Заключение. 
Психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

С целью изучения характера психо-вегетативно-соматических соотношений при ОКС и их влияния на исход заболевания было обследовано 150 пациентов, госпитализированных в ПИТ в первые сутки болезни. Обследование включало в себя определение уровня катехоламинов в плазме крови в первые сутки болезни, уровня кортизола в слюне в первые и шестые сутки заболевания, психологические исследования, а также рутинные исследования, проводимые всем больным ОКС (регистрация ЭКГ, эхокардиографическое исследования и т. д.).

В зависимости от исхода ОКС больные были распределены по 3 группам. 1-ю группу составили 26 пациентов, умерших во время пребывания в стационаре. Во 2-ю группу вошли 56 больных ИМ, в том числе 40 пациентов с Q-образующим и 16 с не Q-образующим ИМ. В 3-ю группу включены 68 пациентов, у которых ИМ не развился и окончательным диагнозом стала нестабильная стенокардия. Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, распространенности сопутствующей АГ и СД.

Перенесенный в прошлом ИМ у больных 2-й группы отмечался в 3 раза реже, чем в 1-й и 3-й группе: 14,3 (5,1−23,5) % против 46,2 (27,0−65,3) и 44,1 (32,3−55,9) %. Эти различия, с одной стороны, согласуются с общеизвестным фактом более тяжелого течения повторного ИМ, а с другой, свидетельствуют о «протективном» действии перенесенного ранее ИМ в отношении развития нового. Это может быть связано как с феноменом ишемического прекондиционирования, так и с приемом антиагрегантов и антиангинальных средств пациентами, перенесшими ранее ИМ, а также с их большей настороженностью в отношении состояния своего здоровья и, как следствие, с более ранним обращением за медицинской помощью при его ухудшении.

Между выделенными группами не обнаружено различий по состоянию системной гемодинамики на момент госпитализации и особенностям ремоделирования левого желудочка, которое оценивалось при эхокардиографическом исследовании, проводимом на 2−5 день болезни. Не было различий и по уровню адреналина в плазме крови, средние значения которого составили соответственно 17,0 (12,4−21,5), 14,1 (10,1−18,1) и 15,2 (12,3−18,0) мкг/мл. Уровень норадреналина закономерно нарастал от 1-й группы к 3-й: 3,14 (1,88−4,40), 3,62 (2,66−4,58) и 4,72 (3,54−5,90) мкг/мл, однако, эти различия не достигали уровня статистической значимости. Достоверными оказались различия в концентрации дофамина, средний уровень которого у больных 2-й группы в 2 раза превышал показатели 1-й и 3-й группы: 0,53 (0,35−0,71) мкг/мл против 0,29 (0,16−0,42) и 0,23 (0,11−0,35) мкг/мл.

Утром 2-го дня болезни содержание кортизола в слюне больных 2-й группы было на 23,3% выше, чем в 1-й группе и на 18,1% выше, чем в 3-й: 3,91 (3,76−4,06) пг/мл против 3,17 (2,85−3,49) и 3,31 (3,02−3,60) пг/мл. К 12 часам уровень кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в среднем до 3,68 (3,37−3,98), а к 16 часам до 3,78 (3,20−4,36) мг/мл, т. е. соответственно на 16,1 и 19,2% по отношению к утреннему уровню. У больных 2-й группы к 12 часам содержание кортизола в слюне снизилось до 3,83 (3,72−3,93), а к 16 — до 3,68 (3,54−3,82) мг/мл, т. е. соответственно на 2,0 и 5,9%. В результате статистически значимые различия между 1_й и 2-й группами по уровню кортизола в слюне в дневные и вечерние часы исчезли. В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам до 3,96 (3,84−4,08) пг/мл, т. е. на 19,6% по отношению к утренним значениям и превысил показатели 1-й и 2-й группы соответственно на 7,6 и 3,4%. К 16 часам уровень кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился в среднем до 3,88 (3,83−3,93) мг/мл, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались статистически значимыми.

В контрольной группе, состоявшей из практически здоровых лиц в возрасте близком к возрасту обследованных больных ОКС, уровень кортизола к 12 часам возрастал в среднем на 28,6% по отношению к утреннему уровню, а затем снижался на 8,6%, но оставался более высоким, чем в утренние часы. Таким образом, у больных 3-й группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же, как у здоровых лиц, а у больных 1-й и 2-й группы — существенно нарушена. В 1-й группе отсутствует послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й группе концентрация кортизола имеет максимальное значение в утренние часы, а затем непрерывно снижается. Кроме того, в любое время концентрация кортизола в слюне больных ОКС в среднем была существенно и достоверно выше, чем у здоровых лиц.

К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех группах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12 часами и снижение к 16 часам. Повышение уровня кортизола в среднем составило 8,0% в 1-й группе, 4,2% во 2-й и 4,9% в 3-й группе, снижение — 11,1%, 19,5% и 16,7% соответственно. Таким образом, динамики уровня кортизола в слюне больных ОКС на 6-й день болезни принципиально не отличалась от динамики этого показателя у здоровых лиц, однако, в любое время уровень кортизола у больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе.

Однако главное отличие больных 1-й группы заключалось в том, что у них средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрос на 21,8%, в то время как во 2-й группе — снизился на 9,2%, а в 3-й — не изменился. Увеличение уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10% к показателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2−98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5 (2,6−18,5) % выживших (p < 0,001). ОШ летального исхода у больных с приростом уровня кортизола более и не более 10% равно 119 (13−1072). Таким образом, динамика уровня кортизола в слюне между 2-й и 6-м днем болезни является достаточно надежным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Чувствительность повышения уровня кортизола в слюне, как признака неблагоприятного исхода, составляет 93%, специфичность — 89%, положительное и отрицательное прогностическое значение — 70 и 98%.

Анализ ВСР по методу Р. М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, выше средние значения показателей, отражающих соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, в частности, индекса вегетативного равновесия, средние величины которого составили соответственно 558 (443−673) и 461 (380−541) против 344 (295−392).

Временной анализ показал, что средние величины RMSSD и pNN50, у больных 1-й группы оказались существенно и достоверно выше, чем у больных 2-й и 3-й группы. Средние величины RMSSD равнялись соответственно 35,3 (25,4−45,2) мс против 22,0 (17,5−26,5) и 25,1 (22,6−27,6) мс, pNN50 — 17,4 (7,4−27,4) % против 6,0 (3,1−8,9) и 6,3 (4,0−8,6) %. Иначе говоря, для умерших больных ОКС оказалось характерным повышение высокочастотной составляющей ВСР.

Корреляционный анализ выявил статистически значимую корреляцию всех показателей ВСР с уровнем адреналина в крови. При этом увеличение концентрации адреналина в крови ассоциируется с увеличение показателей, отражающих общую ВСР и ее высокочастотную и низкочастотную составляющие. Показатели, отражающие баланс вегетативной регуляции при увеличении уровня адреналина в крови снижаются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной системы на его регуляцию.

Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й группы и лишь у трети больных 3-й группы: 71,4 (45,4−88,3) и 69,6 (56,3−82,9) % против 34,6 (21,7−47,5) %. Различия в распространенности депрессивных нарушений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не менее, клинически выраженная депрессия — у больных 3-й группы выявлялась существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группе: 26,9 (14,9−39,0) % против 7,1 (1,3−31,5) и 4,3 (1,2−14,5) %.

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги (r = -0,30) и депрессии (r = -0,24) у больных ОКС (табл. 21). С уровнем адреналина и норадреналина показатели тревоги и депрессии не коррелировали.

По данным опросника СМОЛ, для больных 1-й группы оказалась характерной склонность к истерическим реакциям и ригидности, у больных 2-й группы не выявлено ярко выраженных личностных особенностей, в 3-й группе отмечена склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Корреляционный анализ показал, что высокий уровень адреналина в крови ассоциируется с такой психологической особенностью, как желание представить себя в выгодном свете. Высокий уровень норадреналина — с высоким уровнем профиля СМОЛ и его подъемами по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам, отражающими, соответственно, склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости. Повышение уровня дофамина ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании.

Между выделенными группами больных не выявлено принципиальных различий по типу отношения к болезни. Во всех группах усредненный тип отношения к болезни можно оценить, как сенситивно-эргопатический. Это означает, что для обследованных больных характерна озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».

У больных ОКС, по сравнению со здоровыми лицами, оценка качества жизни была снижена по всем шкалам, кроме жизненная активность и психического здоровья. Наиболее резки отличия отмечены по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, боли и социального функционирования. Между выделенными группами больных ОКС статистически значимые различия выявлены по шкалам общего состояния здоровья и жизненная активность. Причем эти показатели у больных 3-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й группе. Иначе говоря, больные ОКС, у которых инфаркт не развился, хуже оценивали состояние своего здоровья, перспективы лечения и, в целом, чувствовали себя более больными, нежели пациенты с ИМ.

ВЫВОДЫ

• 1. Для больных ОКС с фатальным ИМ характерна склонность к истерическим реакциям и ригидности, у лиц с благоприятным исходом ИМ не выявлено существенных изменений личности, а у больных ОКС с исходом в нестабильную стенокардию отмечены ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения. При этом средний уровень этих нарушений был существенно выше, чем у больных ОКС с фатальным и нефатальным ИМ.
• 2. Независимо от исхода ОКС у обследованных больных доминировало сенситивно-эргопатическое отношение к болезни, характеризующееся озабоченностью неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».
• 3. Качество жизни больных ОКС существенно снижено за счет связанных с болью ограничений физической и повседневной активности, а также значительного ограничения социальных контактов и снижения уровня общения, негативной оценкой перспектив лечения. Особенно это касается больных 3-й группы.
• 4. У больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечено выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС с исходом в нефатальный ИМ в 2 раза выше, чем у больных ОКС, умерших от ИМ или с нестабильной стенокардией.
• 5. Независимо от исхода заболевания повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Повышение уровня дофамина в плазме крови ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании. Высокий уровень норадреналина, напротив, ассоциируется с высокой склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

6. Содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень его у больных нефатальным ИМ или нестабильной стенокардией снижается, а у лиц со смертельным исходом возрастает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1. При прогнозирования исхода ОКС рекомендуется учитывать наличие в анамнезе перенесенного ИМ и липидный спектр плазмы крови. У больных ОКС с подъемом сегмента ST, переносивших ранее инфаркт миокарда, вероятность развития повторного ИМ в 5,5 (1,16−26,2) раза ниже, чем у больных, не переносивших ранее ИМ. Вероятность летального исхода у больных ОКС с индексом атерогенности более 4,2 единиц в 6,8 (2,5−18,2) раза выше, чем при менее выраженной дислипидемии.
• 2. Вероятность наступления летального исхода у больных ОКС в период пребывания в стационаре рекомендуется оценивать по динамике уровня кортизола в слюне. В случае нарастания к шестому дню болезни содержания кортизола в слюне более чем на 10% к уровню первого дня, летальность может достигать 70,0 (49,9−90,1) %, против 1,9 (0,3−10,1) % у лиц с более низким уровнем кортизола.
• 3. Для больных ОКС характерны ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения, своевременное выявление и оказание им психотерапевтической помощи позволит улучшить качество жизни и сохранить социальное функционирование, что вероятно благоприятно повлияет на перспективы лечения.
• 4. Оценка содержания уровня катехоламинов у пациентов с ОКС в комплексе с ритмографией и холтеровским мониторированием позволит оценить адаптивные возможности вегетативной нервной системы и прогноз пациентов.