Значение трехмерной эхографии в оценке функции желчного пузыря

Последние годы отмечены большим интересом к изучению динамики желчеотделения и двигательной функции желчного пузыря [1]. Анализ результатов одновременного ультразвукового исследования и сцинтиграфии выявил ее различия у здоровых людей, больных желчнокаменной болезнью и заставил усомниться в традиционных взглядах на функцию желчного пузыря [2]. Данные ультразвуковой диагностики и сцинтиграфии свидетельствуют о непрерывном обновлении желчи благодаря заполнению и опорожнению желчного пузыря. Этот процесс обновления желчи замедлен при заболеваниях желчного пузыря (хронический холецистит, дискинезии, желчнокаменная болезнь), при патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит) [3]. С учетом этих факторов, информация о функциональном статусе желчного пузыря имеет прогностическую ценность для оценки вероятности развития многих заболеваний билиарной зоны [4]. Своевременное выявление факторов риска дает возможность установления ранних, в том числе, доклинических форм заболеваний желчного пузыря, выбора адекватной тактики лечения, избежания хирургического вмешательства.

Важность функционального исследования желчного пузыря диктуется широким распространением заболеваний билиарной зоны и желудочно-кишечного тракта.

Патология желчевыводящих путей (хронический холецистит, дискинезии, желчнокаменная болезнь) является одной из самых частых среди болезней органов пищеварения и может достигать 82% среди взрослого населения в некоторых популяциях [4]. Для этой патологии характерно в 20−75% случаев латентное, бессимптомное течение. Например, симптоматика желчнокаменной болезни проявляется в 1−3%, и ее несвоевременная диагностика приводит к различным осложнениям с высокой смертностью, достигающей 60% при перфорации желчного пузыря [5]. Отмечается высокая выявляемость холелитиаза у лиц молодого возраста [6]. Распространенность хронического бескаменного холецистита среди взрослой популяции в высоко развитых странах Европы и США составляет 15% [7]. До недавнего времени функциональным расстройствам желчевыводящих путей уделялось мало внимания [4]. При изучении патоморфогенеза холециститов выявлено, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров способствует застою в желчевыводящих путях, развитию инфекции и формированию хронического воспалительного процесса [8]. Установлена патогенетическая связь между моторной функцией желчного пузыря и камнеобразованием [9]. Связь между опорожнением и повышением частоты образования желчных камней (холелитиаза) у больных, находящихся на длительном парентеральном питании, и у беременных свидетельствует о том, что застой в желчном пузыре является одним из факторов возникновения желчных камней [10].

Между билиарной системой и другими органами пищеварения существуют многообразные анатомические, функциональные, гормональные связи. Поражение желчного пузыря может вести к нарушению тех процессов, в основе которых лежат нервно-рефлекторные связи между желчным пузырем, желудком и кишечником и приводить к их функциональной патологии. В литературе описаны случаи стенокардических болей и обратимых расстройств коронарного кровообращения, имеющих рефлекторное происхождение при хронических формах желчнокаменной болезни и бескаменных холециститах [11]. Установлена также возможность участия нервнорефлекторного механизма в генезе поражений поджелудочной железы: экспериментально удалось выявить торможение ее секреции при растяжении желчного пузыря [12]. Изменения моторики желчного пузыря могут происходить в ответ на увеличение концентрации холестерина в желчи, при ожирении, диабете, хроническом панкреатите, заболеваниях кишечника, а также возникать при беременности, в связи с повышением уровня прогестерона [13,14].

Практически остаются без внимания пациенты, имеющие факторы риска желчнокаменной болезни. Удельный вес дисфункций желчевыводящих путей составляет 60% всех билиарных расстройств. Ретроспективный анализ данных ультразвукового исследования у больных с желчнокаменной болезнью показал длительное (более 5 лет) существование у них дискинезии желчных путей в 21.6%, хронического бескаменного холецистита — в 33.3% случаев [15]. Данная ситуация существует несмотря на использование высокоинформативных рентгенологических методов исследования, которые в настоящее время являются основными способами выявления патологии [16,17]. Частично это связано с тем, что эти методы применяются по определенным показаниям и, имея ряд противопоказаний, не могут быть использованы во всех необходимых случаях. Диагностика заболеваний желчевыводящей системы осуществляется лишь при наличии развернутой клинической картины. В связи с чем ранние и малосимптомные формы заболевания остаются нераспознанными [18]. Консервативные методы лечения не всегда дают нужный результат, что приводит к повышению хирургической активности при лечении ряда заболеваний [19,20].

Т.о, учитывая, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря представляется важным звеном патогенеза многих заболеваний гепатобилиарной зоны, является причиной болевого синдрома, изучение функционального состояния желчного аппарата представляется актуальной и важной задачей современной науки, решение которой позволяет повысить надежность и скорость постановки диагноза, что в значительной степени определяет успех лечения.

Возможность снижения риска патологии желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, по мнению ряда исследователей, связывается с выявлением ранних функциональных нарушений желчного пузыря и нормализацией его сократительной способности [18,20].

Для объективного суждения о двигательной функции желчного пузыря необходим количественный подход к изучению его показателей, в связи с чем возникает необходимость в измерении содержимого желчного пузыря [19, 21]. На сегодняшний день существует несколько способов оценки функционального статуса желчного пузыря (фракционное дуоденальное зондирование, рентгеноконтрастные методы, гепатобилиарная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография). Эти методы исследования отличаются друг от друга разной диагностической способностью и информативностью, технической сложностью проведения исследования и доступностью для широкой практики. Анализируя литературные данные, мы пришли к выводу, что в силу своих недостатков и ограничений по существу ни один из перечисленных методов не может быть использован для исследований при массовых профилактических осмотрах для выявления ранних этапов моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря. Следствием этого актуальным представляется вопрос разработки более точного метода функционального исследования желчного пузыря, с возможностью использования его в повседневной клинической практике.

На наш взгляд, при первичном выявлении более целесообразно использовать менее инвазивные методики, в первую очередь метод рутинного ультразвукового исследования. Последней практически не имеет противопоказаний и может быть частью обычного ультразвукового исследования брюшной полости. Неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, доступность и быстрота проведения процедуры одновременно с высокой точностью диагностики обеспечили несомненный приоритет ультразвукового исследования функционального состояния желчного пузыря перед другими методами лучевой диагностики [22]. Эта техника позволяет проводить все линейные измерения желчного пузыря в любое время до и после приема пищи или приема холецистокинетиков. Объем желчного пузыря возможно определить с помощью планиметрических измерений. Очевидно, что кроме конкретного результата диагностики, эхографический метод более оперативен и может дать значительный экономический эффект.

В настоящее время широко распространен метод двумерной эхографии с двухмерным представлением исследуемых объектов. Однако в ряде ситуаций из-за сложности анатомо-топографических соотношений получаемая информация недостаточна для пространственного восприятия анатомических структур. Как известно, объективность оценки любой визуальной информации напрямую зависит от представления последней. Новые перспективы в ультразвуковой диагностике открываются с появлением ультразвуковых приборов нового поколения с возможностью работы в режимах трехмерной реконструкции [23, 24] и представлением трехмерных диагностических данных.

Данные литературы позволили нам придти к выводу, что реальные возможности клинического применения трехмерного ультразвука для волюметрических исследований и, в частности, с целью выяснения функции желчного пузыря, требуют дальнейшего изучения, более широких исследований и поисков. Учитывая многие преимущества нового метода и высокую результативность при выявлении нарушений сократительной деятельности желчного пузыря, систематическое применение в будущем могло бы ограничить число радионуклидных исследований. Также нужно принять во внимание тот факт, что новый метод рассчитан на использование стандартной диагностической аппаратуры и не требуют дополнительных затрат.

Широкие диагностические возможности трехмерной эхографии при функциональном исследовании желчного пузыря с недостаточной освещенностью данного вопроса в современной отечественной и зарубежной литературе также указывает на актуальность данной работы. Целями исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение значимости и места метода трехмерной эхографии среди методик функциональной оценки желчного пузыря. Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Экспериментально оценить воспроизводимость результатов трехмерной и двумерной эхографии в определении объемов различных объектов (фантомов).

2. Экспериментально оценить точность трехмерной и двумерной эхографии в определении объемов различных объектов (фантомов).

3. Разработать методику функционального исследования желчного пузыря с помощью трехмерной эхографии.

4. Провести сравнительную оценку функции желчного пузыря с помощью трехмерной и двумерной эхографии в норме.

5. Провести сравнительную оценку функции желчного пузыря с помощью трехмерной и двумерной эхографии при патологии.

6. Определить количественные показатели функции желчного пузыря с помощью двумерной и трехмерной эхографии.

7. Оптимизировать на основании полученных результатов методику трехмерной эхографии при функциональных исследованиях желчного пузыря.

Научная новизна работы заключается в разработке нового метода волюметрии желчного пузыря, обладающего высокой точностью. При сравнении точности волюметрии различных ультразвуковых методов выявлены значительные преимущества трехмерной эхографии.

Установлено, что диагностическая эффективность ультразвукового функционального исследования желчного пузыря значительно повышается с использованием метода трехмерной эхографии.

На основе данных динамической трехмерной эхографии разработаны количественные показатели функционального состояния желчного пузыря и введен показатель латентного времени.

Разработана и объективизирована методика функционального исследования желчного пузыря методом трехмерной эхографии.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют рекомендовать практическое использование трехмерного ультразвукового сканирования в качестве наилучшего метода волюметрии. Данное свойство позволяет применять трехмерную эхографию при функциональном исследовании желчного пузыря с целью повышения качества ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и последующего назначения адекватных методов лечения. С учетом роста количества ультразвуковых сканеров, как на базе стационаров, так и в поликлинических условиях, увеличение числа специалистов, владеющих методикой трехмерной эхографии, последний может быть использован во всех медицинских учреждениях, оснащенных абдоминальной ультразвуковой аппаратурой, для проведения профилактических осмотров. Трехмерная эхография, как наилучший метод волюметрии, создает основу для значительного расширения возможностей современной ультразвуковой диагностики в оценке функционального состояния органов. Полученные при этом данные позволяют ускорить обследование, уточнить процессы, происходящие при различных заболеваниях, что, в свою очередь, способствует рационализации лечебно-диагностического процесса, исключению дополнительных инвазивных инструментальных методов обследования, более быстрой и точной постановке диагноза, определяющего тактику и успех лечения, а также экономии средств и времени специалистов.

Выводы.

1. Определение объема с помощью трехмерной эхографии по сравнению с двумерной (метод суммы цилиндров и метод эллипса) дает наиболее точные значения объемов объектов.

2. Преимущество трехмерной эхографии, по сравнению с двумерной эхографией, наиболее выражено при определении объема объектов неправильной формы.

3. Воспроизводимость результатов трехмерной эхографии является более высокой по сравнению с двумерной эхографией.

4. Разработанная методика оценки функционального состояния желчного пузыря с помощью трехмерной эхографии как в норме, так и при патологии, является более точной, нежели рутинные методики, основанные на данных двумерной эхографии.

5. В норме по данным трехмерной эхографии латентное время сокращения составило 3,4 ± 2,4 мин, длительность сокращения 90 ± 10 мин, фракция выброса 64 ± 4,2%, объем на 60-й минуте 3 ± 1,2 мл.

6. По данным трехмерной эхографии для группы хронического холецистита латентное время составило 12,6 ±3,6 мин, длительность сокращения 140 ± 15 мин, фракция выброса 39 ± 10%, объем на 60 минуте 12,5 ± 1,8 мл. В группе хронического гастродуоденита латентное время 7,9 ± 3,8 мин, продолжительности сокращения 130 ± 20 мин, фракция выброса 47 ± 9%, объем на 60-й минуте 11,0 ± 2,4 мл. В группе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки латентное время 9,6 ±3,4 мин, фракции выброса 70 ± 15,4%, продолжительность сокращения желчного пузыря 50 ± 10 мин, объем на 60-й минуте 4,3 ± 2,6 мл.

7. Для корректной оценки функции желчного пузыря в течение первых 20 минут функционального исследования целесообразно снимать показания объема через короткие временные промежутки (3 минуты). В течение последующих 15 минут возможно снимать показания через каждые 5 минут. Далее, до конца сокращения, — каждые 20 минут.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с патологиями желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить исследование функции желчного пузыря для выявления функциональных нарушений.

2. В качестве ультразвукового метода исследования функции желчного пузыря рекомендован метод трехмерной эхографии, обладающей наибольшей информативностью при определении объемов различных объектов.

3. Для установления истинного характера функциональных нарушений желчного пузыря при динамической трехмерной эхографии рекомендовано использование предложенных количественных параметров сокращения.

4. Для оптимизации диагностики функциональных нарушений желчного пузыря рекомендуется применение трехмерной эхографии мс предложенной методикой многократных измерений.