Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения

Актуальность работы Одним из тяжелейших и драматически протекающих состояний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода, является тромбоэмболия легочной артерии [1, 4, 18, 20, 26, 68]. Особую актуальность проблема ТЭЛА приобретает в условиях многопрофильного клинического стационара, где она ежегодно наблюдается у 15−20 на 1000 лечившихся больных [57, 59, 76, 258].

Полиэтиологичность тромбоэмболии легочной артерии обуславливает многообразие причин ее вызывающих. Практическая значимость венозной тромбоэмболии определяется значительным увеличением послеоперационных и посттравматических легочных эмболий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах, а также у больных со злокачественными новообразованиями [76, 174, 191].

Пациенты, перенесшие первый эпизод ТЭЛА без явного провоцирующего фактора, чаще имеют не диагностированное злокачественное новообразование, чем больные с легочной эмболией, развившейся на фоне хорошо известных факторов риска ВТЭ [4, 59, 199, 264, 308]. Наличие ЗНО ассоциируется с 4-х кратным увеличением риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а проводимая химиотерапия увеличивает этот риск в 6,5 раз. При комбинации указанных факторов ежегодная частота новых случаев ТЭЛА составляет 1 на 200 человек в популяции больных с онкологической патологией [18, 66, 190, 207, 295].

Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с ЗНО связана с высокой частотой жизнеопасных кровотечений [98]. По данным ряда исследований назначение низкомолекулярных гепаринов этой категории пациентов ведет к существенному снижению частоты рецидивов ТГВ без увеличения опасности кровотечений по сравнению с больными, которым назначался гепарин и НА [66, 174, 224].

В настоящее время имеются немногочисленные работы посвященные особенностям клинического течения, ближайшего и отдаленного прогноза у пациентов с субмассивной и массивной ТЭЛА. Неоднозначность данных отечественных и зарубежных исследователей о клинических особенностях течения ТЭЛА в зависимости от этиологической причины заболевания, необходимость выработки прогноза течения легочной эмболии и оптимизации лечебных мероприятий в постгоспитальном периоде диктует необходимость дальнейших исследований по этой проблематике, что и определило цель исследования.

Цель исследования Изучить влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз осложнений тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования.

1. Выявить основные этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии по данным многопрофильного специализированного лечебного учреждения.

2. Изучить особенности клинической картины тромбоэмболии легочной артерии развившихся у больных: с варикозной болезнью нижних конечностейвследствие флеботромбоза, как осложнения раннего послеоперационного периода и на фоне злокачественных опухолей.

3. Разработать подходы к прогнозированию рецидивирующего течения тромбоэмболии легочной артерии, развития хронической постэмболической легочной гипертензии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

4. Определить влияние стандартной антикоагулянтной терапии на отдаленный прогноз тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

Научная новизна В многопрофильном лечебном учреждении основными причинами развития тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени за пятилетний период наблюдения являются: варикозная болезнь нижних конечностей (48%) — флеботромбоз, как осложнения раннего послеоперационного периода (34%) и злокачественные опухоли (18%).

Показано, что клинические проявления симптомов венозного тромбоза у больных в раннем послеоперационном периоде и со злокачественными новообразованиями, наблюдаются значительно реже, чем при варикозной болезни нижних конечностей.

Доказано, что клинико-инструментальная картина тромбоэмболии легочной артерии в остром периоде заболевания не зависит от этиологического фактора венозной эмболии, а определяется главным образом объемом эмболического поражения легочного артериального русла.

Определено, что рецидивирование легочной эмболии и формирование хронической постэмболической легочной гипертензии, в отдаленном периоде течения тромбоэмболии легочной артерии существенно чаще наблюдалось в группе онкологических больных.

Установлено, что стандартная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени на фоне злокачественных новообразований, значительно чаще сопровождается развитием «средних» и «больших» кровотечений, по сравнению с группойпослеоперационных больных и пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, а назначение низкомолекулярных гепаринов у больных со злокачественными новообразованиями, достоверно снижают частоту «средних» и «больших» кровотечений.

Практическая значимость Комплексное клинико-инструментальное обследование больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени позволяет с использованием методов математического моделирования разделить их на группы с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания в отдаленном периоде и в зависимости от этого проводить дифференцированную терапию.

Стандартная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных тромбоэмболией легочной артерии развившаяся на фоне варикозной болезни и флеботромбоза, как осложнения раннего послеоперационного периода улучшает прогноз течения заболевания. Прием непрямых антикоагулянтов должен продолжаться до полного регресса венозного тромбоза.

Назначение низкомолекулярных гепаринов у больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелойстепени на фоне злокачественных новообразований в 3−4 раза реже сопровождается развитием «средних» и «больших» кровотечений, чем на фоне приема непрямых антикоагулянтов. '. 9.

Положения выносимые на защиту.

1. Основными причинами венозной тромбоэмболии за пятилетний период наблюдения за больными в крупном многопрофильном лечебном учреждении, перенесшими тромбоэмболию легочной артерии средней и тяжелой степени являются: варикозная болезнь вен нижних конечностей в 48% случаев, ранний послеоперационный период в 34% случаев и злокачественные опухоли — синдром Труссо в 18% случаев.

2. Симптомы венозного тромбоза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей встречаются в 3 раза чаще, чем в послеоперационном периоде и на фоне злокачественных новообразований. Латентное или субклиническое течение флеботромбоза у этой категории больных является одной из причин более позднего обращения к врачу.

3. В дебюте тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени клинический и лабораторно-инструментальный симптомокомплекс не зависит от этиологического фактора, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а определяется главным образом объемом эмболического поражения.

4. У больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени со злокачественными новообразованиями в остром периоде заболевания, на фоне стандартной антикоагулянтной терапии в 3−4 раза чаще развиваются «средние» и «большие» кровотечения, тромбозы кава-фильтров, флебиты в месте стояния интравенозных катетеров, чем у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде.

5. Выявлена значимая зависимость между сроком обращения, характером проводимой терапии в остром периоде заболевания и последующим течением тромбоэмболии легочной артерии, что позволяет с помощью методов математического моделирования достоверно прогнозировать развитие рецидива венозной тромбоэмболии и формирования хронической постэмболической легочной гипертензии.

Апробация диссертации Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. H.H. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 23 июня 2004 года и основана на клиническом материале кардиологических и пульмонологических отделений ГВКГ им. H.H. Бурденко и 25 ЦВКГ РВСН. Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко 9 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (2002;2005 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральных медицинских журналах. Выводы и практические рекомендации диссертации используются в лечении и прогнозировании течения ТЭЛА у больных в ГВКГ им. H.H. Бурденко, 25 ЦВКГ РВСН, они также нашли свое применение в лекционном материале кафедры терапии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 309 источника (63 отечественных, 246 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками.

Выводы.

1. Основными причинами развития тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени у больных многопрофильного лечебного учреждения за пятилетний период наблюдения явились варикозная болезнь нижних конечностей (48%), флеботромбоз, как осложнение раннего послеоперационного периода (34%) и злокачественные опухоли (18%).

2. Клиническая манифестация симптомов венозного тромбоза у больных в раннем послеоперационном периоде и со злокачественными новообразованиями наблюдается достоверно реже, чем при варикозной болезни нижних конечностей (16%, 17% и 55% соответственно). Латентное или субклиническое течение флеботромбоза является одной из основных причин позднего обращения к врачу и отсроченного назначения патогенетической терапии.

3. Клинические и лабораторные симптомы сердечно-легочной недостаточности (тахикардия, тахипноэ, удушье) — дисфункции правого желудочка (акцент второго тона на легочной артерии, увеличение размеров печени, набухание и пульсация шейных вен) — гемодинамические расстройства (гипотония, коллапс), а также симптомы инфарктной пневмонии не зависят от этиологического фактора^ венозной тромбоэмболии, возраста, наличия предшествующих заболеваний, а определяются главным образом объемом эмболического поражения легочного артериального русла.

4. В отдаленном периоде течения тромбоэмболии легочной артерии рецидивирование легочной эмболии, формирование постэмболической легочной гипертензии достоверно чаще наблюдалось в группе онкологических больных.

5. Стандартная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени на фоне злокачественных новообразований в 3−4 раза чаще сопровождается развитием «средних» и «больших» кровотечений по сравнению с группой послеоперационных больных и пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Назначение низкомолекулярных гепаринов у больных со злокачественными новообразованиями достоверно снижает частоту «средних» и «больших» кровотечений и является альтернативой стандартной антикоагулянтной терапии.

6. Между сроком обращения, характером проводимой терапии в остром периоде заболевания и последующем течением тромбоэмболии легочной артерии существует высокодостоверная зависимость, позволяющая с помощью методов математического моделирования прогнозировать развитие рецидива легочной эмболии с точностью 98%, формирования хронической постэмболической легочной гипертензии с точностью 91%. f, ... ¦ - si.

Практические рекомендации.

1. Если при решении уравнения, выполняется условие равенства п = 9.

G (х) — ^ WiXi < 2,8, то пациенту прогнозируется отсутствие рецидива 1.

ТЭЛА. При G (x) > 2,8 прогнозируется рецидив легочной эмболиигде G (x) сумма: баллов для прогноза рецидива ТЭЛА, XI — злокачественные новообразования, Х2- эмболоопасный ТГВ, ХЗ — имплантация кава-фшгьтра, Х4 — прием непрямых антикоагулянтов, Х5 — прием трентала, Х6 — прием эстрогенов, Х7 — рецидивирующих характер ВТ, Х8 — немодифицируемые факторы риска ВТ, Х9 — ношение эластического трикотажа.

2. Если при решении уравнения, выполняется условие равенства, то и = 10.

З У больных с онкологической патологией показано назначение i — низкомолекулярных^тепаринов (клексан в суточной дозе 40 мг -4000 ME в, 1 или 2 инъекциях, при массе тела свьппе 120 кг суточная доза повьппается до 6000 ME) при целевом уровне АЧТВ превышающим в 1,5−2 раза нормальные показатели.

4. У больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей прием варфарина под контролем MHO (целевой уровень 2,5−3,0) должен продолжаться до полного регресса тромботического процесса (не менее 12 месяцев).