Возможности использования гастроинтестинального индекса качества жизни в оценке результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом

Актуальность темы

.

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы человека [78]. Массовые эпидемиологические исследование, проведенные в экономически развитых странах Западной Европы, Северной Америки показали, что практически 30% белого населения страдают желчнокаменной болезнью [80]. Несмотря на появление консервативных методов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью таких, как экстраи внутрикорпоральная волновая литотрипсия, новейшие разработки в литолитической терапии и др., хирургический метод остается ведущим и достаточно патогенетически обоснованным [34,35,36,85].

До середины 80-х годов прошлого столетия основным методом оперативного лечения хронического калькулезного холецистита оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа [59,77].

Однако, основным недостатком этого метода является значительная операционная травма, которая приводит в послеоперационном периоде к ограничению подвижности передней брюшной стенки, болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания [46,74,77]. Данные обстоятельства замедляют процесс трудовой и социальной реабилитации у этого контингента больных до 2−3 месяцев, а иногда и более.

Новой эрой в развитии хирургии желчнокаменной болезни стало внедрение в широкую практику в конце 80-х годов лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время остается общепризнанным, что лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении пациентов с желчнокаменной болезни, и она широко применяется во многих клиниках мира [10,18,25,4]. Следует отметить, что данные вмешательства выполнимы не у всех больных, существуют как показания, так и определенные противопоказания к проведению лапароскопических операций [33,77,1].

Планируемое исследование не ставит перед собой целью охарактеризовать преимущество лапароскопических операций перед открытыми, об этом имеется большое количество публикации в научной литературе [33,1].

Работа направлена на изучения и улучшение методов оценки результатов проведенного лечения. До недавнего времени, многие авторы оценивали отдаленные результаты хирургического лечения, используя различные классификации и шкалы, наиболее распространенной из которых является многократно модифицированная шкала Visick. Результаты основывались на клинико-инструментальных данных и оценивались как отличные, очень хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом, часто упускалось из виду то обстоятельство, что для каждого пациента имеет большое значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения своим физическим, психическим и социальным состоянием. [39,103,129,135,197].

Качество жизни, связанное со здоровьем — является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования и/или состояния здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии.

В настоящее время, за рубежом изучение индекса качества жизни является приоритетным направлением, метод широко применяется для оценки результатов не только хирургического, но и консервативного, а зачастую и симптоматического лечения.

В отечественной литературе опубликовано небольшое количество статей, посвященных изучению индекса качества жизни пациентов после операции, и в частности, после холецистэктомии.

Это обстоятельство делает актуальным изучение данного направления в хирургии, путем комплексного динамического анализа с использованием специализированного опросника.

Цель работы.

Определить возможности использования гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI — Gastrointestinal Quality of Life Index) в оценке результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

Задачи работы.

1. Изучить с помощью опросника GIQLI качество жизни больных хроническим калькулезным холециститом до операции.

2. Проследить динамику гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI) пациентов после открытой и лапароскопической холецистэктомии через 3, 6, 12 месяцев после операции.

3. Используя опросник гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI), выявить послеоперационные осложнения и проанализировать их влияние на уровень качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.

4. Определить роль параметров качества жизни в оценке результатов хирургического лечения.

Научная новизна.

Данное исследование демонстрирует пример работы с предложенным опросником GIQLI для достоверной оценки результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Опросник дает возможность провести комплексную поэтапную оценку качества жизни у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита традиционным и лапароскопическим методами.

Через 3 месяца после оперативного лечения с помощью опросника установлено выраженное превалирование гастроинтестинального индекса качества жизни у пациентов основной группы, через 6 месяцев — разницы в гастроинтестинальном индексе качества жизни по группам пациентов сокращается. Достигаемая степень благополучия через 1 год после операции, свидетельствует об отсутствии существенной разницы в уровне качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.

Предложенный опросник GIQLI способствует своевременной диагностике и коррекции послеоперационных осложнений, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

Рекомендуется широкое внедрение индекса качества жизни, как дополнительного интегрального показателя эффективности лечения больных в общехирургических стационарах.

Практическая значимость работы.

Мониторинг показателей качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом с использованием опросника GIQLI позволяет более многогранно оценить результаты проведенного лечения и позволяет выявить развитие послеоперационных осложнений и предупредить их.

Выявлено преимущество лапароскопической холецистэктомии над традиционной через 3 месяца, которое уменьшается через полгода и абсолютно неразличимо спустя год после оперативного вмешательства.

Гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI) позволяет своевременно диагностировать и коррегировать послеоперационные осложнения, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Субъективное состояние пациентов после операции является одним из важнейших составляющих, которое более многогранно отражает эффективность схем лечения. Показатели индекса качества жизни более достоверно могут отразить эффективность схем хирургического лечения калькулезного холецистита.

2. Предложен опросник, включающий характеристики гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI), который позволил провести поэтапную оценку качества жизни у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита традиционным и лапароскопическим методами.

3. Через 3 месяца после оперативного лечения выявлено значительное преимущество гастроинтестинального индекса качества жизни у пациентов основной группы, через 6 месяцев — наблюдается сокращение разницы в гастроинтестинальном индексе качества жизни по группам пациентов. Достигаемая степень благополучия через 1 год после операции, свидетельствует об отсутствии существенной разницы в уровне качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.

4. Использование гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI) позволяет своевременно диагностировать и коррегировать послеоперационные осложнения, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им. проф. А. А. Остроумова, № 40 и Центральной клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Основные положение диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ.

Выражаю искреннюю признательность и благодарность руководителю кафедры госпитальной хирургии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета член-корр. РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, проф. И. В. Яреме, научному руководителю доктору медицинских наук Б. С. Корняку, всем сотрудникам кафедры и ГКБ № 33, 40 за помощь и поддержку при написании диссертации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского хирургического общества, г. Астрахань, сентябрь 2006 г.;

• Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 30 сентября 2006 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 отечественных и 120 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 117 страницах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами, 28 диаграммами.

Выводы.

1. Гастроинтестинальный индекс качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом до операции снижен. В основной группе он составил 94,7+1,4 балла, в группе сравнения — 94,4+1,1 балла. Физическое состояние было оценено на 68−69%, психоэмоциональный статус — 52−53%, а социальная адаптация пациентов до операции — 65−66% от должного уровня.

2. В послеоперационном периоде через 3 месяца: GIQLI после лапароскопической холецистэктомии был равен 133,9+1,0 балла, после традиционной холецистэктомии — 111,8±1,0 балла. Через 6 месяцев: GIQLI после лапароскопичекой холецистэктомии — 139,2±0,5 балла, после традиционной холецистэктомии GIQLI — 128,7±0,6 балла. Через 12 месяцев: GIQLI после лапароскопической холецистэктомии — 141,2±0,6 балла, после традиционной холецистэктомии — 139,2±0,8 балла. Таким образом, через 1 год после операции у пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии, прошедших без осложнений в послеоперационном периоде, существенной разницы в гастроинтестинальном индексе качества жизни не наблюдается. Практически на одинаковом уровне находятся все параметры качества жизни.

3. Мониторинг параметров качества жизни (GIQLI) в послеоперационном периоде позволяет своевременно с высокой степенью достоверности выявить пациентов на ранних стадиях «постхолецистэктомического синдрома».

4. Наличие «постхолецистэктомического синдрома» существенно снижает показатели индекса качества жизни в послеоперационном периоде: GIQLI у больной с резидуальным холедохолитиазом — 95 баллов, GIQLI у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами — 110и 115 баллов.

5. Изучение параметров качества жизни позволяет оптимизировать оценку результатов хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом.

Практические рекомендации.

1. Для оценки результатов хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом целесообразно использовать не только стандартные системы оценки отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, которые более адекватно и многогранно отражают состояние больных.

2. Гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI) позволяет своевременно диагностировать и коррегировать послеоперационные осложнения, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

3. Учитывая динамику параметров качества жизни, в послеоперационном периоде необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами с желчнокаменной болезнью для своевременной коррекции патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.