Институционализация стратегического управления в сфере здравоохранения региона: На примере Самарской области

Актуальность исследования. Основной целью функционирования отраслей социальной сферы является улучшение качества жизни населения. В послании Президента России Федеральному собранию РФ говорится: «Развитие страны определяется не одним лишь экономическим успехом, но, не в последнюю очередь, духовным и физическим здоровьем нации, хотя, разумеется, это все взаимосвязано. Здоровье нации сегодня напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения, но и с самим образом жизни людей, экологией, развитием медицинской науки». В последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось, о чем свидетельствуют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни.

Наличие в здравоохранении кризиса не отрицает никто — ни органы здравоохранения, ни Правительство, ни профессиональные медицинские ассоциации. Едины и точка зрения на причины кризиса. Большинство считает, ¦ у это прежде всего — кризис системы управления здравоохранением и его системы финансирования. Подсчитано, что минимальная доля расходов на здравоохранение должна составлять 6% от ВВП. В России за ряд последних лет эта цифра едва превысила 3,5%. Во многих территориях России недофинансирование нынешней системы оказания бесплатной медицинской помощи достигает более 50%.

Структуру затрат в системе здравоохранения принято характеризовать одним интегральным показателем — числом койко-дней на 1000 населения. В странах, где эффективность здравоохранения стоит в центре внимания, этот показатель равен 800 — 900, в России его значение составляет 2700 — 2800 и не имеет тенденции к снижению. Это означает, что в условиях жёстких финансовых ограничений мы имеем крайне неэффективную структуру медицинской помощи.

В большинстве западных стран актуализирована задача сдерживания затрат в здравоохранении, которая трансформируется в стратегию повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения. Это стало возможным в результате перехода системы планирования в здравоохранении к стратегическому управлению.

Повышение эффективности системы управления необходимо осуществлять путём перехода к стратегическим формам управления, усилением его институционализации, использованием индикативных форм планирования. Для формирования данной системы управления необходимо привлечение опыта зарубежных стран, где стратегическое управление уже применяется. Недостаточная разработанность методологических и методических аспектов институционализации стратегического управления в системе здравоохранения РФ и большая практическая значимость решения данной проблемы определяют актуальность избранной темы диссертации.

Важнейшим аспектом, определяющим актуальность выбранной темы, является продолжающийся процесс развития России как федеративного государства и возрастание роли регионов в решении социальных вопросов и, в частности, вопросов, касающихся здравоохранения. В связи с перераспределением социальных полномочий и источников финансирования между федеральными органами управления и субъектами Российской Федерации «в пользу» последних актуальным становится вопрос институционализации стратегического управления в системе здравоохранения на уровне региона.

Научная разработанность проблемы. На необходимость разработки этой проблемы указывают многие авторы: Д. Д. Венедиктов, Р. Ф. Галкин, Н. Ф. Герасименко, Е. В. Егоров, P.M. Зелькович, H.A. Кравченко, С.С. Кру-чинина, Т. Н. Макарова, В. И. Стародубов, П. П. Чуваткин, В. И. Шевский, И. М. Шейман, C.B. Шишкин и другие исследователи. Научные труды указанных авторов служат теоретической и методологической базой для дальнейших исследований в изучаемой сфере науки. Отдельные вопросы проблематики рассматриваются в работах A.C. Акопяна, A. J1. Гапоненко, А. Г. Гранберга, В. Н. Лексина, Г. Р. Хасаева, А. Н. Швецова, и др.

Структурные изменения произошедшие в сфере здравоохранения в РФ в конце двадцатого века привлекают внимание и зарубежных учёных, в том числе К. Вударда, М. Йессе, Д. Лангенбруннера, Д. Ле-Грана, Д. Райса, М. Фотаки, С. Хоканссона и др. Часто круг исследований иностранных экспертов ограничивается рамками международных проектов, посвященных отдельным проблемам, что объясняет узкую направленность и фрагментарность их работ.

Тем не менее, методологические и методические аспекты институцио-нализации стратегического управления в здравоохранении на уровне региона недостаточно исследованы. Практически отсутствуют разработки по адаптации зарубежного опыта стран с развитой рыночной экономикой по институ-ционализации стратегического управления в здравоохранении.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является обоснование теоретических подходов и практических рекомендаций по ин-ституционализации стратегического управления в системе здравоохранения региона. В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1) раскрыть сущность понятия «институционализация» в социально — экономических системах;

2) проанализировать опыт зарубежных стран по переходу к стратегическим формам управления развитием здравоохранения;

3) выявить особенности институционализации стратегического управления в системе здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях;

4) дать анализ организации управления и финансирования здравоохранения на федеральном уровне и уровне региона;

5) разработать направления по совершенствованию организации управления и финансирования здравоохранения на федеральном и региональном уровнях;

6) разработать предложения по изменению формальных институтов — структуры управления и законодательной базы в здравоохранении Самарской области.

Объект исследования. Объектом диссертационного исследования является система управления здравоохранением региона.

Предмет исследования. Предметом исследования является процессы институционализации стратегического управления в системе здравоохранения региона.

Методологическая и теоретическая основа исследования. Работа опирается на научные выводы и теоретические обобщения, содержащиеся в монографиях и научных статьях ведущих отечественных и зарубежных учёных по вопросам теории и практики стратегического управления здравоохранением, управления социальной сферой, регионального управления.

В работе использованы абстрактно-логический, сравнительный, аналитический методы исследования, совокупность которых обеспечила системный подход к исследованию проблемы.

Информационная и эмпирическая база. Информационную и эмпирическую базу исследования составили: федеральные и региональные законодательные акты по изучаемой проблеменормативные акты Министерства здравоохранения и социального развитияматериалы Госкомстата РФматериалы отдела медицинской статистики при министерстве здравоохранения Администрации Самарской областистатистические материалы, опубликованные в печатиинформационные ресурсы Интернета.

Научная новизна результатов исследования. Научная новизна диссертационной работы состоит в комплексной разработке и обосновании взаимоувязанных положений, процедур и мероприятий по повышению эффективности управления здравоохранением региона на основе институционального подхода.

В диссертации сформулированы и обоснованы следующие положения, содержащие элементы научной новизны:

1) дана авторская трактовка понятия «институционализация» в социально-экономических системах;

2) выявлена системная взаимосвязь этапов развития здравоохранения с этапами развития систем управления здравоохранением, которая является предпосылкой институционализации стратегического управления;

3) методологически обобщён и систематизирован зарубежный опыт по переходу к стратегическим формам управления развитием здравоохранения на основе институционального подхода;

4) разработаны структура и модель процедуры стратегического управления системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях;

5) сформулированы предложения по изменению формальных институтов — организационной структуры и законодательной базы в здравоохранении региона Самарской области и обозначен общетеоретический подход к определению критерия эффективности внедрения стратегического управления в здравоохранении региона.

Практическая значимость. Практическая значимость диссертационного исследования заключается в прикладном использовании его результатов при разработке стратегических планов развития здравоохранения на уровне субъектов РФ и муниципальных образований, повышения эффективного использования потенциала сложившейся системы здравоохраненияв освоении предложенных рекомендаций по стратегическому управлению федеральными и региональными органами власти по управлению системой здравоохранения.

Теоретические и практические положения работы могут быть рекомендованы к применению в учебном процессе высшей школы при преподавании курсов «Территориальное управление», «Управление социальной сферой», «Региональная экономика», «Теория государственного управления», «Стратегическое планирование».

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертации обсуждались на Всероссийской научно — практической конференции «Проблемы социально — экономической устойчивости региона» (г. Пенза, 2002 г.), на Всероссийской научно — практической конференции «Экономическое и социальное развитие регионов России» (г. Пенза, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Потенциал развития России двадцать первого века» (г. Пенза, 2004 г.), а также отражены в научных работах автора.

По теме исследования опубликовано 6 работ, общим объемом 3,47 п.л.

Объём и структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка, включающего 172 наименования, 5 приложений. Работа изложена на 165 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 15 рисунков.

Заключение

.

Из всех течений современной экономической мысли именно институциональная теория, как мы полагаем, наиболее плотно подошла пониманию движущих сил и закономерностей процессов преобразования, которые переживает Россия на рубеже веков.

Автором была дана сравнительная характеристика трактовок понятия «институционализация» современными учёными. Они могут быть объединены в три группы: экономисты под институционализацией понимают закрепление того или иного института в общественной практике, его фактическое подтверждение в реальном поведении людейполитологи считают, что институционализация это превращение какого-либо политического явления или движения в организованное учреждение, формализованный, упорядоченный процесс с определённой структурой отношений, иерархией власти различных уровней и другими признаками организациисоциологи понимают под институционализацией процесс определения и закрепления социальных норм, правил, статусов и ролей, приведение их в систему, способную действовать в направлении удовлетворения некоторой общественной потребности.

Учитывая вышеизложенное, представляется возможным дать следующее определение институционализации в социально-экономических системах: институционализация — это определение структур и чётких процедур реализации процессов, связанных с экономическим реформированием, с констатацией ответственности за конечные результаты и обеспечением правовой реализации этих процессов.

История развития здравоохранения развитых в экономическом отношении стран, в том числе и России, включает в себя три этапа: период первого эпидемиологического перехода, период экстенсивного развития здравоохранения, период второй эпидемиологической революции. Однако, по мнению ряда экспертов, в последние годы, особенно в связи с резким изменением условий жизни, в России наступил период третьего эпидемиологического перехода от более благополучной ситуации в здоровье населения к менее благополучной. Поэтому в настоящий момент времени в здравоохранении РФ необходим переход системы планирования к стратегическому управлению. Автором определена системная взаимосвязь этапов развития здравоохранения с этапами развития систем управления здравоохранением в России, которая является предпосылкой институционализации стратегического управления.

В целом реформы здравоохранения, проводимые во многих странах, направлены на поиск оптимального сочетания общественного и частного сектора в трёх составляющих: в финансировании, управлении и оказании медицинской помощи. Новая парадигма укрепляет элементы общественного сектора, но не исключает частного. Более того, она предполагает развитие конкуренции, что в определённой степени характерно для частной системы. Концептуально новая модель строится на принципах управляемой конкуренции: достижение социальной справедливости, социальной и медицинской эффективности при конкуренции производителей медицинских услуг и плательщиков с максимальной экономической эффективностью. Автором был проведён углублённый анализ зарубежного опыта по переходу к стратегическому управлению в здравоохранении двух стран: Великобритании и США. Обосновано, что опыт США не может быть рекомендован для адаптации к условиям России, а опыт Великобритании является наиболее подходящим для применения в России при переходе к стратегическому управлению в здравоохранении.

В нынешних правовых условиях, определённым действующим законодательством, центральные органы управления здравоохранением оказались лишёнными возможности применять административные методы управления по отношению к аналогичным региональным и местным органам управления, а также ЛПУ соответствующего подчинения. Для обеспечения вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения в условиях федеративного государства является формирование системы договорного планирования.

В Российской Федерации существуют три уровня власти, способные принимать решения по таким масштабным вопросам как стратегическое управление здравоохранением — это федеральный, региональный и уровень местного самоуправления.

По нашему мнению ключевая роль в реализации стратегического управления должна отводиться региону. Именно на региональном уровне можно реально учесть всю специфику развития муниципальных образований и региона в целом, что необходимо для построения эффективной системы распределения ресурсов здравоохранения.

Институционализация стратегического управления в здравоохранении региона включает в себя три составляющие: разработка структуры процесса стратегического управленияразработка процедуры реализации процесса стратегического управленияразработка и принятие законодательной базы, которая обеспечит правовую основу для реализации процесса стратегического управления. Автором разработана структура процесса стратегического управления здравоохранением региона.

Анализ существующей системы здравоохранения показал, что отсутствует согласованное использование имеющихся на федеральном и региональном уровнях ресурсов для решения задач обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения и реструктуризации системы здравоохранения. Но по нашему мнению нет достаточных оснований для вывода о том, что существующее разделение компетенции между федеральными и региональными органами власти в области здравоохранения не соответствуют задачам управления здравоохранением в федеративном государстве.

Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС по согласованию с Министерством финансов РФ 16 октября 1998 г. утверждены Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Значение этого документа состоит в том, что предпринята попытка институционализировать процесс планирования региональных и муниципальных систем здравоохранения. Отмечая несомненную положительную роль принятия названных методических рекомендаций во внедрении процедуры планирования системы здравоохранения, следует констатировать, что данный документ не имеет обязательной силы ни для субъектов РФ, ни для муниципальных органов власти. Программа рассчитана на один год и является оперативным планом деятельности медицинских учреждений региона. Методологические основы по стратегическому управлению до настоящего времени не разработаны.

В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых комплексных программ. Финансирование целевых программ должно осуществляться из бюджета.

Установленного значения тарифа собираемых взносов работодателей оказалось недостаточно для финансирования в полном объеме базовой программы ОМС. Размеры и порядок осуществления платежей из бюджетов не установлены в федеральном законодательстве. В результате медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой ОМС, финансируется как за счет средств ОМС, аккумулируемых в территориальных фондах ОМС, так и за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением. Анализ целевых комплексных программ показал, что на федеральном и региональном уровнях программы реструктуризации здравоохранения не разрабатываются и не финансируются.

На наш взгляд сложившаяся система финансирования здравоохранения, обладает следующими недостатками: наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи, предусмотренное базовой и территориальными программами ОМС, и нескольких субъектов такого финансирования затрудняет процесс финансового планирования выполнения территориальной программы ОМСвозмещение одной части расходных статей из одного источника, а другой части — из иного источника ориентирует медицинские организации на сохранение достигнутого уровня финансирования и его увеличение по всем видам расходных статей и воспроизводит ориентацию ЛИ У на затратное хозяйствование.

В сложившихся условиях для перехода системы здравоохранения к стратегическому управлению необходимо реформирование системы управления здравоохранением. В основе реформирования должна лежать стратегия развития механизмов координационного управления. В данной стратегии приоритет отдается развитию новых механизмов горизонтальной и вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранением на каждом уровне управления. Возможности определенного усиления административных полномочий федерального и регионального уровней управления и увеличения экономических ресурсов, находящихся в их распоряжении, не исключаются, но главный акцент делается на соблюдении норм действующего федерального законодательства и институционализации механизмов координационного управления, осуществляемого на договорной основе. Данная стратегия предполагает: сохранение административной автономности органов управления здравоохранением разных уровней и фондов ОМСтрансформацию механизма управления территориальными фондами ОМСсоздание системы комплексного планирования здравоохраненияразвитие новых форм координационного управления.

Автором разработана и предложена к применению в Самарской области модель процедуры реализации стратегического управления в здравоохранении на региональном уровне. Она позволит обеспечить для населения максимально возможный уровень доступности медицинской помощи в условиях финансовых, социальных, политических ограничений за счёт улучшения использования ресурсов здравоохранения, а также даст возможность субъекту Федерации, муниципальным образованиям, медицинским учреждениям в максимальной степени учесть специфику своего развития.

Для повышения устойчивости финансирования и управляемости системой здравоохранения и управляемости системой здравоохранения необходимо отойти от так называемой бюджетно-страховой модели формирования средств и сделать её преимущественно страховой, то есть основанной прежде всего на целевых взносах на ОМС. Это обеспечит условия для планирования медицинской помощи и оптимизации на этой основе её структуры. Бюджетные средства используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, должны направляться исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Соответственно базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объёмов медицинской помощи. Из бюджета финансируется стратегическая деятельность. К ней относятся: приобретение наиболее дорогостоящего медицинского оборудования, строительство новых медицинских учреждений, целевые комплексные программы. Для софинансирования территориальных целевых программ при Министерстве здравоохранения и социального развития необходимо создать специальный фонд финансирования целевых программ. Такой фонд должен формироваться из средств федерального бюджета и распределяться Минздравом РФ на решение тех конкретных задач структурной перестройки, которые должны решаться в регионах.

Необходимо увеличить общественные расходы на здравоохранение. Возможные источники увеличения хорошо известны. Во-первых, это рост доходной части консолидированного бюджета РФ за счет повышения уровня собираемости налогов, в том числе подоходного налога, сведения к минимуму скрытой оплаты труда. Это и отказ от плоской шкалы подоходного налога, которая в других странах практически не используется, а в России представляется абсурдной, учитывая огромную дифференциацию в доходах и тенденцию к ее росту. Во-вторых, это рост оплаты труда (в первую очередь в реальном секторе и бюджетной сфере), в том числе за счет снижения начислений на заработную плату. Он позволит не только увеличить базу подоходного налогообложения, но и повысить расходы на здравоохранение путем введения цивилизованной, принятой во многих развитых странах системы соплатежей населения — взносов работников в фонды общественного медицинского страхования.

Для внедрения стратегического управления в здравоохранении на уровне субъекта Федерации следует:

• разработать и утвердить положение о порядке разработки и утверждения территориальных программ развития здравоохранения;

• разработать и утвердить процедуру стратегического управления здравоохранением региона;

• создать в структуре управления здравоохранением региона структурную единицу функционально отвечающую за стратегическое управление.

Изменение организационной структуры министерства здравоохранения Самарской области предполагает создание двух принципиально новых подразделений центра стратегического планирования и отдела по связям с общественностью, а также расширение функций следующих подразделений: информационно — аналитического центра, управления организации медицинской помощи населению, планово-экономического управления. Усовершенствованная организационная структура управления позволит решать возникающие стратегические проблемы в области здравоохранения региона системно, с использованием научного подхода.

В процессе анализа институционализации стратегического управления в здравоохранении региона большое значение должно отводиться оценке эффективности его использования. Данная проблема остается в настоящее время малоисследованной в методологическом и методическом аспектах. Автором обозначен общетеоретический подход к определению критерия эффективности внедрения стратегического управления в здравоохранении региона.