Несмотря на ряд завершенных на настоящий момент клинических исследований по изучению эффективности применения системы Лoкoмaт у больных с постинсультными гемипарезами, результаты их неоднозначны. Наряду с исследованиями, выявившими большую эффективность тренировок на системе Лoкoмaт по сравнению с классическими методами кинeзoтepaпии, ряд работ, наоборот, либо показали преимущество классической кинeзoтepaпии, либо не выявили достоверных различий в улучшении функции ходьбы между классической кинезотерапией и Лoкoмaт тренингом.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.
1. Методы исследования Пациентам, принявшим участие в исследовании, проведено комплексное клинико-неврологическое обследование, а также оценивался двигательный дефект, навык ходьбы, зависимость от посторонней помощи в передвижении.
Клинико-неврологическое обследование. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу:
степень пареза, спастичности оценивалась в баллах с помощью шкалы НИИ неврологии РАМН (Приложение 1);
мышечная сила в сгибателях и разгибателях паретичной ноги оценивалась при активном движении против силы тяжести и внешнем противодействии со стороны исследующего; определялась с помощью шестибалльной шкалы оценки мышечной силы (Приложение 2);
способность пациентов к самостоятельному передвижению — категория функциональной мобильности — определялась по классификации Perry et al. (1995), которая отражает возможности больного с гемипарезом в передвижении и уровень зависимости его от посторонней помощи при ходьбе (Приложение 3);
для оценки функциональной активности больного в целом применялась шкала повседневной жизнедеятельности Бартел, определяющая способность самостоятельно или с посторонней помощью производить 10 наиболее важных жизненных функций. Максимально возможное значение равно 100 баллов (Приложение 4).
Электромиография. Исследование функционального состояния и функциональных особенностей мышечных волокон, двигательных единиц, нервно-мышечной передачи на стороне поражения и на здоровой стороне.
Биомеханические методы. Скорость ходьбы определялась по времени прохождения расстояния 10 метров как максимально возможная скорость передвижения без риска падения. Вычислялся средний результат четырех проходов. Проводилось определение длины шага путем измерения расстояния от конечной точки пятки одной ноги до конечной точки пятки другой ноги во время ходьбы и вычислялся средний показатель.
2.
2. Организация исследования Исследования проводились в течение 3-х месяцев на базе городской больницы № 23 Невского района в зале механотерапии. В исследовании принимали участие 24 человека (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 42 до 72 лет, перенесших нарушение мозгового кровообращения полушарной локализации, со средней давностью инсульта 12,5 ± 5,7 мес. У 17 пациентов (70,8%) давность заболевания превышала 6 мес. В раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев от начала инсульта) наблюдалось 7 пациентов (29,2%), в позднем восстановительном (от 6 месяцев до 1 года) — 12 больных (50%), и в резидуальном периоде (свыше 1 года) наблюдалось 5 (20,8%) пациента.
Всем пациентам была проведена нейровизуализация, которая включала выполнение компьютерной томографии головного мозга («Siemens SomatomSensation 4», Германия) и магнитно-резонансной томографии головного мозга (Philips «GiroscanInteraNova», Голландия). На основании данных 20 пациентов (83,3%) перенесли нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и 4 пациента (16,7%) по геморрагическому типу. Из всех пациентов, включенных в исследование, у 17 (70,8) % очаг нарушения мозгового кровообращения располагался в правом полушарии, а у 7 (29,2%) пациентов — в левом.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
один полушарный очаг поражения;
наличие гемипареза разной степени выраженности;
отсутствие грубых нарушений высших психических функций;
понимание обращенной речи;
отсутствие нарушений вестибулярного и зрительного анализаторов;
способность самостоятельно с опорой или без нее проходить расстояние в 10 метров;
У всех пациентов в клинической картине наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза разной степени выраженности.
До эксперимента все испытуемые занимались по общему плану. В январе 2014 г. было проведено первое тестирование. При этом основное внимание уделялось таким показателям как выраженность двигательных нарушений в паретичной ноге, статической и динамической устойчивости, асимметрии шага при ходьбе. Для клинической оценки навыка ходьбы оценивалась, прежде всего, способность к самостоятельному передвижению с опорой или без нее в пределах палаты, коридора, а также вне помещения. Для этого была использована классификация функциональной мобильности больных с постинсультными гемипарезами (Perry et al., 1995). По полученным результатам были составлены контрольная и экспериментальная группы:
А — контрольная группа.
Б — экспериментальная группа.
В каждую группу включено по 12 человек. У всех наблюдаемых были жалобы на невозможность передвигаться. При обследовании у всех обнаружены нарушения основных биомеханических параметров ходьбы: временных параметров, кинематики и динамики ходьбы.
Все пациенты получали стандартную базисную терапию, которая включала следующие методы: массаж паретичных конечностей, пассивная и активная лечебная гимнастика, кинeзoтepaпия, нервно-мышечную электростимуляцию, обучение навыкам самообслуживания. Программы реабилитации пациентов основной и контрольной групп отличались тем, что в экспериментальной группе проводились тренировки на тренажере Лoкoмaт.
А. Крепеж, для разгрузки массы тела 1. Основные колонны B. Пояс, для разгрузки массы тела 2. Основная пластина C. Транспортер 3. Поворачивающиеся блоки D. Рампа 4. Система для разгрузки массы тела 5.
Пульт управления 6. Система «экстренный спуск».
Рис. 3.
1. Устройство роботизированного устройства Лoкoмaт.
" Лoкoмaт" - представляет собой роботизированное ортопедическое устройство для восстановления навыков ходьбы, оснащенное электрическим приводом. Оно состоит из пояса для бедер и двух ремней для ног, которые снабжены приводом для бедер и для колен. «Лoкoмaт» установлен на беговой дорожке и используется в комбинации с беговой дорожкой. Управление устройством «Лoкoмaт» осуществляется через персональный компьютер (Рис. 3.1).
Реабилитация на системе Лoкoмaт проводилась строго индивидуально в зависимости от выраженности двигательного дефицита. В процессе первых трех занятий вертикальная разгрузка (поясни), позволяющая снизить вес тела больного, составляла в среднем 50% от веса пациента при скорости беговой дорожки 38 — 40 шагов в мин, и горизонтальная разгрузка (участие роботизированной системы в акте ходьбы) составляла 100%. В последующие тренировки, индивидуально, в зависимости от возможностей пациента, процент вертикальной разгрузки уменьшался до 15 — 10% и процент горизонтальной разгрузки снижался до 35−25%.
Для объективизации результатов исследования, нами также были использованы стандартные тесты «L-STIFF» и «L-FORCE», входящие в программное обеспечение роботизированного тренажера «Лoкoмaт», позволяющие оценить силу и спастичность нижних конечностей соответственно.
Время тренировки составляло в среднем 45 минут. Процедура роботизированной механотерапии у больных основной и контрольной групп проводилась ежедневно в течение 20 дней.
2.
3. Статистическая обработка данных Для статистического анализа полученных данных использовался персональный компьютер с программным обеспечением Statistica 8.0 (StatSoft Inc. 1984;2007). Для описания данных применены следующие критерии: количество пациентов (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (σ). Полученные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения М±σ. Для сопоставления двух независимых групп по количественному признаку применялся параметрический двусторонний t-test. Для сопоставления двух зависимых групп по количественному признаку применялся параметрический парный t-test. Для сопоставления двух групп по качественному признаку применялся критерий хи-квадрат. Статистически значимыми считались результаты при р< 0,05.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.
1. анализ исходного состояния пациентов Распределение пациентов на контрольную (n= 12) и экспериментальную (n= 12) группы было проведено с применением последовательной рандомизации методом «случайных чисел».
У обследованных пациентов наблюдались центральные гемипарезы различной степени выраженности (табл. 3.1). По степени выраженности пареза, оцененной по шкале НИИ неврологии РАМН, все больные были разделены на три группы. В контрольной группе 3 (25%) пациентов с умеренным парезом (1,71±0,43 балла), 5 (41,7%) с выраженным парезом (3,47±0,41 балла) и 4 (33,3%) пациентов с грубым парезом (4,45±0,65 балла). В экспериментальной группе было 3 (25%) пациентов с умеренным парезом (1,51±0,44 балла), 6 (50%) с выраженным парезом (3,51±0,39) и 3 (25%) пациентов с грубым парезом (4,42±0,71 балла). Исследуемые группы по данному признаку однородны, р= 0,89 (хи-квадрат тест).
Таблица 3.
1. Степень выраженности гемипареза у пациентов контрольной и экспериментальной групп, шкалы НИИ неврологии РАМН.
Группы Умеренный парез 1−2 балла Выраженный парез 3 балла Грубый парез / плегия 4−5 балла Контрольная группа 3 (25,0%) 5 (41,7%) 4 (33,3%) Экспериментальная группа 3 (25,0%) 6 (50,0%) 3 (25,0%).
В результате клинико-неврологического обследования определено, что снижение мышечной силы в паретичных конечностях наблюдается у всех пациентов. Показатели мышечной силы в руках, оцененной по шестибалльной шкале, составили 2,68±0,5 и 2,72±0,6 в контрольной и экспериментальной группах соответственно, р= 0,917 (t-test). Показатели мышечной силы в ногах составили 3,11±0,5 и 3,02±0,4 в контрольной и экспериментальной группах соответственно, р= 0,897 (t-test).
Таблица 3.
2. Степень выраженности снижения мышечной силы в паретичных конечностях у пациентов контрольной и экспериментальной групп.
Группы Степень мышечной сила в руках, баллы Степень мышечной силы в ногах, баллы Контрольная группа 2,68±0,5 3,11±0,5 Экспериментальная группа 2,72±0,6 3,02±0,4.
Клинический анализ функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами, выполненный с помощью шкалы функциональной мобильности при ходьбе (Perry et al., 1995), выявил вторую категорию мобильности у 7 (29,2%) больных (у 4 (33,3%) пациентов в контрольной группе и у 3 (25,0%) в экспериментальной), третью категорию мобильности у 7 (29,2%) больных (у 3 (25,0%) пациентов в контрольной группе и у 4 (33,3%) в экспериментальной), четвертую категорию мобильности у 8 (33,3%) пациентов (у 4 (33,3%) как в контрольной, так и экспериментальной группах) и пятую категорию мобильности у 2 (8,3%) пациентов (по 1 (8,3%) больному в каждой группе), табл. 3. При сравнении групп между собой статистически достоверной разницы между ними не выявлено, р= 0,989 (хи-квадрат), что свидетельствует об однородности обследуемых групп.
Таблица 3.
2. Степень выраженности функциональной мобильности у пациентов контрольной и экспериментальной групп.
Группы Вторая категория Третья категория Четвертая категория Пятая категория Контрольная группа 4 (33,3%) 3 (25,0%) 4 (33,3%) 1 (8,3%) Экспериментальная группа 3 (25,0%) 4 (33,3%) 4 (33,3%) 1 (8,3%).
Не было выявлено также достоверных различий между исходными показателями индекса Бартела у пациентов двух групп, что тоже подтверждает однородность выборки пациентов в плане показателей активности в повседневной жизни. В контрольной группе средний показатель бытовой активности составил 47,8±7,02, в экспериментальной — 45,6±6,17, р= 0,424 (t-test).
Исследование функционального состояния нервно-мышечной передачи по данным электромиографии выявило худшие результаты на стороне поражения (Табл. 3.4).
Таблица 3.
4. Функциональное состояние нервно мышечной передачи по данным миографии на здоровой и пораженной сторонах.
Точка приложения Здоровая сторона, n=24 Контрольная группа, n=12 Экспериментальная группа, n=12 Верхняя конечность m. deltoideus 6,45±1,82 3,08±1,29 3,2±1,4 m. biceps brachii 5,17±1,33 2,2±0,81 2,38±0,91 m. triceps brachii 4,41±1,08 1,91±0,94 2,34±0,42 m. extensor digitorum 4,87±1,01 1,7±0,41 1,8±0,46 m. interosseus I 5,38±0,69 2,37±0,41 2,26±0,43 Нижняя конечность m. rectus femoris 3,4±0,65 2,12±0,43 2,3±0,33 m. tibialis anterior 4,92±2,16 2,3±0,79 2,62±0,61 m. gastrocnemius 5,12±2,35 2,25±0,69 2,56±0,45.
Исследование биомеханических параметров, скорость ходьбы и длина шага, у пациентов с разными категориями функциональной мобильности проводилось раздельно. Отмечено, что чем выше категория функциональной мобильности, тем выше скорость ходьбы и больше длина шага (Рис. 3.1, Рис. 3.2).
В контрольной группе у пациентов второй категории мобильности (n= 4) скорость ходьбы составила 0,27±0,17 м/с, длина шага 0,31±0,1 м; у пациентов третьей категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы составила 0,48±0,17 м/с, длина шага 0,37±0,09 м; у пациентов четвертой категории мобильности (n= 4) скорость ходьбы составила 0,68±0,12 м/с, длина шага 0,44±0,11 м; у пациента пятой категории мобильности (n= 1) скорость ходьбы составила 1,02±0,24 м/с, длина шага 0,52±0,1 м.
В экспериментальной группе у пациентов второй категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы составила 0,30±0,14 м/с, длина шага 0,26±0,08 м; у пациентов третьей категории мобильности (n= 4) скорость ходьбы составила 0,42±0,2 м/с, длина шага 0,33±0,11 м; у пациентов четвертой категории мобильности (n= 4) скорость ходьбы составила 0,63±0,19 м/с, длина шага 0,38±0,13 м; у пациента пятой категории мобильности (n= 1) скорость ходьбы составила 1,1±0,19 м/с, длина шага 0,58±0,16 м.
Статистически достоверных отличий между группами не выявлено. Значения статистической достоверности в отношении показателя «скорость ходьбы» между пациентами со второй категорией мобильности составило р= 0,807, с третьей категорией — р= 0,694, с четвертой — р= 0,672 (t-test). Значения статистической достоверности в отношении показателя «длина шага» между пациентами со второй категорией мобильности составило р= 0,511, с третьей категорией — р= 0,631, с четвертой — р= 0,507 (t-test).
Рис. 3.
1. Исходная скорость ходьбы у пациентов с разными категориями функциональной мобильности.
Рис. 3.
2. Исходная длина шага у пациентов с разными категориями функциональной мобильности.
Результаты тестов «L-FORCE» и «L-STIFF», входящие в программное обеспечение роботизированного тренажера «Лoкoмaт», позволили оценить исходную силу и спастичность нижних конечностей соответственно (Табл. 3.5). Статистически достоверных различий между показателями основной и контрольной групп не выявлено (р> 0,05).
Таблица 3.
5. Показатели момента силы и спастичности до цикла тренировок на роботизированном тренажере «Лoкoмaт».
Критерии оценки Экспериментальная группа Контрольная группа Бедро Колено Бедро Колено Момент силы, Н∙м сгибание 36,0±9,88 4,0±2,0 35,6±8,5 3,1±1,4 разгибание 47,2±8,84 42,4±12,85 48,7±8,03 35,4±9,05 Спастичность, ˚/с сгибание 30˚/с 0,923±0,05 0,535±0,09 0,945±0,06 0,495±0,08 разгибание 30˚/с 0,911±0,06 0,514±0,09 0,899±0,06 0,494±0,09 сгибание 60˚/с 0,937±0,02 0,557±0,08 0,936±0,02 0,533±0,08 разгибание 60˚/с 0,934±0,05 0,546±0,08 0,914±0,04 0,527±0,08 сгибание 120˚/с 0,965±0,02 0,599±0,04 0,944±0,03 0,587±0,04 разгибание 120˚/с 0,972±0,02 0,579±0,06 0,966±0,04 0,597±0,05.
Таким образом, на основании результатов исследований исходного состояния пациентов можно утверждать, что контрольная и экспериментальная группы являются сопоставимыми. Однородность исследуемых групп позволила получать объективную информацию об эффективности различных программ реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами.
3.
2. Анализ эффективности различных программ реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами.
Проведенное исследование показало, что и в контрольной группе, больные которой получали традиционный комплекс реабилитации, и в экспериментальной группе, в комплексное лечение которой было включено обучение на роботизированной системе Лoкoмaт, после курса реабилитации наблюдалось улучшение клинико-неврологических и биомеханических показателей. Вместе с тем, степень улучшения этих показателей была больше в экспериментальной группе, чем в контрольной.
После курса реабилитации в обеих группах уменьшилась степень пареза. В контрольной группе средний показатель, оцененного по шкале НИИ неврологии РАМН, уменьшился с 3,21 ± 0,49 до 2,78 ± 0,6 (р= 0,068, парный t-test). В экспериментальной группе средний показатель шкалы уменьшился с 3,15±0,51 до 2,51 ± 0,73 (р= 0,021, парный t-test). При сравнении полученных данных между группами статистически достоверных не получено, р= 0,233 (t-test) (Табл. 3.6).
Таблица 3.
6. Динамика степени выраженности гемипареза у пациентов контрольной и экспериментальной групп, шкалы НИИ неврологии РАМН.
Показатель Контрольная группа (n= 12) Экспериментальная группа (n= 12) До лечения После лечения % До лечения После лечения % Степень пареза, баллы 3,21±0,49 2,78±0,6 13,4 3,15±0,51 2,51±0,73* 20,2 * р< 0,05 между значениями внутри группы.
По результатам шестибалльной шкалы выявлено, что степень мышечной силы в паретичных конечностях статистически достоверно улучшилась после курса реабилитации. В контрольной группе степень мышечной силы в руках увеличилась на 10,8% (р= 0,105, парный t-test), в ногах — на 12,9% (р= 0,09, парный t-test). В экспериментальной группе степень мышечной силы в руках увеличилась на 18% (р= 0,041, парный t-test), в ногах — на 20,9% (р= 0,02, парный t-test). При сравнении полученных данных между группами статистически достоверных не получено: между показателями степени мышечной силы в руках р= 0,175, между показателями степени мышечной силы в ногах р= 0,544 (t-test) (Табл. 3.7).
Таблица 3.
7. Степень выраженности снижения мышечной силы в паретичных конечностях в динамике у пациентов контрольной и экспериментальной групп.
Группы Степень мышечной сила в руках, баллы (n=12) Степень мышечной силы в ногах, баллы (n=12) До лечения После лечения До лечения После лечения Контрольная группа 2,68±0,5 2,97±0,32 3,11±0,5 3,51±0,6 Экспериментальная группа 2,72±0,6 3,21±0,5* 3,02±0,4 3,65±0,51* * р< 0,05 между значениями внутри группы.
Результаты функциональной мобильности так же были лучше у больных экспериментальной группы (Табл. 3.8). Однако полученные данные, оцененные с помощью критерия хи-квадрат, статистически недостоверны: значение статистической достоверности динамики степени выраженности функциональной мобильности у пациентов в контрольной группе составило 0,891, в экспериментальной группе — р= 0,512 (хи-квадрат). При сравнении полученных данных между группами статистически достоверных также не получено, р= 0,714 (хи-квадрат).
При сравнении средних показателей шкалы функциональной мобильности у постинсультных больных выявлена статистически достоверная динамика значений в экспериментальной группе пациентов: исходное значение — 2,92±0,99 баллов, после лечения — 3,83±0,93 баллов (р= 0,03, парный t-test). В то время как изменение средних показателей в контрольной группе не является статистически значимым: исходное значение — 2,83±1,03 баллов, после лечения — 3,33±0,96 баллов (р= 0,232, парный t-test).
Таблица 3.
8. Степень выраженности функциональной мобильности у пациентов контрольной и экспериментальной групп после курса реабилитации.
Группы Вторая категория Третья категория Четвертая категория Пятая категория Контрольная группа 3 (25,0%) 3 (25,0%) 5 (41,7%) 1 (8,3%) Экспериментальная группа 1 (8,3%) 3 (25,0%) 5 (41,7%) 3 (25,0%).
Более выраженная динамика показателей индекса Бартела у пациентов экспериментальной группы свидетельствует о достигнутом более высоком уровне активности в повседневной жизни при включении в восстановительное лечение тренажера Лoкoмaт (Табл. 3.9). В контрольной группе средний показатель бытовой активности увеличился на 8,8% (р= 0,168, парный t-test), в экспериментальной — на 19,3% (р= 0,01, парный t-test). При сравнении полученных данных между группами статистически достоверных также не получено, р= 0,149 (t-test).
Таблица 3.
8. Динамика показателей индекса Бартела у пациентов контрольной и экспериментальной групп после курса реабилитации.
Группы До лечения После лечения Контрольная 47,8±7,02 52±8,02 Экспериментальная 45,6±6,17 54,4±6,12* * р< 0,05 между значениями внутри группы.
Исследование биомеханических параметров (скорость ходьбы и длина шага) у пациентов с разными категориями функциональной мобильности после лечения проводилось раздельно.
В контрольной группе у пациентов второй категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы увеличилась на 0,04 м/с и составила 0,31±0,2 м/с, длина шага увеличилась на 0,01 м и составила 0,32±0,1 м. У пациентов третьей категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы увеличилась на 0,08 м/с и составила 0,56±0,21 м/с, длина шага увеличилась на 0,02 м и составила 0,39±0,17 м. У пациентов четвертой категории мобильности (n= 5) скорость ходьбы возросла на 0,11 м/с и составила 0,79±0,28 м/с, длина шага увеличилась на 0,02 м и составила 0,46±0,2 м; у пациента пятой категории мобильности (n= 1) скорость ходьбы увеличилась на 0,16 м/с и составила 1,18±0,37 м/с, длина шага увеличилась на 0,02 и стала 0,54±0,13 м (Рис. 3.3, 3.4).
Рис. 3.
3. Динамика скорости ходьбы у пациентов с разными категориями функциональной мобильности в контрольной группе.
Рис. 3.
4. Динамика длины шага у пациентов с разными категориями функциональной мобильности в контрольной группе.
В экспериментальной группе у пациента второй категории мобильности.
(n= 1) скорость ходьбы увеличилась на 0,08 м/с и составила 0,38±0,16 м/с, длина шага возросла на 0,04 м и составила 0,3 ±0,12 м. У пациентов третьей категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы увеличилась на 0,11 м/с и составила 0,53±0,2 м/с, длина шага увеличилась на 0,05 и составила 0,38±0,11 м. У пациентов четвертой категории мобильности (n= 5) скорость ходьбы увеличилась на 0,16 м/с и составила 0,79±0,28 м/с, длина шага увеличилась на 0,06 и составила 0,44±0,13 м. У пациентов пятой категории мобильности (n= 3) скорость ходьбы увеличилась на 0,29 м/с и составила 1,39±0,39 м/с, длина шага увеличилась на 0,04 м и стала 0,62±0,23 м (Рис. 3.5, 3.6).
Рис. 3.
5. Динамика скорости ходьбы у пациентов с разными категориями функциональной мобильности в экспериментальной группе.
Рис. 3.
6. Динамика длины шага у пациентов с разными категориями функциональной мобильности в экспериментальной группе.
Статистически достоверных отличий внутри групп не выявлено. Вероятно, вследствие малочисленности пациентов с разными категориями функциональной мобильности.
Проанализированы средние значения скорости ходьбы и длины шага для всех пациентов в каждой группе. В контрольной группе исходное значение скорости ходьбы для всех пациентов (n=12) составило 0,61 ± 0,27 м/с, после лечения данный показатель составил 0,71 ± 0,3 м/с (р= 0,4, парный t-test). Исходное значение длины шага в контрольной группе составило 0,41 ± 0,2 м, а после лечения — 0,43 ± 0,2 м (р= 0,809, парный t-test).
В экспериментальной группе исходное значение скорости ходьбы для всех пациентов (n=12) составило 0,61 ± 0,36 м/с, после лечения данный показатель составил 0,77 ± 0,31 м/с (р= 0,046, парный t-test). Исходное значение длины шага в контрольной группе составило 0,38 ± 0,17 м, а после лечения — 0,43 ± 0,19 м (р= 0,116, парный t-test).
Таким образом, в экспериментальной группе средняя величина скорости ходьбы достоверно увеличилась на 0,16 м/с, что составило 26,2% (р= 0,046, парный t-test).
Результаты тестов «L-FORCE» и «L-STIFF» в динамике представлены в Таблицах 3.9 и 3.
10.
Таблица 3.
9. Показатели момента силы и спастичности в экспериментальной группе до и после цикла тренировок на роботизированном тренажере «Лoкoмaт».
Критерии оценки До лечения После лечения Бедро Колено Бедро Колено Момент силы, Н∙м сгибание 36,0±9,88 4,0±2,0 53,7±5,83* 7,1±1,17* разгибание 47,2±8,84 42,4±12,85 70,9±15,6* 59,9±19,35* Спастичность, ˚/с сгибание 30˚/с 0,923±0,05 0,535±0,09 0,823±0,06* 0,493±0,07 разгибание 30˚/с 0,911±0,06 0,514±0,09 0,853±0,06* 0,473±0,09* сгибание 60˚/с 0,937±0,02 0,557±0,08 0,877±0,08 0,501±0,07* разгибание 60˚/с 0,934±0,05 0,546±0,08 0,868±0,07 0,494±0,09* сгибание 120˚/с 0,965±0,02 0,599±0,04 0,89±0,09 0,541±0,04* разгибание 120˚/с 0,972±0,02 0,579±0,06 0,883±0,08* 0,541±0,07* * р< 0,05 между значениями внутри группы.
В экспериментальной группе показатели силы при сгибании в бедре и в колене после цикла тренировок на устройстве Лoкoмaт увеличились и полученные данные статистически достоверно отличаются от исходных (р< 0,05, парный t-test). Показатели спастичности уменьшились и также статистически достоверно отличаются от исходных данных (р< 0,05, парный t-test).
Таблица 3.
10. Показатели момента силы и спастичности в контрольной группе до и после цикла тренировок на роботизированном тренажере «Лoкoмaт».
Критерии оценки Контрольная группа Экспериментальная группа Бедро Колено Бедро Колено Момент силы, Н∙м сгибание 35,6±8,5 3,1±1,4 46,4±5,22 4,9±1,22 разгибание 48,7±8,03 35,4±9,05 52,9±10,2 38,9±11,32 Спастичность, ˚/с сгибание 30˚/с 0,945±0,06 0,495±0,08 0,903±0,05 0,489±0,06 разгибание 30˚/с 0,899±0,06 0,494±0,09 0,873±0,05 0,483±0,07 сгибание 60˚/с 0,936±0,02 0,533±0,08 0,911±0,08 0,508±0,06* разгибание 60˚/с 0,914±0,04 0,527±0,08 0,898±0,06 0,508±0,07 сгибание 120˚/с 0,944±0,03 0,587±0,04 0,909±0,09 0,561±0,09 разгибание 120˚/с 0,966±0,04 0,597±0,05 0,922±0,08 0,57±0,08.
В контрольной группе показатели силы при сгибании в бедре и в колене после курса реабилитации традиционным способом имеют тенденцию к увеличению, однако полученные данные статистически достоверно не отличаются от исходных (р> 0,05, парный t-test). Показатели спастичности уменьшились, но также статистически достоверно не отличаются от исходных данных (р> 0,05, парный t-test).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с ишемическим инсультом ведущим синдромом являются двигательные нарушения, которые определяют будущие функциональные ограничения и инвалидность.
Целью реабилитации пациентов после перенесенного инсульта является минимизация функциональных ограничений, прежде всего, таких как мобильность и бытовая активность.
Восстановление ходьбы, как и сам акт ходьбы, является сложным процессом. Применение методики роботизированной механотерапии в восстановлении двигательных функций — сравнительно молодое, но быстро развивающееся направление нейрореабилитации. Наиболее изученными на сегодняшний день являются роботизированные комплексы Лoкoмaт (Hocoma, Швейцария).
В ходе работы планировалось:
Иизучить выраженность нарушений биомеханических параметров функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Оценить эффективность тренировок на роботизированном комплексе Лoкoмaт при восстановлении двигательных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Ообосновать необходимость применения для пациентов, перенесших церебральный инсульт, комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере.
На основании проведенного клинико-биомеханического исследования ходьбы у постинсультных больных выявлено, чем выше мобильность пациента, тем выше скорость ходьбы и длина шага. Это позволяет использовать показатель мобильности для оценки функции ходьбы постинсультного пациента.
Сравнительное исследование выявило эффективность роботизированной механотерапии, проводимой на тренажере Лoкoмaт. Результаты, полученные в ходе автоматизированных тренировок в отношении восстановления объема движений в паретичных конечностях у постинсультных пациентов, статистически достоверно превосходит аналогичные результаты, полученные в ходе стандартных методов реабилитации.
Проведенное исследование показало, что включение тренировок на роботизированной системе Лoкoмaт в комплекс реабилитационных мероприятий способствует более значительному улучшению клинико-неврологических и биомеханических показателей, чем применение только традиционного реабилитационного комплекса. Выраженность пареза, степень мышечной силы в паретичных конечностях, категория функциональной мобильности при ходьбе и функциональный статус больного в целом (индекс Бартела) достоверно увеличивается только в группе больных, в комплексное лечение которых включались тренировки на роботизированном комплексе Лoкoмaт.
Полученные результаты согласуются с данными ряда исследований [17, 19, 23, 47 — 49, 55, 59 — 61]], в которых также было показано, что применение тренировок на роботизированной системе Лoкoмaт в комплексе с кинезотерапией более эффективно, чем применение только традиционного реабилитационного комплекса.
Таким образом, на основании полученных в ходе исследования результатов можно утверждать, что предложенная оптимизация технологии восстановления биомеханических параметров функции ходьбы у постинсультных больных путем включения в комплекс лечения тренировок на роботизированном автоматическом устройстве Локомат, позволяет эффективно формировать у пациента новый двигательный стереотип, который будет максимально физиологичен, исходя из конкретных возможностей пациента.
ЛИТЕРАТУРА
Боголепов Н. К., Бурд ГС., Дубровская М. К. Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Ме-тод. рекомендации. М., 1995.-34 с.
Брыжахина В.Г., Дамулин И. В., Яхно H.H. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. // Неврол. Журн.-2004.-№.-с. 11−17.
Верещагин, Н. В. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, З. А. Суслина. М.: Интермедиа, 2002. — 208 с.
Верещагин, Н. В. Методы лечения в зеркале доказательной медицины / Н. В. Верещагин, О. Ю. Реброва // Лечение нервных болезней. 2000. — № 1. -С. 33−35.
&# 160;Верещагин, Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н. В. Верещагин, Ю. Я. Варакин // Журнал неврол. и&# 160;психиатр, им.
С.С. Корсакова. Инсульт: прил. 2001. -№ 1. ;
С. 34−40.
Виленский, Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. СПб., 2005. -31−37 с.
Виленский, Б. С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб., 2000. 128 с.
Витензон А. С., Петрушанская К. А. От естественного к искусственному управлению локомоцией. // М., 2003. — 440 с.
Горбешко Г. А., Кочетков А. В., Усольцева Н. И.
Сочетанное применение ФПЭС и реабилитационного велотренажера у пациентов с ПСМТ // Медицинский алфавит.- 2008. — № 1. ;
С. 6−7.
Григорова И. А. Ишемический церебральный инсульт: современные представления о патогенезе и принципах лечения // Харьковский мед.
журнал. -2007. № 2. — С.30−32.
Гусев Е.И., Скворцова В. И., Журавлева Е. Ю. Механизмы повреждений ткани мозга на фоне острой фокальной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1999. — № 5. — С.55−58.
Даминов В.Д., Зимина Е. В., Рыбалко Н. В., Кузнецов А. Н. Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации. // М.: РАЕН, 2010. 128 с. ISBN 978−5-94 515−102−4.
Добровольский В. К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. М.: Медицина, 2006. 154 с.
Кадыков А.С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. // М.: МЕД пресс-информ, 2008.-560с.
Кадыков А.С., Шахпаронова Н. В. Реабилитация. Глава 5.// Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З. А. Суслинои, М. А. Пирадова.
М.:МЕДпрессинформ, 2008;С.123−156.
Кадыков A.C., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-c.
560.
Канкулова Е. А. Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта //Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. — М., 2011. — 123 с.
Капанджи А. И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. // Эксмо. Том 2. 2010. — С 352.
Клочков А.С., Теленков А. А., Черникова Л. А. Патологические локомоторные синергии после инсульта и влияние на них тренировок на системе «Лoкoмaт» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2011. -№ 6. -С. 31−35.
Коган О. Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. М.: Медицина, 1988. — 304 с.
Кочетков A.B., Костив И. М. Высокотехнологичная реабилитация при патологии нервной системы. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного дела и медицинской реабилитации». Ессентуки. 2007.-С.22−34.
Рыбалко Н. В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии //Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. — М., 2009. — 122 с.
Сидякина И. В. Системы биологической обратной связи для формирования двигательной активности у больных инсультом в восстановительный период. // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2011. — №.
3(18). — С. 48−50.
Трошин, В. Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В. Д. Трошин, A.B. Густов, О. В. Трошин. Н. Новгород: НГМА, 2000. — 440 с.
Трошин, В. Д. Сосудистые заболевания мозга: ранняя диагностика и профилактика / В. Д. Трошин // Журнал неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 2003. -№ 9. — С. 213−214.
Шаповаленко Т.В., Сидякина И. В., Иванов В. В., Лядов К. В. Перспективы использования инновационных БОС (биологической обратной связи) -технологий в реабилитации пациентов после инсульта. // Вестник восстановительной медицины. — 2011.
— № 3(43). — С. 2−5.
Bijleveld-Uitman M, van de Port I, Kwakkel G. Is gait speed or walking distance a better predictor for community walking after stroke? Journal of Rehabilitation Medicine 2013 Jun;45(6):535−40.
B ohannon R. G ait performance of hemiparetic stroke patients: selected variables / R. B ohannon // Arch. P hys.
M ed. R ehabil. 1987. — V.
ol. 68. — P. 771 787.
Bohannon R.W. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20 to 79 years: reference values and determinants / R.W. Bohannon // Age ageing. 1997. — N 26. — P. 15−19.
Bowler W., Brown R., Cummins R., Donelly M., et al. Approaches to the measurement of quality of life // 12th World Congress IFPRM Book of abstracts, Sydney — 2005. — P.
39.
B ritton M. H ome rehabilitation after stroke. R.
eview of the literature // Nord Med. — 2004. V.
112, № 9. — P. 323 — 326.
Burchfield C.M., Curb J.D., Rodrigues B.L., Abbott R.D., Chiu D., Yano K. Glucose intolerance and 22-year stroke incidence: the Honolulu Heart Program // Stroke. 2004. — V.
25. — P. 951 — 957.
Collen F.M. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability / F.M. Collen, D.T. Wade, C.M. Bradshaw // Int Disabil studies. -1990.-N 12.-P. 6−9.
Dahlof В., Hansson L., Lindholm L.H., Schersten В., Ekbom Т., Wester P.O. Swedish Trial in Old Patients with Hypertension analyses performed up to 2002 // Clin. Exp. Hypertens. 2003. — V.
15. — P. 925 — 939.
D as P. I nvariant structure in locomotion / P.
D as, G. M cCollum // Neuroscience.
1988. -N 25. — P. 1023−1034.
D imond B. D isabled persons / services consultation and representation act.
1986 // Brit. J. O ccup. T her. 2001.
— V. 52, № 2. — P. 44 — 46.
Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005; 352: 1677−84.
D obkin В. Н. I.
nternational Randomized Clinical Trial, Stroke Inpatient Rehabilitation With Reinforcement of Walking Speed (SIRROWS), Improves Outcomes // Neurorehabilitation and Neural Repair. 2010. V ol.
24, No 3. P. 235−242.
Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36: e100-e43.
Eisenblatter D., Heinemann L., Classen E. Community-based stroke incidence trends from the 1970s through the 1980s in East Germany // Stroke. 2005. — V.
26. -P. 919−923.
Hachisuka К. Robot-aided training in rehabilitation // Brain Nerve. 2010. Vol. 62, No 2. P. 133−140.
Hidler J. et al Advances in the Understanding and Treatment of Stroke Impairment Using Robotic Devices / // Top Stroke Rehabil. 2005. Vol. 12, No. 2. P. 22−35.
H idler J. M., W all A. E. A.
lterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005. V ol. 20, No 2. P. 184−193.
Hidler J., Sainburg R. Role of Robotics in Neurorehabilitation // Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011. Vol. 17, No 1. P. 42−49.
H idlerJ. E t al. A utomating activity-based interventions: the role of robotics //J Rehab Res Dev. 2008.
V ol. 45, No 2. P. 337−344.
Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH. Enhanced gait-related improvements after therapistversus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study.// Stroke.-2008,-N39,-p.92−97.
H uang V. S., K rakauer J. W. R obotic neurorehabilitation: a computational motor learning perspective//J Neuroeng Rehabil.
2009, Feb 25. V ol. 6, No 5.13 p.
Husemann B. et al. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study // Stroke. 2007. Vol. 38, No 2. P. 349−354.
Jezernik S., Schärer R., Colombo G. et al. Adaptive robotic rehabilitation of locomotion: a clinical study in spinally injured individuals // Spinal Cord., 2003; 41: 657−666.
K eith R.A. Functional Status and Health Status // Arch. P hys. M ed. R.
ehab. 2004. -V.
74.-P. 478 -483.
K eith R.A., Wilson D.B., Gutierrez P. A cute and subacute rehabilitation for stroke: a comparison // Arch Phys. M.
ed. R ehabil. 2005. — V.
76. — P. 495 — 500.
Lim JY, Kang EK, Paik NJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation to hemispatial neglect in patients after stroke: an open-label pilot study. J Rehabil Med 2010; 42: 447−52.
Liston R. Gait aprockhsia and multy-infarct states / R. Liston, R.C. Tallis // Parkinson diseases and parkinsonism in the elderly / I. Meara, W.C. Koller. Cambridge, 2000.-P. 98−110.
Lord S.E. Visual gait analysis: the development of a clinical assessment and scale / S.E. Lord, P.W. Halligan, D.T. Wade // Clin. Rehabil. 1998. — N 12 (2).-P. 107−119.
Mayer A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H. Prospective, blinded, randomize crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Лoкoмaт gait orthosis.//Neurorehabil Neural Repair.-2007,-V21,-p. 14−19.
Mirbagheri MM, Tsao C, Pelosin E, Rymer WZ: Therapeutic Effects of Robotic-Assisted Locomotor Training on Neuromuscular Properties. Proceedings of the IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics (ICORR), Chicago USA, 2005:
561−564.
Novak DA, Grefkes C, Dafotakes M. Effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional primary motor cortex on movement kinematic and neural activity in subcortical stroke.//Arch Neurol.-2008,-V65,N6-p.
7.
Sabel B.A., Matzke S., Prilloff S. Special issues in brain plasticity, repair and rehabilitation: 20 years of a publishing strategy // Restor. Neurol. Neurosci. -2010.-Vol.28, № 6.-P.719−728.
Saeki S, Matsushima Y, Hachisuka K. Cortical activation during robotic therapy for a severely affected arm in a chronic stroke patient: a case report.// J UOEN.-2008,-V30,-p. 159−65.
Saeki S, Matsushima Y, Hachisuka K. Cortical activation during robotic therapy for a severely affected arm in a chronic stroke patient: a case report.// J UOEN.-2008,-V30,-p.159−65.
Sayers SP, Krug J. Robotic-assisted therapy in patients with neurological injury.// Mo Med,-2008,-V105,-p.l35−142.
W ade D.T. Recovery after stroke the first 3 months / D.T. Wade, V.A. Wood, R.L. Hever // J. N eur. N eurosurg.
P sychiat. — 1985.
— V ol. 48. — P. 7−13.
Walsh T, Cotter S, Boland M, Greally T, O’Riordan R, Lyons D: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006;99:300−302.
Westlake K.P., Patten C Pilot study of Лoкoмaт versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke // J. Neuroeng Rehabilitation .-2009.-№.6- P. 6−18.
Wolf SL., Winstein CJ., Miller JP., Taub E., Uswatte G. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial.// JAMA.-2006,-V296,-p.2095;2104.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Шкала НИИ неврологии РАМН.
(Столярова Л.Г., Кадыков А. С., Ткачева Г. Р., 1982).
Степень нарушения движений Баллы Характеристика движений 0 Парезов нет 1 Легкий парез (объем движений полный или почти полный — 75−100% от нормы, сила, ловкость, темп снижены) 2 Умеренный парез (движения ограничены умеренно, малодифференцированы, неловки, составляют 50−75% от нормы) 3 Выраженный парез (движения в объеме 25−50% от нормы, в основном глобальные) 4 Грубый парез (имеются крайне ограниченные, глобальные движения до 25% от нормы) 5 Плегия (активных движений нет) ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы.
(Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996).
Баллы Характеристика движения Объем движения по отношению к норме, % Степень пареза 5 Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимальном внешнем противодействии 100 Нет 4 Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии 75 Легкий 3 Движение в полном объеме при действии силы тяжести 50 Умеренный 2 Движение в полном объеме в условиях разгрузки 25 Выраженный 1 Ощущение напряжения при попытке произвольного движения 10 Грубый 0 Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения 0 Паралич ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Шкала функциональной мобильности при ходьбе (Perry et al., 1995).
Оцениваются функциональные возможности больного при ходьбе. Тест может применяться при различных нозологических формах.
Категория Описание функции мобильности 0 Больной не может ходить, либо требуется помощь двух или более человек 1 Может передвигаться в пределах комнаты (палаты), но при ходьбе больному требуется постоянная поддержка сопровождающего, который помогает при переносе веса тела и в удержании равновесия. При занятиях лечебной гимнастикой — ходьба в брусьях 2 Может ходить по комнате (палате) самостоятельно с дополнительной опорой, но для выхода в коридор необходима постоянная или периодическая помощь одного сопровождающего для удержания равновесия или координации 3 Больной может выходить за пределы квартиры (отделения), но требуются присмотр сопровождающего лица при ходьбе по ровной поверхности и поддержка при спусках и подъемах по лестнице, помощь при входе и выходе из помещений 4 Больной может без помощи, но под наблюдением выходить на улицу, посещать общественные места (аптеку, магазин, поликлинику и др.), но требуется помощь при подъеме по ступенькам, ходьбе по наклонной или неровной поверхности, пользовании общественным транспортом 5 Больной может ходить везде самостоятельно, но требуется наблюдение сопровождающего лица при посещении общественных мест с большим скоплением людей и транспорта.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4.
Шкала Бартела Функция Выполнение.
Степень Стул недержание (памперс) редко (1 раз в неделю) нет нарушений 0.
2 Мочеиспускание недержание (мочевой катетер или неспособность себе помочь) непостоянный энурез нет нарушений 0
1 2 Уход за собой требуется помощь при уходе за собой самостоятельно умывает лицо, чистит зубы, бреется, ухаживает за волосами 0.
1 Пользование туалетом зависим частично нуждается в помощи самостоятелен 0.
2 Еда — кормление зависим нуждается в помощи при приеме пищи (намазывание масла и др.).
самостоятелен 0.
2 Перемещение (с постели в кресло и назад) при перемещении помощи недостаточно, нет устойчивости при сидении значительная помощь (1−2 чел. для полной поддержки), может сидеть помощь незначительная (моральная или физическая поддержка) самостоятелен 01.
2 Подвижность иммобильный независим в пользовании коляской при помощи 1 чел. (моральная или физическая поддержка) независим (вспомогательные средства, трость и др.) 0.
3 Одевание полностью зависим от посторонней помощи нуждается в помощи, но наполовину самостоятелен нуждается в помощи при застегивании пуговиц, замков-«молний», шнурков 0.
2 Подъем по уклонам невозможен нуждается в помощи (морально, физически) самостоятелен 0.
2 Душ / купание зависим самостоятелен 0.
1 Сумма
Баллы: 0 — 0 баллов; 1 — 5 баллов; 2 — 10 баллов; 3 — 15 баллов.
