Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях

Актуальность исследования. Охрана психического здоровья граждан России, оказание качественной психиатрической помощи населению являются актуальной проблемой здравоохранения и имеют важное социально-экономическое значение.

В период социально-экономического реформирования российского общества произошло резкое снижение уровня психического здоровья населения (Чуркин А.А., 1997; Щепин И. О., 1998; Дмитриева Т. Б., 2004). Неблагоприятная динамика показателей психического здоровья, подтвержденная статистическими данными, связана с воздействием стресса, социальных изменений (Положий Б.С., 1996) и многочисленных факторов социального неблагополучия (Дмитриева Т.Б., 2004). Все эти факторы приобрели характер хронического стресса, способствующего дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья как отдельных лиц, так и общества в целом.

К настоящему времени, как отмечает И.JI. Леонтьев (2004), сложились медико-демографические, экономические, правовые, фармакологические и информационно-технологические предпосылки изменения идеологии психиатрической службы в стране. Рост психических заболеваний, особенно непсихотического уровня, требует отказа от традиционной политики изоляции. психически больных, перехода на биопсихосоциальную модель психиатрической службы и усиления профилактической работы среди основной массы населения. В рыночных условиях содержание крупных больниц оказывается слишком затратным, требуются новые организационные подходы, в частности, приоритетное внимание к развитию внестационарных форм психиатрической помощи. В результате открытия новых лекарственных препаратов появилась возможность продлить срок ремиссии больных, что позволяет сместить акценты в деятельности психиатрической службы со стационарной на амбулаторную помощь и медико-социальные формы работы. Принят Закон о психиатрической помощив соответствии с международными стандартами изменены ведомственные документы, регламентирующие деятельность психиатрических служб, разработаны и внедрены стандарты диагностики и лечения психических расстройств, введены новые формы хозяйственной и иной деятельности психиатрических учреждений, организована система общественной поддержки и защиты психически больных. Однако, как показывает практика, принятые меры оказались недостаточными для существенного повышения качества оказываемой помощи и улучшения положения психически больных (Ястребов B.C., 2001).

В амбулаторном звене психиатрической службы возрастает значение социальных видов помощи, получают развитие полипрофессиональные бригадные формы работы. Все большее внимание уделяется развитию внестационарной помощи, которая оказывается по территориальному и профессиональному принципам и интегрируется в систему общемедицинской помощи, сохраняя вместе с тем преемственность и организационное единство всей системы психиатрической помощи. .

Анализ и обобщение опыта работы учреждений, оказывающих амбулаторную помощь лицам с психическими расстройствами, могут быть полезны для повышения качества работы амбулаторного звена психиатрической службы, что будет способствовать реабилитации пациентов и их адаптации к сложным условиям жизни.

Цель исследования — разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации амбулаторной психиатрической помощи в условиях городской и сельской местности.

Задачи исследования:

1. провести анализ динамики и структуры первичной заболеваемости и распространенности психическими расстройствами населения смешанного аграрно-промышленного региона (на примере Ленинградской области);

2. провести анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной психиатрической сети Ленинградской области;

3. выявить различия в обеспеченности амбулаторной психиатрической помощью городских и сельских жителей;

4. провести сравнительный анализ контингентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь в виде диспансерного наблюдения и консультативно-лечебной помощи;

5. изучить факторы, определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи (диспансерного учета или консультативно-лечебной помощи) в современных правовых условиях;

6. изучить факторы, влияющие на объемы потребления психиатрической, в том числе амбулаторной помощи;

7. сформулировать приоритетные направления совершенствования организации амбулаторной психиатрической помощи в современных социально-правовых условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в современных социально-правовых условиях проведен комплексный анализ структуры и показателей деятельности амбулаторной психиатрической службы смешанного аграрно-промышленного региона (Ленинградской области), исследованы тенденции динамики консультативного и диспансерного контингентов, с помощью современных методов статистического анализа и статистического моделирования выявлены факторы, в наибольшей степени определяющие выбор вида амбулаторной психиатрической помощи и объем потребления психиатрической помощи в целом.

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты положены в основу практических рекомендаций по совершенствованию амбулаторной психиатрической помощи населению, приведению ее в соответствие с потребностями общества, повышению ее доступности, управляемости, качества и эффективности. Рекомендации также касаются практических вопросов дальнейшей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть, перспектив развития стационар-замещающих технологий в психиатрии, вопросов организации психопрофилактики и психогигиены среди населения. С учетом региональных особенностей предложенная модель организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами может быть реализована в других областях Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация лечебно-консультативной психиатрической помощи способствует повышению выявляемости психических расстройств, в частности пограничного уровня.

2. Пожилые люди, живущие на селе, наименее обеспечены квалифицированной психиатрической помощью, несмотря на высокую потребность в ней.

3. Проживание пациента в городской или сельской местности является одним из факторов, определяющим вид оказываемой ему амбулаторной психиатрической помощи (диспансерное наблюдение или консультативно-лечебная помощь), а также влияет на объем потребления стационарной психиатрической помощи.

4. Развитие амбулаторного звена психиатрической помощи является необходимым условием приближения психиатрической помощи к населению и повышения ее доступности.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы настоящего исследования используются в работе Ленинградского областного психоневрологического диспансера, в работе организационнометодического отдела при главном психиатре Санкт-Петербурга. Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке концепции модернизации системы здравоохранения на 2004;2010 годы, в курации и координации психиатрических служб субъектов Северо-Западного Федерального округа. Помимо этого, некоторые результаты научной работы используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. -j акад. И. П. Павлова, а также Учебного центра Санкт-Петербургского научноисследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

Апробация работы.

Основные результаты были заложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С. Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь, 2003) II съезде главных врачей Северо-запада России (Санкт-Петербург, 2003).

Совместное заседание проблемной комиссии «Гигиена и организация) здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, февраль, 2005).

Научно-практическая конференция врачей психиатров СевероЗападного региона РФ «Актуальные вопросы фармакотерапии психических заболеваний» (Ленинградская область, Свирская психиатрическая больница, 6−7 июля 2004 года) Региональная научно-практическая конференция «Современные фармакоэкономические подходы терапии психических заболеваний» (Санкт-Петербург, больница им. Кащенко, 28 мая 2004 года) Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических предложений, списка литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

Список литературы

включает 220 источников, в т. ч. 92 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. За исследуемый период (1997;2003 гг.) в Ленинградской области наблюдается рост абсолютного числа зарегистрированных психически больных, рост показателей распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами.

2. Распространенность психических расстройств выше в возрастной группе 15−19 лет, что, по-видимому, связано с проводимыми профилактическими осмотрами этой группы, и как следствие, повышенной выявляемости психической патологии. Самая низкая распространенность психических расстройств выявлена в возрастной группе старше 60 лет. Самая высокая первичная заболеваемость выявлена в возрастной группе до 15 лет, в старших группах этот показатель снижается.

3. Существенная доля больных старше 60 лет, страдающих шизофренией и неврозами, а также лиц средних и старших возрастных групп, страдающих умственной отсталостью, находятся вне поля зрения психиатров амбулаторной сети. Причиной этому, с одной стороны, может быть достаточно высокий уровень компенсации и социальной адаптации при шизофрении и умственной отсталости спустя достаточно продолжительный период после начала заболевания. С другой стороны, страдающие неврозами пожилые больные могут просто не обращаться за помощью к психиатрам.

4. Распространенность психических расстройств среди городского населения несколько выше, чем среди сельского населения. Такое же соотношение выявлено и для первичной заболеваемости. Различие уровней заболеваемости и распространенности психических расстройств среди городского и сельского населения, а также преобладание в структуре распространенности среди сельского населения более тяжелой патологии (эндогенные психозы, умственная отсталость), по всей видимости, являются следствием меньшей доступности психиатрической помощи для этой части населения области.

5. Наблюдается умеренный рост обеспеченности населения психиатрами и психотерапевтами амбулаторной сети. При этом динамика обращаемости (количество посещений психиатра в расчете на 1000 населения) не имеет отчетливой динамики за исследуемый период.

6. Абсолютное число состоящих на диспансерном учете в течение последних семи лет имело тенденцию к снижению (с 19 582 в 1997 году до 16 738 в 2003 году, или на 14,5%). За этот же период число больных, продолжающих получать консультативно-лечебную помощь на конец года, возросло с 10 520 человек в 1997 году до 16 872 человек в 2003 году, или на 60,4%. Наблюдается умеренное сокращение числа состоящих под диспансерным наблюдением пациентов и существенное увеличение числа получающих консультативно-лечебную помощь. Эти процессы являются следствием законодательно утвержденных изменений в системе учета и наблюдения психически больных. Консультативно-лечебная помощь оказывается более приемлемой в организационном и психологическом отношении для пациентов, способствует росту обращаемости в психиатрическую службу за лечебно-диагностической и консультативной помощью.

7. Основную часть пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составляют страдающие непсихотическими расстройствами. В 2003 году доля таких пациентов среди всех консультативных больных составила 57,9%. Таким образом, наибольшее влияние на изменение численности и структуры группы консультативного наблюдения оказывает группа расстройств непсихотического уровня.

8. Наблюдается рост абсолютного числа лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих принудительное лечение, а также их доли среди всего диспансерного контингента.

9. Частота завершенных суицидов выше среди контингента, состоящего под диспансерным наблюдением. В то же время выявляемость незавершенных суицидов выше среди консультативного контингента, что связано с добровольным характером данного вида амбулаторной помощи, и меньшими психологическими барьерами для населения при обращении за этим видом психиатрической помощи.

10. На выбор вида амбулаторной психиатрической помощи в современных условиях влияют характер и тип течения психического расстройства, склонность пациента к опасному для себя или окружающих поведению, доступность психиатрической помощи. В условиях сниженной доступности амбулаторной психиатрической помощи (сельская местность) преобладает консультативно-лечебный вариант ведения больных. При этом консультативные пациенты, проживающие в сельской местности, чаще, чем консультативные пациенты, проживающие в городе, госпитализируются в психиатрические стационары.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Специализированная помощь лицам с психическими расстройствами, при которых не требуется регулярного наблюдения и контроля состояния пациента со стороны психиатра, должна предпочтительно оказываться в виде консультативно-лечебной помощи. Дальнейший рост числа пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, будет способствовать росту выявляемости пограничных психических расстройств, приближению регистрируемой распространенности пограничных психических расстройств к истинной (популяционной) распространенности этой группы заболеваний.

2. Необходимо особое внимание уделять выявлению психических расстройств в старших возрастных группах и оказанию необходимого объема помощи. Особенно это касается шизофрении, умственной отсталости, неврозов и других пограничных расстройств. В условиях малой доступности психиатрической помощи в сельской местности необходимо рассмотреть вопрос о планировании выездных профилактических осмотров, ориентированных преимущественно на пожилой контингент.

3. С учетом того, что в условиях сельского здравоохранения возможности приближения специализированной психиатрической помощи к населению ограничены, требует решения вопрос подготовки врачей соматического профиля, работающих в первичном звене (сельские врачебные участки, врачебные амбулатории, участковые больницы) в области психиатрии. Особое внимание следует уделить вопросам поддерживающей психофармакотерапии, диагностике и лечению расстройств пограничного характера, геронтопсихиатрии.

4. Рост обращаемости по поводу пограничных психических расстройств обусловливает необходимость привлечения специалистов — психотерапевтов и медицинских психологов — в амбулаторную психиатрическую службу. Особое внимание следует уделить созданию материальной заинтересованности работников в своем труде. Создание благоприятных условий труда в виде введения дополнительных надбавок и доплат, возможности хозрасчетного приема пациентов, обеспечение жильем молодых специалистов должно способствовать восполнению недостатка врачебных кадров.

Повышение медицинской грамотности и информированности населения в области психогигиены, психопрофилактики, современных возможностях диагностики и лечения психической патологии должно стать неотъемлемой частью работы служб здравоохранения. Своевременное обращение пациента к врачу способствует предупреждению развития осложнений и обострений психического заболевания, сокращает продолжительность болезненного состояния, способствует более быстрому и полному восстановлению социального функционирования больных.

наблюдение.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

Диспансерное наблюдение, в отличие от консультативно-лечебной помощи, может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего ^ психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных статьей 27 Закона о психиатрической помощи, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. В соответствии с вышеупомянутой статьей 27 Закона диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Таким образом, все случаи выявления психического заболевания регистрируются с отнесением пациента к одной из этих двух категорий. Естественно, уже сам подход формирования этих групп определяет наличие существенных различий между ними. Далее будет представлен сравнительный анализ по ряду признаков групп пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь и состоящих на диспансерном учете.

По состоянию на 31 декабря 2001 года на диспансерном учете психиатрических учреждений Ленинградской области состояло 18 358 человек, консультативную помощь продолжали получать 13 487 пациентов.

Одной из основных демографических характеристик пациентов является их половозрастной состав.

По данным выборочного исследования, средний возраст пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь, составил 42,1 ±0,75 года. Доля мужчин в этой группе была несколько больше доли женщин (54,2% и 45,8% соответственно).

Средний возраст мужчин, получающих консультативную помощь -35,6±0,92 года, женщин — 49,7±1,1 года. Различие в среднем возрасте мужчин и женщин достоверно (р<0,01). По-видимому, наблюдаемое различие среднего возраста связано с разным нозологическим составом пациентов мужского и женского пола.

Средний возраст пациентов, состоящих на диспансерном учете, составил 44,7±0,37 года. По данным выборочного исследования этой категории пациентов, мужчины составили 44,7%, женщины соответственно 55,3%. Таким образом, в группе пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, соотношение мужчин и женщин обратно таковому для группы пациентов, подлежащих консультативному учету. Средний возраст мужчин составил 40,1±0,55 года, средний возраст женщин — 48,3±0,48 года. Различия среднего возраста мужчин и женщин также достоверны с высокой степенью значимости (р<0,01).