Управляемая декомпрессия общего желчного протока у больных механической желтухой неопухолевого генеза

1. Актуальность исследования.

Желчнокаменная болезнь является одним из самых распространенных недугов человека, причем в последние годы отмечается стабильный рост заболеваемости [58]. Эта патология, по данным П. С. Ветшева и соавт. (1998), обнаруживается в 29% аутопсий.

Грозным осложнением ЖКБ является холедохолитиаз, приводящий к возникновению механической желтухи и холангита в 15 — 33% случаев [9,66]. В этиологии МЖ конкременты общего желчного протока являются основной причиной и обнаруживаются в 30 — 85% всех случаев [141]. Отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества больных с МЖ, при доброкачественной природе последней, по данным разных авторов, встречается с частотой от 4,8% до 22,1% [205,213].

Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой МЖ составляет 2,2 — 18,4% [2,70,147], а при сочетании с гнойным холангитом достигает 45% [2,8,220].

Таким образом, лечение больных с МЖ является одной из наиболее сложных и до сих пор нерешенных проблем [126,132].

В современной хирургии самое широкое применение нашло наружное дренирование общего желчного протока как самый простой и высокоэффективный метод декомпрессии желчных путей, позволяющий спасти жизнь больных в самых разных ситуациях [89]. В США 40% операций на желчных путях заканчиваются именно так [170].

Вместе с тем, любой способ наружного дренирования общего желчного протока имеет следующие недостатки:

1. Длительная утрата желчипри этом значительно страдает фаза кишечного пищеварения, нарушаются эубиотические отношения в различных отделах кишечника и моторика, происходят значительные потери воды, желчных кислот, холестерина, витаминов и т. д.

2. Быстрая декомпрессия желчных путей при МЖ приводит к тяжелым расстройствам микроциркуляции печени с развитием или усугублением уже имеющейся острой печеночной недостаточности.

3. Отсутствие объективных критериев, определяющих необходимые сроки наружного дренирования общего желчного протока.

4. Недостаток достоверной информации о функциональном состоянии внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка.

Неудовлетворённость результатами лечения больных с МЖ и послужило поводом для проведения настоящей работы.

2.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных механической желтухой неопухолевего происхождения путем усовершенствования метода наружного дренирования общего желчного протока с обеспечением контролируемой декомпрессии.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику управляемый клапанный дренаж общего желчного протока.

2. Разработать метод чресдренажной рентгеноконтрастной холангиогра-фии, позволяющий получить объективную информацию как об анатомическом состоянии, так и физиологической функции внепеченочных желчных путей и большого дуоденального сосочка.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с механической желтухой неопухолевой этиологии с использованием управляемого клапанного дренажа и группы больных, леченных традиционно.

3. Научная новизна:

— впервые разработан метод управляемого дренирования общего желчного протока, позволяющий при адекватной декомпрессии сохранить физиологический пассаж желчи, сократить сроки дренирования и снижающий риск развития печеночной недостаточности;

— предложен способ рентгеноконтрастного исследования желчных путей, позволяющий получить объективную информацию не только об анатомической проходимости, но и о физиологическом состоянии общего желчного протока и БДС.

4. Практическая значимость.

Предложенный метод наружного управляемого клапанного дренирования общего желчного протока позволяет улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения больных с МЖ и сократить сроки их пребывания в стационаре. Разработанный способ рентген контрастного исследования желчных путей позволяет своевременно выявить и провести соответствующую коррекцию патологии ТОХ и БДС, что снижает риск развития постхолецистэк-томического синдрома. Метод прост, доступен, не требует дорогостоящего оборудования, экономически выгоден.

5. Положения, выносимые на защиту.

1. Метод управляемого клапанного наружного дренирования общего желчного протока имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным.

2. Метод фистулохолангиографии с использованием оригинального устройства позволяет получать объективную информацию об анатомическом и физиологическом состоянии терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка.

ВЫВОДЫ.

1. Метод управляемого клапанного наружного дренирования общего желчного протока позволяет избежать длительной массивной потери желчи и в самые ранние сроки восстановить ее естественный пассаж.

2. Клапанное управляемое дренажное устройство позволяет избежать резкой декомпрессии желчных путей, минимизировать микроциркуляторные расстройства печени, снизить риск возникновения или прогрессирования уже имеющейся острой печеночной недостаточности.

3. Фистулохолангиография с использованием оригинального устройства позволяет получить более обьективную информацию об анатомическом и физиологическом состоянии терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка.

4. Клинической апробацией метода управляемой декомпрессии общего желчного протока достигнута медицинская и экономическая эффективность за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При холедохостомии, выполненной по поводу обтурационной желтухи неопухолевого происхождения, целесообразно использование клапанного устройства при заданном давлении прохождения желчи в 100−140 мм водного столба.

2. Дебит желчи через управляемый клапанный дренаж свыше 150−300 мл в сутки является показанием к выполнению трансдренажной холангиогра-фии по предлагаемой методике.

3. Прекращение сброса желчи через клапанный дренаж в течение 2-х суток является свидетельством отсутствия механических и функциональных препятствий оттоку желчи в ДПК.