Научное обоснование медико-социальной помощи при инфекциях, передающихся половым путем

Актуальность темы

исследования. В настоящее время в условиях социально-экономической ситуации в России, изменения социально-политического уклада, перестройки общества отмечается негативная динамика показателей здоровья населения и медико-демографических процессов (Кучеренко В.З., 1998, 2000,2006; Лисицын Ю. П., 2004; Стародубов В. И., 2000; Щепин О. П., 1999, 2001; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2002; Микиртычан Г. Л., 2003; Медик В. А., Юрьев В. К., 2003; Лучкевич B.C., Поляков И. В., 2005).

Экономические, политические и социальные изменения в стране обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение общей смертности населения, снижение численности детского населения, а также развитие состояния иммунодефицита, на фоне которого отмечается существенное, увеличение доли оппортунистических инфекций. Перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных детей внутриутробными инфекциями в настоящее время являются серьезной медико-социальной проблемой, которая приобретает все большую остроту и требует осуществления медико-социальных программ.

Внутриутробное инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии. Резко возросла роль хламидийной, цитомегаловирусной, уреамикоплазменной инфекций.

В последнее время во всех странах отмечается рост инфекционной патологии, что с одной стороны связано с появлением новых более информативных методов диагностики и соответственно, с возрастанием прижизненной выявленное&tradeинфекций, с другой стороны, не исключено и истинное увеличение частоты данной патологии (Учайкин В.И., 2005; Шабалов Н. П., 2002; Кулаков В. И., 2005; Тимченко В. Н., 2004; Эрман Л. В., Орёл В. И., 2005; Шапкайц В. А., 2004).

Инфицирование плода в утробе матери или при прохождении через родовые пути может приводить к осложнениям течения беременности, родов или развитию заболевания у новорожденного. В структуре заболеваемости новорожденных 2-е место после гипоксии и асфиксии в родах занимают инфекции, специфические для перинатального периода. Это* обусловлено 2-х кратным ростом распространенности внутриутробных инфекций за последние 5 лет. Внутриутробные инфекции во многом определяют уровень мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. В структуре перинатальной смертности удельный, вес внутриутробной инфекции, по данным разных авторов, может достигать 65,6% (Царегородцев А.Д., Рюмина И. И., 2001 г.).

Это требует совершенствования инфекционно-эпидемиологическош службы здравоохранения, развития интенсивной терапии и реанимации больных внутриутробными инфекциями, создания единого информационного обеспечения.

Для инфекционной заболеваемости характерна региональная специфичность, имеется ряд ценных исследований (Сидорова И.С., 1998; Володин H. I-L, 2004; Кудашов Ы. И., 1998; Цинзерлинг А. В., 1998. Цинзерлинг В. А., 2002), но проблема инфицирования изаболевания инфекциями, передающимися половым путем, женщин и новорожденных Калининградской области: не подвергались комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.

Цель работы: на основании комплексного социально-гигиенического исследования деятельности службы родовспоможения: и. особенностей организации медицинской помощи при инфекциях, передающихся половым путём научно обосновать практические рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи;

Задачи исследования.

1. Дать медико-статистическую характеристику и изучить структуру распространенности инфекций, предающихся половым путем у жительниц Калининградской области.

2. Изучить влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности и родов, на здоровье плодов и новорожденных.

3. Дать медико-социальную характеристику семей женщин в зависимости от состояния инфицирования.

4. Показать особенности оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным при наличии данной патологии в условиях Калининградской области.

5. Представить научно-обоснованные рекомендации по медико-социальной помощи при инфекциях, передающихся половым путем в системе родовспоможения.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые на примере одного из регионов России представлена комплексная оценка инфицированности женщин и заболеваемости детей инфекциями, передающимися половым путем, за последние 3 годапредпринята попытка установить влияние условий и образа жизни на инфицированность женщин инфекциями, передающимися половым путёмизучена связь характера семьи женщины с состоянием инфицированностидан научный анализ необходимости обследования женщин на ИПППопределены группы женщин, нуждающихся в обследовании на ИППП.

Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты легли в основу предложенных мер по совершенствованию медико-социальной помощи беременным и новорождённым детям, ориентированных на внедрение в реальную деятельность органов и учреждений здравоохранения Калининградской области и ряда территорий Северно-Западного региона России.

Данные об особенностях распространённости, структуры ИППП, социально-гигиеническая характеристика семей инфицированных женщин по Калининграду и Калининградской области являются информационной базой и обоснованием для местной администрации, органов здравоохранения при разработке целевой комплексной программы по обследованию беременных женщин на ИППП.

Выявленные особенностиотрицательного воздействия, инфекций, передающихся* половым? путём, на состояние здоровья: родильниц, и новорождённых, частоты ИГТПП у женщин, и их встречаемость, в семьях, отличающихся} по социальным, факторам, позволило выделить социально значимые инфекции и группы риска инфицирования женщин в зависимости от их социального статуса,.что даёт основание: рекомендовать опробованную нами методику дляпрактического использования: органами управления в СевероЗападном регионе.

Материалы исследованиях используютсяв процессе преподавания на кафедре социальнойпедиатрии и, организации' здравоохранения в Санкт-Петербургской государственной педиатрическоймедицинской академии.

АпробацияфаботыОсновные результаты" исследованиязбылшдоложенььи обсуждены на:

— Всероссийскойнаучно-практическойконференции, посвящённош20-летию факультета-последипломного образования-(Санкт-Петербург, 2003) — «.

— второйрегиональной научно-практической+ конференции Приволжского федерального? округа «Педиатрия и детская хирургия? в Приволжском федеральном*округе» (Казань, 2005);

— научной конференции"Хлопинские чтения" (Санкт-Петербург, 2005);

— коллегии^{Комитета} по’здравоохранению Калининграда (2004);

— научно-практическойконференции: «Педиатрия: прошлое, настоящее и будущее» (Калининград, 2005).,.

Личный вклада автора. Автором? сформулированы цель и задачи исследования: Самостоятельно проведёнаналитический обзор отечественной и зарубежной^ литературы" по изучаемой? проблеме. Составлена программа исследования:. Разработаны карты: и анкетыдля' сбора' материала, произведены социологические опросы, исследована, соответствующаямедицинская документация (личное участие — 100%). Обработка данных произведена автором (личное участие — 100%): Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия — 95%).

Положения, выносимые на защиту.

— показатели инфицирования женщин в Калининградской области инфекциями, передающимися половым путём имеют региональные особенности;

— комплексная медицинская оценка отрицательного влияния инфекций, передающихся половым путём, на состояние здоровья родильниц и новорождённых позволяет говорить о социальной значимости данных инфекций и необходимости совершенствования медицинской помощи в системе охраны материнства и детства;

— выявление социальных факторов инфекций, передающихся половым путём, открывает пути к их профилактике с учётом региональных условий их формированияs.

— предложенные в работе методические подходы к реализации современных медико-социальных технологий при наблюдении за беременными.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

126 Выводы.

1. Распространённость инфекций, передающихся половым путём, в Калининградской области имеет региональные особенности: отмечается низкая распространённость микоплазмоза и ЦМВИ в стадии обострения и высокая распространённость ВПГ в стадии обострения и уреаплазмоза (герпетическая инфекция в стадии обострения — 9,7%, цитомегаловирусная инфекция в стадии обострения — 2,1%, микоплазмоз — 3,9%, уреаплазмоз — 17,6%, хламидиоз — 2,3%, смешанные инфекции составили 16,5%, отрицательные результаты обследования на инфекции 25,9%, 22% женщинне дообследованы).

2. Анализируя исходы преведущих беременностей можно сделать заключение о несомненной роли инфекции, как отягощающего фактора при различных видах патологии: бесплодие имели 4,6% пациенток контрольной группы, чаще встречалось при микоплазмозе, ВПГ и смешанных инфекцияхопухоли матки и яичников в 1 группе 1,9%, в основной 6,5%- замершие беременности в группе контроля 6,2%, чаще при обострении вирусной инфекции, причём отмечается преобладание цитомегаловирусной — 9,5% над герпесвирусной — 7,2% и при хламидиозе — 8,7%- самопроизвольные выкидыши — 6,2% в контрольной, 13,4% в основной гр. Анализируя частоту встречаемости инфекций при различных патологических состояниях выявлено, что наибольшим отрицательным воздействием на репродуктивное здоровье обладает вирус простого герпеса и уреаплазма.

3. Наличие инфекций (в первую очередь герпетической и уреаплазмоза) отрицательно влияет на течение беременности и родов. При положительных ИППП чаще наблюдались угроза прерывания беременности (44,0% в 1 гр., 63,9% в основной), ранние токсикозы (35,5% и 41,7% соответственно), гестозы 2-ой половины беременности (28,1% и 51,4%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (12,7% и 20,0%). Во время родов: хорионамнионит (1,9% и 6,5%), изменение количества и качества околоплодных вод: многоводие (1,1% и 6,9%), зелёные околоплодные воды.

3,9% и 18,6%), маловодие (0,8% и 4,6%), травмы мягких родбвых путей (17% и 55% при урогенитальных инфекциях), первичная слабость сократительной деятельности матки (20,9% и 30,1%). Наличие ИППП не влияло на развитие преждевременного разрыва плодных оболочек (25% в контрольной гр., 22% в основной), кесарева сечения (20,5% и 18,6% соответственно).

4. Инфекции, передающиеся половым путём, способствуют развитию у новорождённых задержки внутриутробного развития (5,0% в 1 гр., 7,3% в основной), острой интранатальной гипоксии (10,8% и 15,7% соответственно), состоянию гипербилирубинемии (9,6% и ** 16,5%) и инфекционной патологии (1,2% и 5,5% при урогенитальых инфекциях).

5. Патология репродуктивной системы женщины не влияет на инфицирование (в 1 группе 45,1%, в основной — 41,4%). Экстрагенитальная патология женщин также не влияет на инфицирование (60,8% женщин 1 группы были здоровы, в основной группе 60,1%). Просматривается закономерность между наличием сочетанной соматической патологией и инфицированием (коэффициент Пирсона 0,76): в 1 группе 5,6% родильниц имели различные экстрагенитальные заболевания, во основной группе 7,7%.

6. От инфекций, передающихся половым путём, в первую очередь страдают беременные старше 20, и особенно 30 лет, с ранним началом половой жизни (55,5% в 1 гр. по сравнению с 68,9% в основной гр.), не состоящие в браке (77,5% в 1 гр. состояли в зарегистрированном браке, в основной — 65,4%), жительницы города (инфицированность в городе составила — 76,5%, села -66,8%), имеющие среднее образование (женщины в 1 группе: 3,1% имели неполное среднее образование, 17,1% общее среднее, 34,1% - среднее специальное, почти половина — высшее образованиев основной — каждая третья родильница имела низкий образовательный уровень, только каждая пятая имела средне-специальное образование и 32,4% высшее), курящие (21,6% в контрольной группе по сравнению с 33,8% курящих в основной группах), с низким уровнем дохода (бытовые условия как отличные оценили.

29,3% женщин контрольной группы и 20,8% родильниц основных групп, как плохие соответственно 5,8% и 8,9% женщин).

7. Несмотря на тотальный скрининг беременных женщин на ИППП, показатели числа нормальных родов, неонатальной и перинатальной смертности, заболеваемости новорождённых не имеют тенденции к снижению (ранняя неонатальная смертность в 2001;2003гг. 6Д9- 8,0- 7,9 промиль).

8. Медицинская помощь в Калининградской области беременным, родильницам и новорождённым оказывается достаточным количеством лечебно-профилактических учреждений, но данные ЛПУ требуют укрепления материально-технической базы. Среди женщин проводится недостаточная профилактическая работа (только 64,8% беременных встали на диспансерный учёт до 12 недель беременности, 22% женщин недообследованы, в 38% случаев осведомлённость женщин о наличии у них инфекции не соответствует лабораторным и клинически^ данным обследования).

Заключение

.

По результатам нашего исследования выявлена следующая структура ИППП у беременных: герпетическая инфекция в стадии обострения — 9,7%, цитомегаловирусная инфекция в стадии обострения — 2,1%, микоплазмоз — 3,9%, уреаплазмоз — 17,6%, хламидиоз — 2,3%. Отрицательные инфекции в нашем исследовании отмечаются в 25,9% случаев. Не дообследовано во время беременности 22% женщин. Учитывая наличие смешанных форм инфекции, выявлено, что всего ВПГ в стадии обострения встречалась у 18,1% женщин, ЦМВИ.

— 3,7%, уреаплазмоз — 30,6%, хламидиоз — 8,3%, микоплазмоз — 11,1%.

Смешанные инфекции составили 16,5%. Среди смешанных инфекций уреаплазмоз в сочетании с хламидиозом встречались в 11,5%, уреаплазмоз с герпетической инфекцией в стадии обострения — 21,4%, уреаплазмоз и микоплазмоз.

— 21,4%, уреаплазмоз и цитомегаловирусная инфекция — 4,4%,, герпетическая инфекция с уреаплазмозом, микоплазмозом — 11,5%, герпетическая инфекция с уреаплазмозом, хламидиозом — 5,7%, герпетическая с цитомегаловирусной инфекцией — 2,9%, хламидиоз с микоплазмозом — 7,1%.ВПГ с хламидиозом — 7,1%, герпетическая инфекция с уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом, ВПГ с микоплазмозом, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз, ЦМВИ с уреаплазмозом и хламидиозом, ЦМВИ с хламидиозом по 1,4%.

В результате проведённого опроса выявлено, что в 38% случаев осведомлённость женщин о наличии у них инфекции не соответствует лабораторным и клиническим данным обследования.

Нами были изучены данные по заболеваемости новорождённых в г. Калининграде и области за 2002;2004 годы и выявлено, что количество случаев герпетической инфекции составило: 1:1500 — 2000 детей, цитомегаловирусной инфекции 1:2600 -3000. С 2001 года в Калининградской области диагностируется смертность от герпетической и цитомегаловирусной инфекций новорождённых детей. Она составляет около 50% от числа заболевших новорождённых данными инфекциями.

Проведённое нами исследование показало, что бесплодие чаще встречалось в группе контроля — 4,6%, тогда как в 5 гр. (микоплазмоз) эта цифра достигала 10,3%, в 3 гр. (ВПГ) — 7,2% в 8 группе (смешанные инфекции) — 6,7%- опухоли матки и яичников — в 1 группе 1,9%, в основной 6,5%- замершие беременности. — в группе контроля 6,2%, чаще при обострении вирусной инфекции, причём отмечается преобладание цитомегаловирусной — 9,5% над герпесвирусной — 7,2% и при хламидиозе — 8,7%- самопроизвольные выкидыши — 6,2% в контрольной, 13,4% в основной. Анализируя частоту встречаемости инфекций при различных патологических состояниях выявлено, что наибольшим отрицательным воздействием на репродуктивное здоровье обладает вирус простого герпеса и уреаплазма.

При исследовании влияния ИППП на течение беременности выявлено, что беременные контрольной группы достоверно реже получали стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности по сравнению с основной группой (44% и 63,9% соответственно). Наиболее часто ранний токсикоз встречался при хламидиозе (52,2%), уреаплазмозе (47,7%) и ВПГ (41,2%), а также в группе смешанных инфекций (42,3%). В группе контроля этот процент составил 35,5. У пациенток с ИППП чаще, чем у женщин контрольной группы наблюдался гестоз второй половины беременности. В контрольной группе данное осложнение составило 28,1%, у недообследованных женщин — 35,9%, в основной группе- 51,4%.

Влияние ИППП на течение родов: преждевременный разрыв плодных оболочек в обследуемых группах составил: 25,0% в 1 группе (контрольной), 22,0%" в основной и статистически не отличался. Первичная слабость сократительной деятельности матки преобладала в 5 группе женщин (микоплазмоз) — 42,1%, в группе контроля -20,9%.

Из сделанных наблюдений в 327 случаях был установлен диагноз хронической внутриутробной гипоксии плода, что составило 32,1% от общего числа беременных. В контрольной группе ХВУГ составила 12,7%, в основной — 20,0%. В нашем исследовании частота многоводия среди всех женщин, поступивших на родоразрешение, составила 6,2%, из них в 1 гр. — 1,1%, в основной — 6,9%- частота маловодия всего составила 4,2%, причём в группе контроля встречалась в 0,8% случаев, при наличии инфекции в 4,6%. Зелёные околоплодные воды встречались в.

3,9% случаев в 1 гр., в 18,6% в основной гр. Травмы мягких родовых путей были диагностированы в 17% случаев в 1 гр., и 55% при урогенитальных инфекциях.

Из 1000 рожениц роды закончились самостоятельно у 808, а у 192 (19,2%) произведена операция кесарева сечения в связи с гипоксией плода, отслойкой плаценты, неподдающимися лечению аномалиями СДМ, соматической патологией. Обобщая частоту оперативного родоразрешения с учётом плановых и экстренных показаний, можно отметить, что в целом кесарево сечение у инфицированных женщин произведено в 18,6% случаев, в контрольной группе в 20,5%,.

Проанализирован вес детей при рождении во всех исследуемых группах. Новорождённые от матерей с ИППП по своим антропометрическим показателям не отличались от детей контрольной группы (коэффициент Пирсона— 0, 002, т. е. связи между величинами нет). Средняя масса при рождении (таблица 1) составила в контрольной группе — 3508 гр., в основной — 3466 гр. Наиболее низкая масса наблюдалась при наличии хламидиоза — 3171 гр., ВПГ — 3282 гр.

В нашей работе 6,1% детей имели ЗВУР при рождении. Количество детей с задержкой внутриутробного развития в основной группе (6,3%) превышало данный с" показатель в контрольной группе (5%). Патология новорождённых преимущественно проявлялась острой интранатальной гипоксией (10,8% и 15,7% в контрольной и основных группах), состоянием гипербилирубинемии (9,6% и 16,5% соответственно) и инфекционной патологией (1,2% в 1 гр. и 5,5% при урогенитальных инфекциях).

Изучено влияние патологии репродуктивной системы и соматического статуса женщины на инфицирование (в 1 группе 45,1% женщин имели патологию органов половой системы, тогда как в основных — 41,4%, экстрагенитальную патологию имели 60,8%) женщин 1 группы, 60,1% основных групп). В частоте с" экстрагенитальной патологии женщин всех групп достоверных различий не было. Прямой зависимости между наличием патологии репродуктивной системы и инфицированием также не выявлено. Просматривается закономерность между наличием сочетанной соматической патологией и инфицированием (коэффициент.

Пирсона 0,76): в 1 группе 5,6% родильниц имели сочетанные экстрагенитальные заболевания, во 2−8 группах 7,7%.

В нашей работе оценён социальный статус беременных, инфицированных ИППП: возраст — старше 20, и особенно 30 лет. Раннее начало половой жизни отмечали 55,5% в 1 гр., 68,9% в основной гр. Состояли в зарегистрированном браке 77,5% женщин в 1 гр., 65,4% в основной. Инфицированность в городе составила — 76,5%, селе — 66,8%. Образование: среднее — в 1 группе 3,1% имели неполное среднее образование, 17,1% общее среднее, 34,1% - среднее специальное, почти половина-высшее образованиев основной — каждая третья родильница имела низкий образовательный уровень, только каждая пятая имела средне-специальное образование и 32,4% высшее. Вредные привычки: курение — 21,6% в контрольной группе по сравнению с 33,8% в основной группе. Уровень дохода: бытовые условия как отличные оценили 29,3% женщин контрольной группы и 20,8% родильниц основной группы, как плохие соответственно 5,8% и 8,9% женщин. Паритет родов составил: первородящих в контрольной группе было 60,2%, среди недообследованных — 62,3%, в основной — 68,3%- повторнородящих — 37,1%- 26,8% и 28,% соответственно, многорожавшие (3 и более раз) были во 2,3 и 8 группах и составили 5,45%- 4,1% и 1,2%. В женской консультации с ранней явкой наблюдались 71,6% женщин 1-ой группы, 58,7% основной.

В 38% случаев осведомлённость женщин о наличии у них инфекции не соответствовала лабораторным и клиническим данным обследования.