Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты

Коарктация аорты — врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка.

История порока насчитывает много десятилетий. Первое описание этой аномалии встречается у патологоанатома Morgagni в 1761 году, хотя ряд авторов указывает на первое описание коарктации Meckel в 1750 году. Наиболее подробное анатомическое описание данного порока принадлежит Paris (1789), а сам термин «коарктация» был введен во врачебный лексикон Mercier в 1839 г. Начало хирургическому лечению порока положил Crafoord С., который в 1944 г. впервые в мире успешно оперировал больного с этой патологией. В СССР первую подобную операцию выполнил Мешалкин E.H. в 1955 г.

Коарктация аорты относится к числу нередко встречающихся аномалий развития и составляет, по данным различных авторов от 5% до 15% всех врожденных пороков сердца (Бакулев А.Н., Мешалкин E.H. 1955; Белоконь H.A., Подзолков В. П 1991; Бураковский В. И., Бокерия JLА. 1996; Марина О. Ю 1965; Медведев И. А. 1970; Покровский A.B. 1966; Покровский A.B. 1979; Соловьев Г. М., Хримлян Ю. А. 1968; Шарыкин А.С.1994; Ярощук.

A.C. 1996; Abbott 1928; Crawford E.S., Nylin G.L. 1945;. Iwata T., Tanade A., Takahashi M. et al. 1989; Lacour-Gayet F., Conte S., Serraf A. 1993; C. Mavroudis, Carl. L. Backer 2003).

В настоящее время коарктация аорты рассматривается как порок развития аорты, возникающий в раннем эмбриональном периоде. Несмотря на множество предложенных теорий, наиболее приемлемой считается теория нарушения закладки и формирования аортальных дуг (Белоконь H.A., Подзолков В. П. 1991; Бураковский В. И., Покровский A.B., Бухарин.

B.А., 1970, Березов Ю. Е., Покровский A.B., Мельник И.3.1967; Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996; Abbott 1928; Becker А.Е., Anderson R.H.1981, Rudolph A.M., Heymann M.A.l972).

Коарктация аорты характеризуется крайне неблагоприятным естественным течением. По данным ряда авторов, 56% больных умирают в 4 течение первого года жизни, причем сочетание КА с другими пороками обусловливает еще более неблагоприятный прогноз. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 24.4 — 35 лет. По данным М. М. Кичева (1974), 35-летний возраст переживают лишь 0.7% больных с КА старшего возраста. Описаны лишь единичные случаи КА у больных старше 60 и 70 лет.

На частое сочетание КА с другими врожденными или приобретенными пороками сердца и сосудов обратила свое внимание M. Abbott (1928). Во многих работах подчеркивается, что частота сочетания КА с другими пороками напрямую зависит от возраста больных. (Carminati M., Valsecchi О., Borgi A., Balduzzi A., et al. 1985).Так, Sinha S. et al., Thawes R. et al. считают, что в грудном возрасте КА сочетается с другими ВПС в 60−70% случаев, причем подобное сочетание тем чаще, чем меньше возраст ребенка (Шарыкин A.C. 1994). Изолированная КА наблюдается лишь у 15−18% больных с осложненным течением заболевания в грудном возрасте (Бураковский В.И., Покровский A.B., Бухарин В. А., 1970; Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996; Семенов И. И. 1989; Шарыкин A.C. 1994; De Levai M., 1983). Аномалии дуги аорты и ее ветвей весьма разнообразны и встречаются достаточно часто. В большинстве случаев они не приводят, к каким либо нарушениям, протекают бессимптомно и обычно остаются^{диагностированным.} (Иваницкий A.B., Спиридонов А. А., Хамзабаев Ж. Х., Петросян Ю. С., 1995).

Тубулярная гипоплазия дуги или перешейка аорты описана у 60−70% детей первого полугодия жизни с КА (Беседин С.Н., Шаталов К. В., 1990; Бураковский В. И., Бокерия JI.A. 1996; Шарыкин A.C. 1994; Yamaguchi M., Tachibana H. et al. 1989, Backer C.L., Mavroudis С, 2003).Гипоплазия дистального отдела дуги аорты по данным Campbell at. al. встречается в 42% случаев (Campbell J., Delorenzi R., Brown J., 1980).

Наиболее распространёнными методами коррекции КоАо у детей раннего возраста являются операции истмопластики аорты левой подключичной артерией и резекция КА с анастомозом конец-в-конец. 5.

Выключение магистрального кровотока в левой верхней конечности при операции истмопластики или нередко возникающие стенозы устья левой подключичной артерии, попадающей в зону анастомоза при резекции КА приводят наряду с симптомами нарушения кровообращения в левой верхней конечности к явлениям вертебро — базилярной недостаточности, нарушающей качество жизни пациентов.

Сведения о сочетании КА с аномалиями развития ветвей дуги аорты весьма немногочисленны и посвящены, в основном, патологии подключичных артерий: гипоплазии (Беседин С.Н., Шаталов К. В., 1990, Покровский A.B. 1966; Кухарева Н. С., Прокубовский В.И.1971, Morgan J.M., Miller G.A.H., Chepik А. et al. 1990) или аневризматическому расширению левой ГЖА (Paul М, Grude М., Bachmann R.2001), аномальному отхождению правой ПКА последним стволом от дуги аорты дистальнее участка сужения (a. Luzoria).

Имеются единичные сообщения об аномальном раздельном отхождении обеих общих сонных артерий от дуги аорты, об аневризматических изменения сосудов, преимущественно внутричерепной локализации. (Вайс Х.Г., Калина О.С.1963). Дефицит информации по этому вопросу обусловлен, по-видимому, тем, что эти аномалии, как правило, клинически себя не проявляют, а ангиография ветвей дуги аорты у больных КА проводилась достаточно редко. Появление безопасного для пациента метода дуплексного сканирования позволило расширить наши представления о данной патологии. Этому способствовало, прежде всего, то обстоятельство, что НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН располагает наибольшим в нашей стране опытом хирургического лечения более 2000 больных КА. Почти 40 лет сотрудниками центра ведутся работы по диагностике, хирургическому лечению, послеоперационным осложнениям КА (Покровский A.B., 1966, Байрамов К. Н., 1987, Абушов Н. С. 1988, Аракелян B.C. 1989, Ярощук А.С.1996, Тутов Е.Г.1997). Но многие вопросы сочетанных поражений ветвей дуги аорты остаются нерешенными.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики аномалий ветвей дуги аорты больных коарктацией аорты для снижения риска мозговых осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностические возможности дуплексного сканирования в выявлении аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты.

2. Изучить частоту встречаемости аномалий ветвей дуги аорты у больных КА и сопоставить данные с контрольной группой.

3. Сопоставить диагностические возможности дуплексного сканирования и КТ-ангиографии в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты.

4. Оценить состояние церебрального кровообращения у больных КА до и после различных видов хирургической коррекции.

Научная и практическая значимость.

Нами впервые в нашей стране определены возможности неинвазивных методов исследования в диагностике различных вариантов аномалий брахиоцефальных артерий у больных КоАо, произведен анализ частоты встречаемости аномалий ветвей дуги аорты у больных КоАо, дана оценка внутримозговой гемодинамики у больных с данными аномалиями, до и после хирургической коррекции порока.

В результате проведенного исследования полученные данные, имеющие важное научно — практическое значение. Работа подвела итог в разработке одной из важнейших проблем современной кардиологии и кардиохирургии и дала ценные методические рекомендации для практических врачей. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы врачами ультразвуковой диагностики, кардиологами, невропатологами, кардиохирургами.

Работа выполнена в научноконсультативном отделении (Завпрофессор, д.м.н., Никонов С.Ф.) в отделении хирургического лечения артериальной патологии (Зав — д.м.н. Аракелян B.C.), рентгенодиагностическом отделении (Зав — д.м.н. Макаренко В.Н.).

Автор выражает искреннюю признательность директору Научного Центра академику Лео Антоновичу Бокерия за представленную возможность выполнить научную работу.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность д.м.н. Валерию Сергеевичу Аракеляну, который принимал активное участие в данной работе, за оказанную помощь и внимание.

выводы.

1. Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты — высокоинформативный неинвазивный метод диагностики аномалий ветвей 4 дуги аорты у больных коарктацией аорты. Чувствительность (92.1%), и специфичность (84,3%) методики являются достаточно высокой степени.

2. Чувствительность, информативность и диагностическая.

6 значимость метода дуплексного сканирования в диагностике состояния областей устья левой подключичной артерии, устья левой ОСА, высокорасположенных участков ВСА и ПА, интракраниальных сосудистых регионов составили соответственно 85.7%, 94,8%, 83,3%, 77.8%, и были обусловлены труднодоступными для визуализации зонами. КТ-ангиография в сочетании с ДС позволили у 10% пациентов получить детальную информацию строения ветвей дуги аорты.

3. Коарктация аорты часто сопровождается патологией ветвей дуги аорты (извитость, гипоплазия) и аберрантным их отхождением. Частота ч сочетания коарктации аорты с аномальным развитием дуги аорты составила.

74,4% (у 93 пациентов из 125 обследованных), в контрольной группе частота встречаемости аномального развития ветвей дуги аорты составила лишь 11%.

4. Выявленные аномалии ветвей дуги аорты в исследуемой популяции больных коарктацией аорты не приводили к мозговым нарушениям. В непосредственные и отдаленные сроки наблюдения признаков сосудистой мозговой недостаточности у исследуемых больных не выявлялись.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты должно быть включено в программу исследования больных коарктацией аорты до и после хирургической коррекции порока.

2. Ограничения метода дуплексного сканирования, обусловленное труднодоступными для визуализации зонами (устье левой подключичной артерии, устье левой ОСА, высокорасположенные участки ВС, А и ПА, интракраниальные сосудистые регионы) должно быть учтены исследователем. Обследование должно дополняться KTангиографией.

3. После выявления особенностей изменений параметров дуги аорты и ее ветвей важно сопоставить их с условиями дооперационной артериальной регионарной гипертензии и послеоперационной ее коррекции. Основное значение должно придаваться параметрам, характеризующим нарушения кровоснабжения головного мозга («стил синдром», гемодинамически значимые извитости) и степени выраженности коллатерального кровообращения в зоне коарктации (сопоставление патологического градиента АД по данным УЗДГ, ЭхоКГ и ангиографии).

4. Больные коарктацией аорты с патологией ветвей дуги аорты должны составлять группу диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде, так как выявленные аномалии в той или иной степени влияют на состояние церебральной гемодинамики, а также таят в себе опасность разрыва аневризматически измененных сосудов. Динамическое наблюдение позволить определить необходимость и оптимальные сроки проведения хирургического лечения выявленных аномалий.