Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза

Актуальность проблемы.

Хронические запоры беспокоят до 34% взрослого населения индустриально развитых стран [67- 151- 176]. Причиной их развития могут быть как изменения в самой кишке, так и внекишечные расстройства. В тех случаях, когда патогенетическим механизмом является замедление пассажа содержимого по толстой кишке вследствие нарушения ее пропульсивной активности, применяется термин «идиопатический медленно-транзитный запор» [130]. В отечественной литературе эта форма запоров носит название «хронический толстокишечный стаз» [8- 12- 18- 27- 28]. Большинство пациентов с хроническим толстокишечным стазом подлежат консервативному лечению, которое приводит к улучшению самочувствия в 60 — 85% случаев [155- 164]. Однако у части больных с выраженным замедлением транзита по толстой кишке и отсутствием эффекта от консервативной терапии возникает вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Это пациенты с резистентными формами колостаза. Среди всех больных, страдающих хроническими запорами, доля пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу резистентного колостаза не превышает 2,3% — 5% даже в специализированных медицинских центрах [47- 107]. Однако, широкая распространенность запоров, определяет актуальность проблемы их хирургического лечения.

Несмотря на почти 100-летнюю историю хирургического лечения резистентных форм колостаза, все еще четко не определены показания и противопоказания к оперативному лечению, сроки проведения консервативного лечения и прогностические критерии оценки его эффективности. Нет также единого мнения относительно объема резекции толстой кишки в случае выбора хирургического метода лечения. Большинство исследователей считают необходимым удаление большей части или даже всей ободочной кишки [3- 9- 38- 47- 70- 82- 86- 107- 124- 155]. В то же время ряд авторов сообщают о хороших функциональных результатах, полученных при выполнении ограниченных резекций [1- 15- 22- 32]. А среди сторонников обширных вмешательств до настоящего времени дискутируется вопрос о необходимости сохранения или удаления илеоцекального отдела кишечника. Часть хирургов считает, что только колэктомия с илеоректальным анастомозом позволяет добиться стойкого положительного результата [71- 86- 104- 107- 108- 124]. Другие же предпочитают субтотальную колэктомию с асцендоректальным или цекоректальным анастомозом из-за меньшего риска развития поносов, инконтиненции и болевого синдрома [3- 9- 38- 47- 136- 138].

Кроме того, не определено значение диссинергии мышц тазового дна (ДМТД) как причины нарушения эвакуации содержимого из прямой кишки у пациентов с хроническими запорами и влияние ее на результаты хирургического лечения колостаза. Признаки диссинергии мышц тазового дна выявляются, по данным некоторых авторов, более чем у 50% пациентов, страдающих запорами [98- 168]. Поэтому определение ее клинической роли представляется нам весьма важным для разработки алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим колостазом. В то же время анализ научной литературы показал, что мнения исследователей по этому вопросу зачастую диаметрально противоположны. Часть авторов полагает, что диссинергия мышц тазового дна может являться причиной запоров за счет затруднения опорожнения прямой кишки при дефекации [47- 74- 97- 98- 123- 155]. А наличие сопутствующей ДМТД может быть причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения резистентных форм колостаза [59- 128]. Другие же считают, что парадоксальная реакция не приводит к существенным нарушениям эвакуации, поскольку часто диагностируется у пациентов, не предъявляющих жалобы на запоры, и может быть обусловлена реакцией пациента на само исследование и лабораторную обстановку [83- 109- 141- 142- 163].

Цель исследования.

Выработка тактики и выбор метода хирургического лечения пациентов с резистентными формами колостаза.

Задачи исследования.

1. Провести анализ клинической симптоматики и результатов обследования пациентов с хроническим колостазом с целью выявления прогностических критериев тяжести транзитных нарушений и эффективности консервативной терапии.

2. Разработать бальную шкалу оценки тяжести транзитных нарушений для прогнозирования эффективности консервативной терапии и определения тактики лечения пациентов с хроническим колостазом.

3. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с резистентными формами колостаза для определения оптимального объема резекции толстой кишки.

4. Выявить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения резистентных форм колостаза.

5. Определить роль диссинергии мышц тазового дна в развитии эвакуаторных нарушений у пациентов, оперированных по поводу резистентных форм колостаза.

Научная новизна результатов исследования.

В результате анализа клинической симптоматики хронического колостаза и данных инструментального обследования показано, что выраженность симптомов абдоминального дискомфорта и затруднений при дефекации, а также оценка качества жизни пациентов не могут служить прогностическим критерием тяжести транзитных нарушений и эффективности консервативного лечения.

Для оценки степени нарушения пропульсивной активности толстой кишки у пациентов с хроническим колостазом разработана балльная шкала, учитывающая как субъективные ощущения, так и результаты объективных методов исследования и позволяющая прогнозировать эффективность консервативной терапии. Выработан алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническим колостазом в зависимости от оценки тяжести транзитных нарушений по разработанной шкале.

В проспективном исследовании определена клиническая значимость диссинергии мышц тазового дна как причины сопутствующих эвакуаторных нарушений у пациентов с хроническим колостазом. что диссинергия мышц тазового дна, выявляемая традиционными методами в соответствии с римскими диагностическими критериями II, не имеет существенного клинического значения и не является основной причиной эвакуаторных нарушений у оперированных пациентов.

В ходе сравнительного анализа доказано, что при хирургическом лечении резистентных форм колостаза функциональные результаты обширных резекций толстой кишки достоверно лучше, чем ограниченных. Удаление ободочной кишки в объеме субтотальной ее резекции позволяет добиться благоприятного функционального исхода в 85,2% случаев. При резекции не более половины ободочной кишки благоприятный функциональный результат отмечен только в 33,3% наблюдений (р < 0,001). При этом основной причиной неудовлетворительных результатов ограниченных резекций является снижение пропульсивной активности оставшихся отделов толстой кишки.

Практическая значимость исследования.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм лечения пациентов с хроническим толстокишечным стазом в зависимости от тяжести нарушения пропульсивной активности толстой кишки. При легкой степени транзитных нарушений (менее 31 балла по разработанной шкале), вне зависимости от выраженности клинической симптоматики, прогноз для консервативной терапии благоприятный, хирургическое лечение не показано.

В случае умеренной выраженности транзитных нарушений (31 — 44 балла) прогноз эффективности консервативного лечения неопределенный. Необходимо настойчивое проведение повторных курсов консервативной терапии в течение не менее 1 года. Если удается добиться улучшения состояния пациента, то показано продолжение диспансерного наблюдения на фоне выработанного режима опорожнения кишечника с периодическими курсами физиотерапии. При безуспешности предпринятых попыток лечения, усугублении клинической симптоматики и прогрессирующем снижении качества жизни, необходимо повторное обследование с целью подтверждения транзитных нарушений как основного механизма колостаза и определения показаний к хирургическому вмешательству.

Тяжелая степень нарушения пропульсивной активности ободочной кишки (более 44 баллов) свидетельствует о том, что прогноз консервативного лечения неблагоприятный. Тем не менее, необходимо проведение курса пробной терапии в течение 6—12 месяцев. При неэффективности его, ухудшении состояния пациента, методом выбора является оперативное лечение.

Проведенный анализ функциональных результатов оперативного лечения пациентов с резистентными формами колостаза позволил определить оптимальный для них объем хирургического вмешательства — субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом.

Изучение клинической значимости диссинергии мышц тазового дна дает возможность оптимизировать алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническими запорами, экономить материальные ресурсы и трудозатраты.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выраженность клинической симптоматики колостаза и качество жизни пациентов не зависят от степени нарушения пропульсивной активности ободочной кишки и не могут служить прогностическим критерием эффективности консервативного лечения.

2. Оценка тяжести транзитных нарушений по разработанной шкале достоверно коррелирует с эффективностью консервативного лечения. При легкой степени нарушений (менее 31 балла) прогноз для консервативной терапии благоприятный. Умеренная степень нарушений (31 — 44 балла) -прогноз эффективности консервативного лечения неопределенный. Тяжелая степень нарушений (более 44 баллов) — прогноз эффективности консервативного лечения неблагоприятный.

3. Использование разработанной шкалы дает возможность дифференцированного подхода к лечению пациентов с хроническим колостазом в зависимости от тяжести транзитных нарушений;

4. Резекции с удалением большей части ободочной кишки при хирургическом лечении резистентных форм колостаза позволяют достичь достоверно лучших функциональных результатов, чем резекции в объеме не более половины ободочной кишки.

5. Операцией выбора при хирургическом лечении резистентных форм колостаза является субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом.

6. Неблагоприятные функциональные результаты субтотальных резекций ободочной кишки при хирургическом лечении резистентных форм колостаза могут быть обусловлены манифестацией сопутствующих нарушений эвакуаторной функции прямой кишки, снижением пропульсивной активности оставшихся отделов ободочной кишки и нарушением двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

7. Диссинергия мышц тазового дна не имеет существенного клинического значения и не является основной причиной эвакуаторных нарушений у пациентов, оперированных по поводу резистентных форм колостаза. Наличие признаков диссинергии мышц тазового дна не является противопоказанием к хирургическому лечению.

Апробация работы.

По материалам диссертации было сделано 2 доклада на конференции «Функциональные методы исследования желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2004), 2 доклада на научной конференции Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России (2005 и 2006), 2 доклада на симпозиуме «Нарушение моторики толстой кишки с позиций клинициста (Левитановские чтения)» (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в зарубежной печати.

Выражаю искреннюю благодарность директору ГНЦ колопроктологии академику РАМН, профессору Г. И. Воробьеву за предоставленную возможность выполнения данной работы и ценную консультативную помощь в процессе проведения исследования.

Благодарю своего научного руководителя старшего научного сотрудника отделения колопроктологии д.м.н. С. И. Ачкасова за активное участие в работе, внимание и заботу.

Хочу выразить глубокую признательность заведующему отделением колопроктологии А. П. Жученко и всему возглавляемому им коллективу за поддержку и сотрудничество, а также заведующему отделением патофизиологии д.м.н. Л. Ф. Подмаренковой за содействие в выполнении физиологических этапов исследования.

выводы.

1. Резистентными формами колостаза следует считать хронические запоры, обусловленные выраженным нарушением пропульсивной активности толстой кишки, с полным отсутствием самостоятельного стула в течение длительного времени, не поддающиеся настойчиво проводимой консервативной терапии и сопровождающиеся прогрессирующим ухудшением качества жизни пациентов и их социальной дезадаптацией.

2. Выраженность клинической симптоматики и качество жизни пациентов с колостазом не могут служить прогностическими критериями тяжести транзитных нарушений и эффективности консервативной терапии.

3. Программа обследования пациентов с резистентными формами колостаза должна быть направлена на выявление преимущественного механизма запоров и оценку выраженности транзитных нарушений. Она должна обязательно включать исследование времени и характера транзита содержимого по желудочно-кишечному тракту и методы оценки функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна.

4. Оценка тяжести транзитных нарушений по разработанной шкале достоверно коррелирует с эффективностью консервативного лечения и позволяет прогнозировать его результат. При легкой степени нарушений (менее 31 балла) прогноз благоприятный, при умеренной (31 — 44 балла) -неопределенный, при тяжелой (более 44 баллов) — неблагоприятный.

5. Операцией выбора при хирургическом лечении резистентных форм колостаза является субтотальная резекция ободочной кишки, которая позволяет добиться благоприятных функциональных результатов в 85,2% случаев. Резекции в объеме не более половины ободочной кишки приводят к благоприятному исходу только в 33,3% наблюдений (р < 0,001).

6. Причинами неудовлетворительных функциональных исходов субтотальных резекций толстой кишки при хирургическом лечении резистентных форм колостаза являются сопутствующие нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 37,5% пациентов, снижение пропульсивной активности оставшихся отделов ободочной кишки в 50% случаев и нарушение двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 12,5% наблюдений.

7. Диссинергия мышц тазового дна, устанавливаемая имеющимися в настоящее время диагностическими методами, не имеет существенного клинического значения и не является основной причиной эвакуаторных нарушений у оперированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке тяжести колостаза нельзя ориентироваться на выраженность клинической симптоматики и исходный уровень качества жизни пациентов, поскольку они не всегда коррелируют со степенью нарушения пропульсивной активности толстой кишки. Для определения тяжести транзитных нарушений и прогноза эффективности консервативной терапии необходимо инструментальное обследование пациентов, в которое обязательно должно входить исследование времени транзита содержимого по желудочно-кишечному тракту.

2. Для определения выраженности транзитных нарушений и прогнозирования исхода консервативной терапии оправдано использование разработанной балльной шкалы. Так, при легкой степени нарушений (менее 31 балла) прогноз для консервативной терапии благоприятный, при умеренной (3144 балла) — неопределенный, при тяжелой (более 44 баллов) -неблагоприятный.

3. Для оценки динамики клинической симптоматики и качества жизни пациентов на фоне консервативного лечения, целесообразно использовать разработанную анкету жалоб и опросник ГОЗСЮЬ. Это позволяет более объективно определять показания к оперативному лечению.

4. Для выявления патогенетического механизма хронических запоров следует оценивать не только тяжесть транзитных нарушений, но и состояние эвакуаторной функции прямой кишки. При этом нет необходимости в углубленном изучении поведения мышц тазового дна при дефекации, так как парадоксальная их реакция, по нашим данным, не имеет существенного клинического значения. В то же время обязательным является исследование резерву арной функции прямой кишки.

5. При определении показаний к оперативному лечению резистентных форм колостаза необходимо учитывать сочетание следующих факторов:

• выраженного нарушения пропульсивной активности ободочной кишки как основного механизма колостаза,.

• безуспешности и бесперспективности настойчиво проводимой консервативной терапии,.

• прогрессирующего ухудшения самочувствия и качества жизни пациента.

6. Для достижения наиболее благоприятного результата хирургического лечения резистентных форм колостаза целесообразно выполнение субтотальной резекции ободочной кишки с асцендо-ректальным анастомозом.