Углеводный обмен. 
Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Плохая переносимость углеводистой пищи после резекции желудка либо гастрэктомии довольно давно стала привлекать внимание как хирургов, так и физиологов. Суммируя литературные данные можно сделать вывод о том, что операция резекции желудка, особенно с выключением ДПК из пищетока, у большинства больных вызывает весьма существенные сдвиги в углеводном обмене […].

При исследовании уровня сахара крови натощак у всех пациентов с заболеванием желудка до операции было установлено, что уровень его концентрации соответствовал норме у подавляющего большинства (4,7+_1,27 ммоль/л). Указанные цифры стали исходными при последующих динамических изучениях сахара крови у оперированных больных.

Обследование пациентов в ранние сроки после операции (до 1 года) показало, что лишь 2 из 10 пациентов с еюногастропластикой полностью исключали сладкое из своего ежедневного рациона. У остальных прием сладкого не вызывал признаков гипергликемического синдрома. Оперированные пациенты включали в свой ежедневный рацион обычное для здоровых людей количество легко усвояемых углеводов.

Среди пациентов с операцией типа Roux полностью исключали сладкое из рациона 15 из 30 обследованных, у которых прием чая с пищевой концентрацией глюкозы вызывал типичную клинику гипергликемии. Ограничивали прием легко усваеваемой углеводистой пищи 5.

Изучение в динамике уровня сахара в крови после введения глюкозы per os позволяет выявить сдвиги в углеводном обмене и оценить состояние его нейро-гуморальной регуляции.

Исследование углеводного обмена после пищевой нагрузки глюкозой до операции выполнено 20 больным, в раннем послеоперационном периоде (до 1 года) 10 — после первичной еюногастропластики и 10 — после операции типа Roux, и, соответственно, 10 и 15 больным проводилось исследование в отдаленные сроки после операции (табл.5).

До операции у 1 больного имело место патологическое отклонение в течении алиментарной гипергликемии, что характеризовалось более высоким, чем у здоровых, уровнем сахара в крови через 60 мин после начала исследования (коэффициент Бодуэна — 98,6%) и не полным возвращением к исходному уровню через 180 мин после нагрузки глюкозой. Однако ни у одного больного не было отмечено клинических признаков синдрома гипергликемии. В раннем послеоперационном периоде в ответ на введение глюкозы может иметь место еще более выраженная гипергликемия с тенденцией к постгипергликемической гипогликемии, которая наступает через 3 часа после начала исследования.

Табл. 5.

Уровень гликемии после двукратной нагрузки глюкозой у больных до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Склонность к гипергликемии после операции является следствием изменившихся в результате операции взаимоотношений органов пищеварительной системы. Уже на этом этапе имеют место различия в течении гликемической кривой в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности (табл.6).

Табл. 6.

Уровень гликемии после двукратной нагрузки глюкозой у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

По мере увеличения сроков после операции в значительной степени нарастают выявленные в раннем послеоперационном периоде нарушения углеводного обмена. Особенно наглядны эти нарушения в группе больных оперированных по Roux. В данной группе довольно четко прослеживается зависимость в более интенсивной гипергликемии по мере увеличения сроков после операции. Последнее подтверждается тем, что в отдаленном послеоперационном периоде средняя величина гипергликемического коэффициента с достоверной разницей (p<0,001) выше чем в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с еюногастропластикой средние величины гипергликемического коэффициента в раннем и отдаленном послеоперационном периоде изменяются в значительно меньшей степени.

Одним из наиболее важных показателей состояния физиологической системы, регулирующей углеводный обмен, является исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой [А.М.Ганичкин 1973;А. С. Гаджиев 1990;М. А. Чистова 1994].

Использование пробы Штаубе-Трауготта позволило вывить достаточно высокий объем резервных возможностей и уровень компенсации у больных с еюногастропластикой в отличии от пациентов с операцией типа Roux (рис.26).

Отсутствие преобладания второго подъема гликемической кривой в ответ на повторное введение глюкозы у 8 из 10 больных после еюногастропластики свидетельствует о хорошей функциональной лабильности инсулярного аппарата и достаточной продукции инсулина. У пациентов после операции Roux отсутствие второго пика имело место только у 14 из 30. При сравнении кривых средних величин в последней группе имеется более высокий подъем уровня сахара после повторной пищевой нагрузки глюкозой.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что еюногастропластика в значительно меньшей степени нарушает процессы углеводного обмена, создает лучшие условия для функциональной адаптации поджелудочной железы в новых условия после удаления желудка. Включение ДПК в пищеток способствует сохранению нормального течения процессов выделения поджелудочной железой инкрета. Кроме того, создание резервуара, взамен удаленного желудка, порционный тип эвакуации, замедление пассажа пищи по тонкой кишке также способствуют более лучшей адаптации организма и нормализации углеводного обмена.