолевой трансформации в тканях шейки матки, что позволяет повысить качество диагностики и определить выбор тактики ведения больных.

Определено значение аномального метилирования генов для выявления групп риска развития предраковых заболеваний и рака шейки матки. >

Апробация и внедрение в практическое здравоохранение.

Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры ^"Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин" 01.200.11 045.

Материалы диссертации были доложены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» 2009 гна III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» 2009 г, на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» 2010 г.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение молекулярно-генетических онкологических маркеров может быть рекомендовано как одна из эффективных методик в диагностике заболеваний шейки матки, в том числе и в скрининговых программах.

2. Обнаружение молекулярно-генетических маркеров в тканях шейки матки позволяет выявить пациенток с повышенным риском рецидива как доброкачественных, так и предраковых заболеваний шейки матки.

3. Выявлен высокий уровень гиперметилирования генов р16, МЬН1 и N33 при предраковых процессах и раке шейки матки в сравнении с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

4. Инактивация генов р16, МЬН1 и N33 в результате аномального метилирования играет существенную роль в переходе обратимых доброкачественных заболеваний и цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки в необратимые злокачественные.

выводы.

1. Определение молекулярно-генетических онкологических маркеров в программе скрининга у женщин с патологическими процессами шейки матки позволяет повысить эффективность ранней диагностики в группах риска-по развитию предраковых состояний и рака шейки матки.

2. Обнаружение молекулярно-генетических онкологических маркеров в тканях шейки матки позволяет выявить пациенток с повышенным риском рецидива как доброкачественных, так и предраковых заболеваний шейки матки. В группе пациенток с установленным аномальным метилированием генов рецидив лейкоплакии обнаружен в 50% случаев, рецидив CIN (в виде ацетобелого эпителия) в 37,5% случаев. Отсутствие молекулярно-генетических онкологических маркеров может служить благоприятным прогностическим признаком относительно риска рецидива заболеваний шейки матки.

3. Гиперметилирование генов р16, MLH1 и N33 наиболее характерно для предраковых процессов и рака шейки матки, в меньшей степени выявляется при доброкачественных заболеваниях шейки матки (при плоскоклеточном раке — в 100% случаев, при CIN в 70% случаев, при цервикальной эктопии в 17%, при хроническом цервиците — в 18%, при лейкоплакии — в 28% случаев).

4. Как при предраковых, так и при доброкачественных заболеваниях шейки матки и выявленным аномальном метилировании генов показано проведение конизации шейки матки с последующим гистологическим исследованием ткани, тогда как у больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки и отсутствием аномального метилирования генов достаточно ограничиться лазерной вапоризацией.

— 995. Определение молекулярно-генетических онкологических маркеров позволяет выделить группу риска пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки для более тщательного и длительного наблюдения после проведенного лечения с целью раннего выявления рецидива.