Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии

Гемангиомы наружных покровов — часто встречающееся заболевание детского возраста — являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% [34,69,123,125,152]. Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку [82,90]. Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом выделяют — капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому многие авторы [14,29,157] справедливо относят их к злокачественным опухолям.

Некоторые авторы [2,12,36,42,90,92,147,149] указывают на способность гемангиом к самопроизвольному излечению и предлагают ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии. Другие [27,29,90] рекомендуют начать лечение как можно раньше, так как предсказать возможность спонтанной регрессии очень трудно, а раннее начало лечения дает хорошую возможность для выздоровления больного.

Одной из очень серьезных проблем является лечение изъязвившихся гемангиом, сопровождающихся инфицированием и кровотечением [28,131,132,141]. Иногда под воздействием незначительных травм гемангиомы повреждаются, инфицируются и, изъязвившись, трудно поддаются традиционным методам лечения. Процесс лечения занимает всегда много времени, принося большие неприятности детям и, кроме того, требует больших материальных затрат. Это тоже одна из актуальных проблем, которой необходимо правильное решение.

В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствует о том, что ни один из них не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного.

Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос состоит лишь в том, какой из них является наиболее рациональным с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Выбор метода лечения должен основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного.

Применение низких температур в различных областях медицины, (в онкологииЛОР — криохирургии, при лечении хронических тонзиллитов, фарингитов, вазомоторных ринитов, отитоввысокоэффективной оказалась криохирургия печенив дерматологии — при лечении псориазаприменение криотерапии в качестве оздоровительно — профилактических мероприятий: в спортивной медицине, геронтологии профилактики простудных заболеваний и т. д.), позволяет получить хорошие результаты. При этом используются различные специальные аппараты и криогенные системы [7,102,121,129,130]. Криогенный метод получил название «хирургия без скальпеля» благодаря таким важным свойствам, как безболезненность, бескровность операций, быстрые репарационные процессы в области криодеструкции. Он имеет бесспорные преимущества в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.

Однако по Красноярскому краю и г. Красноярску не установлена клинико-эпидемиологическая характеристика гемангиом, отсутствуют сведения о морфологических преобразованиях гемангиом во время и в различные сроки после криодеструкции, нет четких методик по применению «снега» угольной кислоты при лечении различных видов гемангиом.

На основании вышеизложенного сформулирована цель работы: выявить особенности клинического течения и строения гемангиом, разработать технологию экономически эффективной и оптимальной их криодеструкции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности локализации и распространенности гемангиом в зависимости от экстремальности экологических факторов в г. Красноярске.

2. Изучить морфологическую характеристику гемангиом в толще кожи и их изменчивость при криодеструкции.

3. Разработать новую технологию криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и внедрить этот способ в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые установлена прямая зависимость между распространенностью, количеством и локализацией гемангиом у детей и взрослых и экстремальностью антропоургентной экологической загрязненностью в различных районах г. Красноярска.

2. Разработан новый способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения, что позволило более четко определить показания к лечению гемангиом в зависимости от их вида, локализации и площади (патент № 2 231 328 от 27 июня 2004 г.).

3. На основании морфологического изучения гемангиом выявлены особенности гистогенеза кожи в динамике после криодеструкции «снегом» угольной кислоты. Показано, что различные по строению гемангиомы после криодеструкции подвергаются однонаправленным морфологическим изменениям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

• На основании проведенного анализа существующих методов лечения сосудистых опухолей (оперативных и консервативных) выявлены их отрицательные и положительные стороны.

• Разработанный способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения с учетом локализации, распространенности и наличия осложнений в виде кровотечений и инфицирования гемангиом дает хорошие косметические и функциональные результаты.

• Доказано, что криодеструкция «снегом» угольной кислоты наиболее эффективна при лечении капиллярных гемангиом, менее выражен лечебный эффект при комбинированных гемангиомах и при кавернозных гемангиомах его применение нецелесообразно.

• Криодеструкция гемангиом с учетом показаний и противопоказаний значительно повышает качество и сокращает расходы по сравнению с оперативным методом.

• Лечение «снегом» угольной кислоты проводится в амбулаторных условиях, не требует обезболивания и позволяет снизить оперативную активность на 95%.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях общества детских хирургов (г. Красноярск, 2001 -2002гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (г. Красноярск 2002 г.), международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс», (Египет 2002г).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Способ криодеструкции «снегом» угольной кислоты капиллярных и изъязвленных гемангиом является эффективным, экономичным, дает хорошие функциональные и косметические результаты.

2. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты может эффективно использоваться при обширных инфицированных гемангиомах в комбинации с другими методами, что дает возможность получить более качественные результаты лечения.

3. Репаративный гистогенез кожи после криодеструкции гемангиом происходит быстро, ткани по строению почти не отличаются от неизмененной кожи.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ выводы.

1. Существует прямая зависимость между количеством, локализацией, распространенностью гемангиом и экологической загрязненностью промышленных районов г. Красноярска (Советский, Ленинский, Свердловский). Гемангиомы локализовались большей частью на коже нижних конечностей (22%), спины (19%), верхних конечностей (18%), груди (15%) и меньше всего на промежности и половых органах (2−3%).

2. Криовоздействие на гемангиомы «снегом» угольной кислоты дает хорошие функциональные и косметические результаты. Экспозиция хладагента не должна превышать 7−10 сек. при диаметре криодеструктора 5 мм и количестве одномоментных криоапликаций не более 6.

3. При воздействии «снегом» угольной кислоты на капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы происходит их разрушением с последующей репаративной регенерацией кожи и подлежащей жировой клетчатки в 99,6% случаев.

4. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты позволяет значительно снизить затраты на лечение капиллярных и изъязвленных гемангиом, по сравнению с оперативным лечением. Применение локальной криодеструкции изъязвленных гемангиом (экспозиция 15−25 сек., 2−4 криоапликации одновременно) сокращает время лечения с 4 месяцев до 12−14 суток. Комбинированное лечение (криодеструкция + операция) следует применять при кавернозных и комбинированных гемангиомах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение гемангиом наружных покровов и слизистых оболочек у детей следует начинать сразу после установления диагноза, чтобы избежать прогрессивного роста, который приводит к различным косметическим и., функциональным дефектам.

2. Все капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы любых локализаций и размеров рекомендуется лечить криогенным методом, который дает почти 100% излечение и обеспечивает хороший противоопухолевый, функциональный и косметический результат.

3. Для лечения гемангиом способом криодеструкции лучше всего использовать криоагент — «снег» угольной кислоты: из баллона с углекислым газом набирается в салфетку «снег» и формируется снежный карандаш диаметром около 0,5 см. Время экспозиции от 7 до Юсек. на кожных покровах. Далее накладывается асептическая повязка. Количество процедур зависит от размеров опухоли и однократно может производиться на 6 участках. Интервал между сеансами составляет 12 суток (патент № 2 231 328 от 27 июня 2004г).

4. При сложных формах гемангиом для получения хороших результатов необходимо использовать комбинированное лечение: криотерапия + оперативное лечениеоперативное лечение + криотерапия.

5. Метод криотерапии с использованием «снега» угольной кислоты, показан при лечении всех видов изъязвленных гемангиом как альтернативный хирургическому.

6. Способ не требует специального дорогостоящего оборудования, безопасен, доступен, обеспечивает хороший лечебный и высокий экономический эффект.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

• На базе Детской городской клинической больницы № 5 создан специальный центр криогенного лечения гемангиом с использованием «снега» угольной кислоты, где получают лечение дети, проживающие в г. Красноярске и в Красноярском крае.

• Предложенный способ лечения гемангиом, практические и теоретические результаты диссертационной работы внедрены в работу поликлиник города Красноярска, на кафедрах хирургии и стоматологии Красноярской государственной медицинской академии (акты внедрения прилагаются).

• Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций для студентов, ординаторов, врачей — интернов, аспирантов Красноярской государственной медицинской академии на кафедрах детской хирургии, детской стоматологии, гистологии, цитологии и эмбриологии (акты внедрения прилагаются).