Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

Актуальность проблемы. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой верхней конечности, которая ведет к глубокой инвалидизации пациентов. Если инвалидность при повреждении срединного нерва составляет 20%, а после повреждения локтевого нерва — 41%, то при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов она возникает у 76% пострадавших (Bruyns C.N., 2003).

Лечение повреждений нервов верхних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее трудных проблем реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, моторная и сенсорная функций кисти после таких травм часто бывает разочаровывающей [Lundborg G., Dahlin L.B. 1995; Кубицкий А. А., 2002; Ruijs А.С. 2005]. Наибольшие трудности возникают при лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов. Особенно сложным является лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, сочетающиеся с повреждением множества сухожилий и магистральных сосудов, когда резервные возможности для произведения реконструктивных операций, оказываются значительно ограниченными.

Исследованиями ряда авторов установлено, что результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависят от возраста больного, уровня повреждения верхней конечности, срока прошедшего после первичной травмы и степени денервационных изменений в собственных мышцах кисти. Однако, в литературе нет объективных критериев определения застарелости повреждения, четко разработанной хирургической тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от давности травмы и степени вторичных денервационных изменений [Koller R., 1997; Белоусов А. Е., 1998; Ertem К., 2005; Ozdemir Н.М., 2004].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, что побудило нас предпринять настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения и характер травм при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

2. Разработать критерии определения застарелости повреждения срединного и локтевого нервов в зависимости от уровня травмы и времени, прошедшего после повреждения.

3. Усовершенствовать хирургическую тактику и способы оперативного лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

4. Изучить функциональные результаты хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Научная новизна работы.

1. Изучена частота последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов среди всех последствий повреждений нервов верхней конечности, описаны клинические особенности в зависимости от уровня повреждений нервов и, сопутствующих повреждений соседних анатомических структур.

2. Разработан способ прогнозирования двигательных результатов и на его основе предложена номограмма для определения застарелости повреждений и выбора хирургической тактики. Систематизированы и определены показания к различным видам оперативных вмешательств.

3. Усовершенствован способ сухожильно-мышечной транспозиции при застарелых одновременных повреждениях срединного и локтевого нервов.

4. Разработан способ аутонервной пластики с использованием тыльной ветви локтевого нерва при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья, который расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов.

Практическая значимость.

Предложенный нами способ определения застарелости повреждений позволяет определить хирургическую тактику лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов. Разработанный способ аутонервной пластики при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья с использованием тыльной ветви локтевого нерва, расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов, и позволяет взять трансплантат в пределах основной раны. Предложенный способ сухожильного шва при дефектах поврежденных сухожилий способствует выполнению аутосухожильной пластики без деформации линии шва при разных диаметрах трансплантата и восстанавливаемого сухожилия. Разработан и внедрен способ уменьшения вторичных диастазов при огнестрельных повреждениях нервов, когда реконструкция нервных стволов откладывается на плановое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последствия одновременных повреждений срединного и локтевого нервов необходимо рассматривать как один из самых тяжелых вариантов повреждений нервов верхних конечностей, приводящие к синдрому денервированной кисти, и, следовательно, к инвалидности пациента. Данная патология составляет 23,6% всех случаев последствий повреждений нервов верхних конечностей.

2. При последствиях повреждений срединного и локтевого нервов необходимо добиваться реиннервации кисти во всех случаях путем наложении шва нерва, аутонервной пластики или транспозиции нерва.

3. Для определения застарелости повреждений нервных стволов необходимо использовать разработанную нами прогностическую номограмму, которая позволяет определить показания к выполнению сухожильно-мышечной транспозиции. 4. В случаях застарелых повреждений срединного и локтевого нервов гиперэкстензионную деформацию длинных пальцев следует устранить модифицированным нами способом операции Zancolli. При выполнении аутосухожильной пластики предложенный способ наложении сухожильного шва позволяет получить лучшие результаты. Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003) — Международном конгрессе по реконструктивной хирургии, включая боевых повреждений (Тегеран, Иран, 1996), III съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), II Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004), Республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов (Турсунзаде, 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 31 научная работа, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, включает 24.

ВЫВОДЫ.

1. Среди последствий травм нервов верхней конечности на долю одновременного повреждения срединного и локтевого нервов приходится 23,6%, которые сочетаются с повреждением ствола или поверхностной ветви лучевого нерва в 13,3% случаях. Протяженные дефекты нервных стволов были у 12,5%, а нарушение магистрального кровотока у 26,7% пациентов.

2. Выработанный коэффициент застарелости повреждения срединного и локтевого нервов позволил выбрать хирургическую тактику лечения в пользу реконструкции нервов или сухожильно-мышечной транспозиции для восстановления двигательных функций.

3. При последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, когда имеются значительные дефекты нервных стволов, хирургическая тактика должна быть направлена для достижения, как минимум, защитной чувствительности и грубого захвата кисти, поэтому оправданным является двухэтапная аутонервная пластика или невротизация в сочетании с сухожильно-мышечной транспозицией.

4. Результаты хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависели от степени реиннервации и функционального состояния кисти. Лучшие функциональные результаты отмечены при восстановлении чувствительности до степени S4 и двигательных функций М2(3−4) у 38,2%. Неудовлетворительные функциональные результаты отмечались у 9,8% больных с восстановлением чувствительности до степени S2 и движений М2(0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения застарелости повреждений срединного и локтевого нервов целесообразно использовать разработанную нами прогностическую номограмму.

2. При последствии одновременных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья в качестве трансплантата можно использовать тыльную ветвь локтевого нерва.

3. В случаях протяженных дефектов обоих нервов способом выбора является двухэтапная пластика срединного нерва сегментом локтевого нерва с последующей транспозицией кожной ветви лучевого нерва на дистальный конец чувствительной порции локтевого нерва.

4. При застарелом, одновременном повреждении срединного и локтевого нервов для устранения гиперэкстензионной деформации основных фаланг длинных пальцев, оптимальным является модифицированный способ операции Zancolli.

5. При сопутствующем повреждении плечевой артерии или одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий, наряду с реконструкцией срединного и локтевого нервов, показано восстановление магистрального кровотока.