Качество оказания медицинской помощи детскому населению амбулаторно-поликлиническими учреждениями с различными механизмами управления и финансирования

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последнем десятилетии двадцатого столетия произошел кардинальный поворот к рыночному развитию государства. В переходный период обнажились недостатки во всех сферах государства: управлении, экономике, финансировании, а также системе здравоохранения.

Как отметил президент Российской Федерации В. В. Путин в интервью представителям средств массовой информации в 2003 году: «Тема (медицина) очень острая, злободневная, конечно волнует миллионы людей. И. понятно почему — потому что система здравоохранения наименее всего-реформированная». Возникла необходимость в модернизации здравоохранения, в проведении ее подготовительного адаптационного этапа.

Эта адаптация предусматривала развитие рынка медицинских услуг, введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) — появление правовой базы для защиты прав пациентов на’получение высококачественной медицинской помощи, что при имеющемся недостатке финансирования побуждало бы лечебные учреждения к более эффективному использованию ресурсов, к стимулированию интенсивности работы всего медицинского персонала.

Как известно, существует три стратегии реформирования (Шейман И. М., 2006):

1. Реформы без денег.

2. Деньги без реформ.

3. Достойное финансирование плюс комплексные реформы.

Сложилась ситуация, при которой попытка проведения реформы здравоохранения в восьмидесятые годы прошла по принципу «реформы без денег», которая большого эффекта не дала. Начиная с 1998 года, в системе здравоохранения стали осуществляться все возрастающие финансовые государственные инвестиции со средним годовым^ темпом увеличения около 63 миллиардов рублей в год — «деньги без реформ», поскольку структурно-технологическое реформирование самой системы здравоохранения не осуществлялось — это также не обеспечило ожидаемых результатов, вызывало обоснованное недовольство населения и сопровождалось снижением доступности и качества, особенно, высокотехнологичной медицинской помощи.

В связи с указанными обстоятельствами и неудовлетворительной динамикой показателей здоровья населения, а также с вызывающей беспокойство демографической ситуацией в стране, правительством Российской Федерации принимаются меры по решению основных проблем здравоохранения, направленных на оптимизацию расходования бюджетных средств, смещение акцента в оказании медицинской помощи на первичное звено (догоспитальный этап), профилактическую его направленность, то есть используется стратегия «деньги + реформы».

Центральным вопросом реформы здравоохранения и адаптации учреждений амбулаторно-поликлинического профиля к деятельности в рыночных условиях является повышение качества медицинской помощи за счет совершенствования медицинских и организационных технологий, системы оплаты труда, а также более гибкого использования правовой базы, в деятельности муниципального здравоохранения (Субботина JI.H., 1996, Стародубов В. И., 1999).

В детской поликлинике № 99 УЗ СВАО г. Москвы, использующей принципы страхового финансирования и современные технологии оказания медицинской помощи, ранее были проведены глубокие организационные изменения, совпадающие с основными положениями Приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006 г.) и уже дающие значительное преимущество в оказании медицинской помощи, а также в показателях большей удовлетворенности персонала своей работой по сравнению с учреждением, функционирующим в условиях преимущественно бюджетного финансирования без структурно-технологического рыночного реформирования.

Известно, что основная цель современных управленческих организационных технологий заключается в стремлении к. повышению качества медицинской помощи, прежде всего за счет усиления стимулирования деятельности медицинских коллективов, экономической и морально-психологической заинтересованности лечащих врачей в оказании высококачественной медицинской помощи, в разработке рыночных и гражданско-правовых механизмов регулирования отношений между персоналом ЛПУ и пациентами (Тогунов И.А., 2002, Киселев С. В., 2004).

Таким образом, развитие и структурное реформирование системы здравоохранения на данном этапе невозможно без максимального использования современных экономических механизмов и методов стимулирования и управления.

Практика показывает, что руководители медицинских учреждений не всегда и не в полной мере используют резервные возможности своего учреждения — правовую базу и финансы. Это чаще всего происходит из-за* низкой информированности их о существующих инновационных технологиях, а также из-за правовой неурегулированности вопросов, в оказании медицинской помощи населению. Кроме того, в значительной мере препятствием является неготовность персонала, воспитанного на государственном патернализме, работать в новых экономических условиях.

В итоге неиспользование скрытых возможностей учреждения очень скоро начинает выражаться у медицинских работников в недовольстве зарплатой, а у пациентов > - в неудовлетворенности вниманием к себе со стороны медицинского персонала, а также ощущением обреченности и беззащитности у тех и других.

Указанные противоречия вызывали и вызывают социальную напряженность и являются стимулом к принятию на государственном уровне беспрецедентных решений об изменении условий финансирования лечебнопрофилактических учреждений, находящихся в зоне первичного контакта населения с системой здравоохранения.

В связи с вышеизложенным, появилась необходимость провести специальное научное исследование результатов работы двух детских ЛПУ с различными механизмами управления и финансирования.

Для решения этой задачи проведено изучение тенденции в динамике заболеваемости в совокупности с другими основными показателями работы детских муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, использующих в своей деятельности современные технологии управления качеством и финансового обеспечения работы медицинского персонала.

Для сравнения были взяты два родственных ЛПУ г. Москвы с единым принципом городского окружного подчинения и единой бюджетно-страховой моделью финансирования (Лисицын Ю.П., 1998) за пятилетний период.

Одна поликлиника (поликлиника № 13 УЗ ЮВАО г. Москвы) функционирует, используя преимущественно принципы бюджетного финансирования (Райзберг Б.А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б., 2006) без структурно-технологических рыночных механизмов, в дальнейшем именуемая — «поликлиника с БФ1», а другая (поликлиника № 99 УЗ СВАО г. Москвы), функционирует, используя преимущественно принципы страхового финансирования (Леонтьев О.В., Любимова Е. М., 2005) и управления со структурно-технологическим рыночным механизмом (использование которого стало возможным с использованием ДОМС), в дальнейшем именуемая — «поликлиника с СФ3», позволяющие повысить индивидуальную ответственность медицинского работника перед пациентом и создающим заинтересованность в своем труде, выражающуюся в улучшении здоровья пациентов и высокой, но дифференцированной оплате труда за качественно выполненную работу.

При создании программы «ДОМС» (Казаков И.М., Шилов В. В., 2001) ее авторами была сформулирована цель: методами экономического регулирования заработной платы сотрудников, увеличить объем оказываемых медицинских услуг населению и улучшить их качество. Для этого ими были решены следующие задачи: максимально укомплектовать поликлинику медицинскими и вспомогательными кадрамисоздать штатное расписание в пределах численности сотрудников, согласно приказам вышестоящих организаций, соответствующее современным требованиямповысить уровень медицинской подготовки кадров- «по мере укомплектования поликлиники кадрами и повышения их профессиональной подготовки осваивать новые методы диагностики и лечениясоздать современную материально-техническую базу- «обеспечить благоприятную психологическую атмосферу в поликлиникеобеспечить материальную заинтересованность сотрудников в результатах труда, как отдельного работника, так и всего коллектива в целомисключить жалобы на качество оказания медицинской помощи, нарушения деонтологии и медицинской этики.

При этом главным условием создания компьютерной программы стало соблюдение принципа материальной заинтересованности сотрудников в результатах своего труда, адресное распределение финансовых средств, полученных учреждением в системе ОМС.

На материальное стимулирование сотрудников выделяется (включая налоги) 67% ежемесячной выручки поликлиники. Оставшиеся 33% расходуется как резервный фонд поликлиники и расходуется на оплату транспортных издержек сотрудников, очередные и дополнительные отпуска, квартальные премии и разовые выплаты (материальная помощь сотрудникам) в связи с рождением ребенка, свадьбой, со смертью близких родственников и т. д. Часть этих средств может использоваться на приобретение оборудования и расходных материалов.

Доход сотрудника складывается из заработной платы в соответствии с разрядом единой тарификационной сетки (ETC), стажем и другими доплатами, в том числе премиями, материальной помощью, доплаты за использование городского транспорта в размере стоимости единого проездного билета, доплаты за работу в системе ОМС. Сумма доплаты по ОМС складывается из 2 частей. При этом 60% доплаты распределяется между отделениями пропорционально фонду заработной платы отделения и отработанного времени. Эти средства распределяются внутриотделения и отражают качество работы в прошедшем месяце. На каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, составляется план (П) выработки в УЕТах (условная единица трудоемкости, равная 10 минутам рабочего времени). Количество УЕТ, которые должен выработать сотрудник равна 93% количества рабочих часов месяца (Р), умноженное на коэффициент равный 6:

П = Р-6 0,93.

Оставшиеся 40% доплаты распределяется пропорционально количеству УЕТ, выработанных сотрудником сверх установленного плана.

В планах работы на предстоящие годы входит дальнейшее улучшение материальной заинтересованности сотрудников на основе увеличения объема медицинских услуг и улучшения их качества.

Программа ДОМС позволяет объективно, с учетом выработки каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, а также с учетом работы специалистов, параклинических служб (работники физиотерапевтического отделения, лаборатории, технических подразделений, администрации и др.), адресно распределять ежемесячные доплаты за работу в системе ОМС.

Компьютерная программа ДОМС базируется на приказах Минздравсоцразвития РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы и учитывает разряд каждого сотрудника по ETC, отработанное время, объем работы сотрудника и его выработку. Константы, применяемые в «ДОМСе», можно, при необходимости, изменять без привлечения программиста, что значительно упрощает ее практическое использование.

Компьютерная программа ДОМС позволяет проводить расчет доплат каждому сотруднику за выполненный им объем работы и ее качество. Этот расчет может проводиться, как в автоматическом, так и в полуавтоматическом режимах.

Программа ДОМС при работе в автоматическом режиме с использованием констант, используемых при установке программы, позволяет не только проводить расчет ежемесячных доплат сотруднику за работу в системе ОМС, но и планировать ему выплаты квартальных премий, с учетом использования части средств, заработанных в системе ОМС, на нужды учреждения. При использовании установленных в данной программе констант, после выплаты зарплаты всем сотрудникам доплат за работу в системе ОМС и налогов, на нужды поликлиники остается от 20% до 35% заработанных средств на расходы, не связанные с работой в системе ОМС.

Максимально доступный интерфейс программы не требует специальной подготовки специалиста для работы с ней на компьютере.

Она предназначена для работы в среде Windows 98/2000/ХР и может использовать для выдачи результатов средства Office (WinWord и Excel).

В поликлинике с СФ до принятия и опубликования Приоритетного национального проекта «Здоровье» уже были созданы такие условия, которые совпадали с основными направлениями реформы первичного звена здравоохранения, провозглашенного Минздравсоцразвития РФ. Это позволило рассмотреть детскую поликлинику № 99 УЗ СВАО как модель для оценки преимуществ и возможных недостатков для перехода поликлиники на экономические принципы стимулирования ее сотрудников.

В связи с этим, поликлиника с СФ может считаться медицинским учреждением с завершенным подготовительным этапом к реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обоснование организационно-методических направлений совершенствования управления и повышения качества первичной медико-санитарной помощи детям в амбулаторно-поликлиническом учреждении на основе внедрения механизмов страхового финансирования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить основные показателидеятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений с различными механизмами управления и оплаты труда медицинского персонала.

2. Изучить удовлетворенность пациентов (родителей детей)-и медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений качеством медицинской помощи в условиях внедрения современных механизмов управления и прогрессивной оплаты труда (применение программы расчета доплаты медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованиюДОМС).

3. Выявить взаимосвязи качественных показателей деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, использующих различные механизмы управления и. оплаты труда персонала.

4. Обосновать целесообразность применения ДОМС в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

5. Спрогнозировать возможную динамику основных показателей деятельности детской поликлиники, использующей экономические механизмы управления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА заключается в том, что впервые на примере детских поликлиник показана экономическая эффективность страховой медицины, оплаты труда, медицинских работников и медицинской результативности деятельности первичного звена здравоохранения в медицинском обеспечении детского населения. При этом установлено, что применение прогрессивных экономических механизмов управления и форм стимулирования с использованием финансовых средств, выделяемых ЛПУ по.

ОМС, повышает материальный уровень медицинского персонала при умелом и последовательном их использовании, что влияет на некоторые качественные характеристики работы детской поликлиники.

Впервые проанализирована удовлетворенность родителей детей, обратившихся в детское амбулаторно-поликлиническое учреждение за медицинской помощью, и выявлена тенденция повышения оценки качественных показателей в поликлинике, применяющей передовые управленческие технологии.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении г. Москвы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учебном процессе при подготовке руководящего звена здравоохранения на циклах усовершенствования врачей.

УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ. Амбулаторно-поликлинические учреждения крупного города, оказывающие медицинскую помощь детям. Кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВУЗов, факультеты последипломного образования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что в работе показаны преимущества страховой модели финансирования детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Внедрение методики расчета доплат по ОМС позволяет стимулировать повышение производительности труда медицинского персонала. Полученные результаты могут быть использованы в деятельности других амбулаторно-поликлинических учреждений.

Результаты исследования внедрены, в детской городской поликлинике № 99 УЗ СВАО (г. Москва), ООО «Новая Поликлиника» (г. Москва) и используются в учебном процессе в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), межкафедральной научной конференции в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях по перечню ВАК — 1.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ч.

1. Применение современной программы расчета доплат медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию — ДОМС позволяет расширить организационные возможности в управлении лечебно-диагностическим процессом, повысить его эффективность, объективно учитывать трудозатраты медицинского персонала и дифференцированно распределять финансовые средства между сотрудниками.

2. Реализация потенциальных возможностей действующей бюджетно-страховой модели финансирования в государственных медицинских учреждениях, а также переход к более эффективной модели финансирования — страховой, использующей преимущественно рыночные механизмы, управления, позволяют значительно повысить качество амбулаторно-поликлинической помощи в детских медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заклю.

ВЫВОДЫ.

1. Основные показатели деятельности (число посещений врачей, показатели временной нетрудоспособности по уходу за ребенком, количество сотрудников, имеющих первую и высшую квалификационные категории, оплата труда медицинскому персоналу, удовлетворенность по основным показателям работы поликлиники-у пациентов, удовлетворенность пациентов, и медицинского персонала работой отделений, число детей-инвалидов, состоящих на учетеуровень общей детской заболеваемости) в поликлинике с СФ достоверно выше, чем в поликлинике с БФ, что обеспечивается заинтересованностью сотрудников в результатах трудамаксимальным укомплектованием ее медицинским и вспомогательным персоналомболее высоким уровнем профессиональной подготовки кадров (доля медицинских работников, имеющих высшую и первую квалификационные категории, в поликлинике с СФ в 3,9 раза выше, в т. ч. у врачей — вЗ-2 и медицинских сестер — в 4,6 раза, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01) — современной материально-технической базойиспользованием в практике новых методов диагностики и лечения.

2. Качество оказываемой медицинской помощи в поликлинике с СФ выше, чем в поликлиниках с БФ, что достоверно подтверждается более высокими показателями удовлетворенности медицинского персонала и родителей пациентов (доля родителей, полностью и частично удовлетворенных качеством медицинской помощи, в поликлинике с БФ составляет 39,4% и 45,1%, а в поликлинике с СФ — 78,1% и 21,9% соответственно, р < 0,05).

3. Изучение качества структуры оказания медицинской помощи выявило наличие сильной положительной’корреляционнойхвязи между численностью прикрепленного контингента и частотой посещений врача (г = 0,8), сильной отрицательной корреляционной связи между сроками временной нетрудоспособности по уходу за ребенком и уровнями общей (г = - 0,84) и хронической (г = - 0,71) заболеваемостью. В поликлинике с СФ по сравнению с поликлиникой с БФ установлено достоверное (р < 0,01) увеличение числа посещений на одного больного и снижение показателя временной нетрудоспособности по уходу за ребенком.

4. Применение ДОМС в детской поликлинике позволяет расширить объем медицинской помощи и увеличить число медицинских манипуляций в детской поликлинике с СФ (в расчете на одного пациента), что приводит к повышению финансово-экономической стабильности лечебного учреждения. Установлено превышение уровней оплаты труда медицинских работников поликлиники с СФ (средняя заработная плата у врачей и медицинских сестер в 2,8, а младшего медицинского персонала — в 4,5 раза выше, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01).

5. В поликлинике с СФ в ближайшей перспективе можно ожидать: снижение показателей заболеваемости детского населения за счет повышения доступности и качества медицинской помощиболее полное удовлетворение потребности детей в бесплатной и качественной первичной медико-санитарной помощиприближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам в оказании амбулаторной помощи детям (оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников) — снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала, уменьшение финансовых затрат на выплаты пособий по временной нетрудоспособностидальнейший рост благосостояния медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При переходе от действующей бюджетио-страховой модели финансирования к более прогрессивной — страховой модели для повышения качества медицинской помощи необходимо:

1. Повысить уровень знаний главных врачей поликлиник по вопросам работы в новых экономических условиях.

2. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений оплату труда медицинского персонала целесообразно проводить в соответствии с основными количественными и качественными показателями его деятельности, учитывая при этом уровень профессиональной подготовки и конечные результаты труда (число хронических и запущенных заболеваний, осложнений, длительность лечения и др.).

3. Использовать методику расчета ДОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях, которая способствует стимулированию производительности труда медицинского персонала, повышению качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, в том числе в детских поликлиниках.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

БФ — условное понятие (производное от «бюджетного финансирования»), такое финансирование ЛПУ, предполагает предстоящие расходы и поступления из фонда ОМС, согласно смете и рассчитано на работу в условиях бюджетного финансирования (без учета новых экономических реалий). а.

Создание и применение компьютерной программы ДОМС осуществляется в рамках выполнения следующих нормативно-правовых актов: основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993. № 5487−1- закон РФ от 28.06.1991. № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российском Федерации" — постановление Правительства Москвы от 24.07.2001 № 682−1111 «Об итогах проведения целевой диспансеризации населения г. Москвы в 1998 — 2001 гг.» и программы Комитета здравоохранения Москвы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002 — 2004 гг.» — постановление Правительства Москвы от 22.01.2002. № 62−1111 «О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на 2000 — 2001 гг. и мерах по охране здоровья москвичей в 2002 — 2003 гг.» — постановление Правительства Москвы от 06.02.2001 № 126−1111 «О плане мероприятий по улучшению положения детей в Москве на 2001 — 2002 годы» .

3СФ — условное понятие (производное от «страхового финансирования»), такое финансирование ЛПУ, при котором поступления из фонда ОМС увеличиваются за счет увеличения количества и качества предоставляемых медицинских услуг, которые определяются руководителем учреждения по принципу «потребность* населения и производительные возможности** персонала», т. е. с учетом экономических реалий и возможностей, предоставляемых бюджетно-страховой моделью финансирования. Например: в детской поликлинике № 99 имеются: отделение неотложной круглосуточной помощи детям на дому, которое обслуживает детское население нескольких поликлиник №№ 9, 99, 126 и железнодорожной поликлиники, расширенная номенклатура медицинских услуг и др. Потребность — надобность, нужда в чем-нибудь, требующая удовлетворения (С.И. Ожегов, 1988). Под производительными возможностями нами понимается совокупность субъективных и объективных факторов, используемых для каких-либо преобразований (улучшение здоровья) в целях удовлетворения человеческих потребностей в медицинских услугах.