Актуальность проблемы |.
Варикозная экзема — хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.Д999- Дегтярь Ю. С., 2005гVartianenjet al, 2002). Удельный вес экземы составляет 30−40% всех дерматозов!(Judge М., 2005).
Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е. В., 2005; Алиева Ж. У. с соавт., 2007). Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей.
I ¦ ' ' 1 ' заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного ¦ 1 '. ' ! 1 ' i населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают.
20−25% женщин и 10−15% мужчин. Трофические язвы в 70−90% случаев.
I | • j являются осложнением хронической венозной недостаточности повстречаются у 2% |трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов i ! A. JL, 12 005; Богданец Л. И., 2008). У лиц пожилого возраста частота.
I ¦ ¦ ¦ ' ! ¦ | трофических язв достигает 4−5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с.
• ' I ') ' соавт.,! 2007; Богданец Л. И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, 1 — ' .¦ ¦• ! j j многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов.
I, — • ¦.. j.. | ¦ вплоть^ Д° получения инвалидности в 10 — 30% наблюдений (Charles Н.,' 2004;
Welch Н. J, 2004). j j.
Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива.
— сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к bir’i .•. .,.-.,-... j,. j разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, | какойлибо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим.
I ¦' - ¦ ! ' 1 заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В. М., Богачев В. Ю., 2007). j.
В j настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН.
М (¦•¦¦¦¦¦: i ! является хирургическая операция направленная на коррекцию] имеющихся нарушений венозного кровообращения. I j ,.
Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А. И. с соавт., 2007). |.
Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я., 1993; Дуваиский В. А., 1997). i i.
Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой.
1 1 *.
Касапов К.И., 2005; Lennox et al., 2005). 1 j.
Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В. Н., 2005; Gohel M.S., Barwell i !: J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.
Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних I конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не 1 ¦ обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов АЮ. и соавт.,.
I ! ^.
2002; 'Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., Аверьянов М. Ю. и соавт., 2005;
I i.
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю. М., Лыткина М. И. 2005; Бредихин Е. А. и соавт.,.
1 3.
2007; Дибиров М. Д. 2007; Кириенко А. И., Кошкин В. М. и соавт., 2007).
I «.
Таким образом, проблема лечения хронической! венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных! варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных. ¦ |.
Цель исследования ,.
Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.
Задачи исследования.
1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и с трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к 5 грибковым антигенам. ,.
2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической.
I 1 * инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими.
I 1? язвами голеней. | I.
3. Провести сравнительную оценку эффективности различных] системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с] варикозной экземой и трофическими язвами голеней. j.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной.
• ! методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой 1 ассоциированной с микотической инфекцией. | j i ! i j 5.
Научная новизна j j i | '.
Впервые изучена частота микотической инфекции, у j больных с л. ! «1 трофическими язвами голени венозной этиологии и варикознои i I > перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов., ].
1 |.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных.
I | способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами 1 1 «- ~ I 5 голени, осложненными варикознои экземой. j ^.
Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в | | процессе подготовки к хирургическому лечению и j успешной < послеоперационной реабилитации таких больных. 1 }.
Практическая значимость работы.
В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами.
I ~ ' венозной этиологии осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость примененияна этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.
Проведенные исследования показали, что в результате такой ! ' 1 комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного 1 процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск j рецидивов варикозной экземы и трофических язв. j 1.
Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных i ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной.
I I подготовки, и сроки стационарного лечения. I j.
I i I.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику.
1 !
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
1. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в ! дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и.
I 1.
I < практика" (г. Москва, 2007) — 1 3, j.
2. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов j (г. Санкт.
Петербург, 2007) — I j j.
3. VI Научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2007) — I.
1 i 4. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и.
1 1 i практика" (г. Москва, 2008) — I I.
5. X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008) — 1.
6. VII научно — практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2008);
7. XIV Междисциплинарном научном симпозиуме J «Новое в 5 дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и t (практика» (г. Москва, 2009). * с.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований включены в курс лекций, практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО.
I 1.
РМАПО Росз драва.. s !
Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и.
I i женском отделениях ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко — клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и 1 | в ФГУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва). ^ 1.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них — 2 статьи в s I ^ научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ. !
1 Положения, выносимые на защиту I J.
1. ! У большинства больных трофическими язвами| голени и 1 I варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%). i ! s !
2. I Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или.
I j ногтей. г j I.
3. Включение системных i и топических антимикотиков в ' ! < комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ю: i ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время.
I 1 предоперационной подготовки и общий срок госпитализации. — 1 1 1.
4. 1 Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.
5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции. 1 '4.
107 Выводы.
1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (СЕАР-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.
Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum — 62,5%, возбудитель микозов стоп — j дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы.
Penicillium spp.) — у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). i !
У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. i 1.
Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (СЕАР-6) ! свидетельствуют о наличии сенсибилизации к мицелию патогенных грибов,.
1 S что также может являться причиной возникновения и упорного течения f 3 «f варикознои экземы. j i.
2. Комплексное применение системных и местных! антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией в.
I 1 • сочетании с иссечением трофическойязвы голени позволяют сократить сроки i предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%). I ] t.
3. При использовании румикоза методом пульс — терапии предоперационная 1 ! подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала -13 0,23,1тербизила -14 + 0,16 (р<0,05). | !
I ' 1.
В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, i I ' общий срок госпитализации на 5−6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно). | j.
4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими.
1 «i язвами голени и варикознои экземой ассоциированной с микотическои.
1 1 инфекцией в течение 1−3 лет показало, что после применения 'системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной ¦ экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% ив 13% наблюдений соответственно).
Практические рекомендации: 5.
1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику j микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для, этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования! на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и i специфического IgE к грибковым антигенам. < j.
2. 'Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной I экземы и данных исследования на микотическую инфекцию. j.
3.1 Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с? микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых I пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола.
1 ].
Румикоз) методом пульс — терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3−4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил,.
I 1 I экодакс, бинафин). i 1 I.
• < I.
J | j.
I I t i $.
I 1.
I • ¦ - i ! i i s 1 i i.
109 г.
