•Потенцирование бронходилатирующего действия наблюдается при комбинировании β2-агонистов короткого действия с холинолитическими лекарственными средствами, ингаляционными ГКС, кромонами, теофиллином.
•Контроль за безопасностью лечения β2-агонистами: мониторинг ЭКГ (продолжительность интервала QT не должна увеличиваться более чем на 15%) и определение калия в сыворотки крови.β2-агонист длительного действия с быстрым началом действияформотерол (Фортикс, Форадил, Оксис). Формотеролингаляционно 9−18 мкг (турбухалер, порошок 9 мкг/доза) или 12−24 мкг (аэролайзер, порошок 12 мкг/доза) 2 раза в сутки. Формотерол обладает быстрым началом действия и может использо-ваться для купирования приступа удушья у пациентов, получающих иГКС. Монотерапияформотеролом в качестве ЛС неотложной помощи не рекомендуется, поскольку его применение (равно как и монотерапиясальметеролом — β2-агонистом длительного действия с постепеннымнача-лом бронхолитического действия) у некоторых пациентов увеличивало риск смерти от тяжелых астматических осложнений. ЛС, содержащие фиксированные комбинации иГКС (будесонид, беклометазон, мометазон, флютиказонапропионат) + формотеролмогут использоваться для купирования симптомов бронхиальной астмы в максимальной дозе формотерола 72 мкг/сут.Применение фиксированной комбинации в режиме единого ингаля-тора (регулярно и по потребности) показано пациентам старше 18 лет с не-достаточным контролем бронхиальной астмы и необходимостью час β2-агонистов короткого действия на 3−4 ступени терапии бронхиальной астмы. При применении такой стратегии не выявлено повышения риска смертельных исходов, напротив, показано снижение риска тяжелых нежелательных эффектов вследствие бронхиальной астмы. Антихолинергические препараты•Для купирования приступа удушья используют антихолинергические препараты быстрого действия:
•Ипратропиума бромид (Атровент), дозированный ингалятор, 20 мкг/доза, раствор для небулайзерной терапии). o Окситропиума бромид (Оксивент), дозированный ингалятор, 100 мкг/доза). o Тровентол (дозированный ингалятор, 40 мкг/доза, 80 мкг/доза).
•Фиксированные комбинации М-холинолитиков с β2-агонистами короткого действия:
•Ипратропиумабромид+фенотерол (Беродуал), дозированный ин-галятор, 20/50 мкг/доза, раствор для небулайзерной терапии).
•Ипратропиумабромид+сальбутамол (Комбивент), раствор для небулайзерной терапии); •Сальбутамолгемисукцинат+тровентол (на стадии разработки в РФ).
•Бронходилататорный эффект ипратропиума бромида выражен слабее в сравнении с β2-агонистами. Начало действия развивается позднее — через 5−20−30 мин, максимальный эффект через 30−60 мин.
•Ипратропиума бромид или комбинированные формы являются альтернативными ЛС при плохой переносимости или низкой эффективности β2-агонистов короткого действия, при БА в сочетании с ХОБЛ.
•Ипратропиума бромид потенцирует действие β2-агонистов и метилксантинов при совместном применении. При длительном применении М-холинолитиков чувствительность к ним не снижается.
•Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, боль в горле или груди, кашель, ухудшение течения глаукомы, нарушение мочеиспускания (при аденоме простаты).Метилксантины короткого действия.
Аминофиллин (Аминофиллин, Эуфиллин) — ингибитор фосфодиэстеразы, содержание теофиллина — 80%, содержание этилендиамина — 20%.
•Основной путь введения аминофиллина для купирования приступа БА — парентеральный. Пероральные формы для купирования приступа малоэффективны.
•Уступает β2-агонистам в силе и скорости эффекта.
•Используется только при тяжелом обострении БА и наличии рефрактерности к β2-агонистам и М-холинолитикам, при отсутствии ингаляционных β2-агонистов короткого действия или средств их доставки (небулайзер), или при отказе родителей от ингаляционной терапии.
•Перед введением аминофиллина необходимо учитывать дозы метилксантинов, полученные накануне, а также наличие факторов, влияющих на скорость выведения теофиллина. При низком клиренсе теофиллина от применения аминофиллина следует отказаться.
•Побочные эффекты: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, тахикардия, аритмии, головная боль, бессонница, судороги.
2.3 Рекомендации для пациента.
Лекарственные средства поддерживающей терапии уменьшают воспаление дыхательных путей, обеспечивают контроль над клиническими симптомами бронхиальной астмы, предупреждают риски обострений и снижение ФВД. Они предназначены для ежедневного длительного приема. К ним относятся:
•ингаляционные глюкокортикостероиды;
•антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
•β2-агонисты длительного действия и комбинированные формы: иГКС+β2-агонисты короткого действия; иГКС+β2-агонисты длительного действия;
•антихолинергические ЛС длительного действия и фиксированные комбинации: антихолинергические ЛС+β2-агонисты короткого действия;
•ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила натрия;
•теофиллины пролонгированного действия;
•системные глюкокортикостероиды;
•биологические ЛС (анти-IgE, анти-интерлейкин-5, 13 и др.).Ингаляционные глюкокортикостероиды являются эффективными ЛС для лечения аллергического и псевдоаллергического (неспецифического) воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме. Рекомендации по использованию иГКС:
•Начальная доза иГКС должна соответствовать степени тяжестии уровню контроля БА.
•Показаниями для назначения низких доз иГКС являются: симптомы астмы более, чем два раза в месяц, ночные симптомы астмы более чем 1 раз в месяц, любые симптомы БА и наличие любого из факторов риска обострения бронхиальной астмы (например, использование оральных ГКС в течение последних 12 месяцев, низкий ОФВ1 и др.).
• Средние или высокие дозы иГКС показаны, если симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно, или ночные симптомы 1 и более раз в неделю, имеются факторы риска обострений астмы.
•Высокие или средние дозы иГКС одновременно с пероральными ГКС показаны при обострении БА, неконтролируемой БА. Моктелукаст (Синглон, Сингуляр), табл. 4 мг (детям в возрасте 2−5 лет), 5 мг (детям в возрасте 6−15 лет), 10 мг (15 лет и старше), принимают 1 раз в сутки. Зарегистрированы для применения в Республике Беларусь. Зафирлукаст (Аколат), табл. 20 мг, принимают в дозе 20 мг 2 раза в сутки (дети старше 7 лет).Антилейкотриены обладают слабым бронходилатирующим и противовоспалительным эффектом. Показания для назначения:
•персистирующая БА любой степени тяжести;
•сочетание БА и аллергического ринита;
•для уменьшения дозы иГКС;
•нежелание пациента использовать иГКС и ГКС-фобия;
•для пациентов, не способных применять ингаляционные ЛС;
•наиболее эффективны при аспириновой астме, астме физического усилия, вирусиндуцированной астме, астме с ночным обструктивным апноэ, астме при ожирении. Рекомендации по применению:
•При легкой персистирующей БА монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов является альтернативой низким дозам иГКС.
•При персистирующей БА легкой и средней степени тяжести антагонисты лейкотриеновых рецепторов используются в комбинации с низкими или высокими дозами иГКС. У некоторых пациентов эта комбинация может быть менее эффективна, чем β2-агонисты длительного действия +иГКС, но дает меньше побочных эффектов.
•При среднетяжелой и тяжелой БА антагонисты лейкотриеновых рецепторов позволяют уменьшить дозу иГКС.
•Лечебная и поддерживающая дозы антилейкотриенов не отличаются. Побочные эффекты: головная боль, боли в животе, крапивница, ангионевротический отек, сыпь, гепатотоксическое действие зилеутона и зафирлукаста (проходит после отмены), фарингит и гриппоподобные симптомы. Как правило, антилейкотриеновые ЛС хорошо переносятся, побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.
Заключение
.
Среди аллергических заболеваний особое место занимает бронхиальная астма — заболевание, существенно снижающее качество жизни, нарушающее социальные отношения, требующее значительных финансовых государственных затрат. В мире астмой страдают около 300 млн человек, летальность от кото-рой составляет от 0,2 до 18%. Распространенность БА растет во всех странах и колеблется от 1 до 18%.По результатам проделанной работы можно предложить мероприятия по ограничению контактов с триггерами бронхиальной астмы•Устранение аллергенов и неспецифических раздражающих факторов внешней среды (табачный дым, резкие запахи, др. ирританты) или снижение их концентрации, что облегчает течение заболевания и предупреждает его прогрессирование.
•Назначение гипоаллергенной диеты рекомендовано всем пациентам при обострении бронхиальной астмы. Диета с ограниченным употреблением продуктов-гистаминолибераторов и продуктов, содержащих эндогенный гистамин, позволяет снизить аллергенную нагрузку и предупредить развитие бронхообстукции. Соблюдение элиминационной диеты показано при астме пищевого генеза, аспириновой астме.
•Пациентам с бронхиальной астмой не рекомендован приём β-адреноблокаторов. По жизненно важным показаниям возможно использование селективных блокаторов β1-адренорецепторов с периодическим контролем ФВД.
•С осторожностью следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину, поскольку у 3−20% пациентов они усиливают бронхообструкцию.
•Следует исключить прием НПВС при аспириновойбронхиальной астмой. Немедикаментозные методы лечения•Всем пациентам с бронхиальной астмой рекомендована лечебная физкультура с использованием индивидуальной дозированной нагрузки.
•Физиотерапевтические методы лечения включают спелеотерапию, акупунктуру, перкуссионный и вибрационный массаж.
•Наилучшими климатическими условиями для пациентов с БА являются области на высоте 900−1000 м над уровнем моря с мягким тёплым сухим климатом без резких перемен погоды, приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.
Список литературы
Шелехов К., Смолева Э., Степанова Л. Фельдшер скорой помощи / под ред. Б. Кабарухина. Серия: Медицина. — Ростов-на-Дону: Медицина, 2012.
— 480 с. Красильникова И. М., Моисеева Е. Г. Неотложная доврачебная медицинская помощь. Учебное пособие / под ред.
Бакалиной Е.А., Самуйловой И. Н. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 192 с. Соколова Н. Г. Педиатрия с детскими инфекциями: учебник. Серия: Среднее медицинское образование.- М.: Феникс. 2016. — 447 с. Ненашева Н. М. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии бронхиальной астмы 2016: что нового?
// Практическая пульмонология. 2016. №.
3. С. 3−10. Коростовцев Д. С., Брейкин Д. В. Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой //Практическая медицина. 2014. № 3 (79).
С. 93−97. Калматов Р. К., Белов Г. В., Джумаева Л. М. Изменения показателей поверхностного натяжения биологических сред у часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой //Современные проблемы науки и образования. 2016. №.
1. С. 18. Калматов Р. К., Белов Г. В., Джумаева Л. М., Каримова Н. А. Характеристика параметров свободнорадикального окисления в биологических средах у часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой //Врач-аспирант. 2016.
Т. 74. № 1.
2. С. 283−289. Овсянников Д. Ю., Пушко Л. В. Скорая помощь для легких, или что должны знать родители и дети с бронхиальной астмой? // Астма и аллергия.
2013. № 1. С.
20−23. Калматов Р. К. Цитокиновый статус часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой до и после лечения //Вестник новых медицинских технологий. 2016. Т. 23. №.
4. С. 112−118. Бродская О. Н. Бронхиальная астма с частыми обострениями: факторы риска и меры профилактики //Практическая пульмонология.
2016. № 3. С. 11−19. Пальмова Л. Ю., Подольская А. А., Шайхутдинова З. А., Заплатова Д. А., Дружкова Е. Б. Анализ случаев госпитализации по поводу обострений бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких //Казанский медицинский журнал. 2016.
Т. 97. № 6. С. 958−962.Никитина Т. В., Матасова Ю. А., Козловская М. Л. Психосоматический характер бронхиальной астмы //Бюллетень медицинских интернет-конференций.
2016. Т. 6. № 6.
С. 1261.
Прибылов С.А., Самосудова Л. В., Прибылова Н. Н., Махова О. Ю. Фенотипическая гетерогенность тяжелой бронхиальной астмы и анализ ее лечения в Курской области //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2016. № 3. С. 33−38.Лян Н. А., Хан М. А. Медицинская реабилитация детей с бронхиальной астмой //Аллергология и иммунология в педиатрии.
2016. № 2 (45). С. 7−20.Ненашева Н. М., Белевский А. С., Фассахов Р. С., Емельянов А. В. Фенотипы трудной для терапии бронхиальной астмы: возможности достижения контроля //Российский аллергологический журнал. 2016. № 4−5. С.
43−54. Ненашева Н. М. Новые возможности терапии легкой бронхиальной астмы //Медицинский совет. 2016. №.
15. С. 33−40.Бекетова Г. В., Горячева И. П. Бронхиальная астма у детей (эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления). Часть I, клиническая лекция //Педиатрия. Восточная Европа. 2016. №.
1 (13). С. 110−125. Батожаргалова Б. Ц., Мизерницкий Ю. Л., Подольная М. А. Мета-анализ распространенности астмоподобных симптомов и бронхиальной астмы в России (по результатам программы ISAAC) //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т.
61. № 4. С.
59−69. Куропатенко М. В., Иващенко Т. Э., Галустян А. Н., Желенина Л. А. Вклад полиморфизма генов системы детоксикацииксенобиотиков в формирование фенотипов бронхиальной астмы в детском возрасте //Медицинский академический журнал. 2016. Т. 16.
№ 2. С. 72−81.
Козловская С.Н., Шимановская Я. В., Старовойтова Л. И., Сарычев А. С. Эффективность социально-психологической помощи подросткам с бронхиальной астмой //Экология человека. 2016. № 2.
С. 18−24.Калматов Р. К. Цитокиновый статус часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой до и после лечения //Вестник новых медицинских технологий. 2016. Т. 23. № 4.
С. 112−118. Жукова О. В. Концепция факторов риска в оценке влияния «атипичных» возбудителей на формирование бронхиальной астмы у детей с острым и рецидивирующим обструктивным бронхитом //Российский медицинский журнал. 2016. Т. 22.
№ 2. С. 77−81. Еременко Ю. Е., Котович А. Н. Десенситизация аспирином у пациентов с астматической триадой //Оториноларингология Восточная Европа. 2016.
№ 1 (22). С. 99−105. Сыров В. В. Представления об эпидемиологии и возможностях профилактики бронхиальной астмы на современном этапе //Аллергология и иммунология в педиатрии.
2016. № 3 (46). С.
20−33.Прибылова Н. Н., Прибылов С. А., Самосудова Л. В., Махова О. Ю. Распространенность, особенности клинического течения и лечения, фенотипы бронхиальной астмы в курской области по данным регистра //Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С.
120. Минеев В. Н., Васильева Т. С., Лалаева Т. М. Клубочковая фильтрация при бронхиальной астме: влияние адипокинов //Пульмонология. 2016. Т.
26. № 2. С. 196−200.
Краснов М.В., Боровкова М. Г., Григорьева М. Н., Акимова В. П. Бронхиальная астма у детей. В сборнике: Спешите делать добро материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующего кафедрой госпитальной терапии № 1 доктора медицинских наук, профессора Владимира Николаевича Сапёрова. 2016. С. 295−300.
Кайб И.Д., Петрушина А. Д., Никогосян А. С., Шайтарова А. В., Мальченко Л. А., Иванова Е. Е. Патогенетические аспекты воспаления при бронхальной астме у детей дошкольного возраста //Медицинская наука и образование Урала. 2016. Т. 17. № 4 (88). С. 80−82.
Боговин Л. В. Психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой и их влияние на кооперативность //Астма и аллергия. 2016. № 3. С.
8−12.Визель А. А., Визель И. Ю., Салахова И. Н. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: возможности лечения расширяются //Астма и аллергия. 2016. № 3. С.
21−24. Вёрткин А. Л., Тополянский А. В., Петровская Т. П. Пациент с одышкой на амбулаторном приеме //Амбулаторный прием. 2016. Т. 2. № 1 (4).
С. 13−20. Овчаренко С. И. Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких: быть или не быть?! //.
Практическая пульмонология. 2016. № 1. С. 16−23.Бекетова Г. В., Горячева И. П. Бронхиальная астма у детей (лечение, профилактика). Часть II, клиническая лекция //Педиатрия.
Восточная Европа. 2016. № 2 (14). С. 311−322. Татаурщикова Н. С. Острое респираторное заболевание у больного аллергией, ключевые участники проблемы: как быть и что делать //Фарматека.
2016. № 18 (331). С. 23−29. Нестеренко А. Г. Лечебная физкультура при бронхиальной астме у детей. В сборнике: физическая культура, спорт и туризм — территория здоровья и формирования личности. Региональная научно-практическая конференция: сборник статей.
2016. С. 155−159.Бабанов С. А. Клиническая фармакология антихолинергических препаратов, влияющих на бронхиальную проходимость //Справочник фельдшера и акушерки. 2016.
№ 1. С. 66−72.
Бердникова Н., Визель А., Ермолова С. Как уменьшить расходы на лечение бронхообструктивных заболеваний //Новая аптека. 2016. № 10. С. 26−33. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Кобзев Д. Ю., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А., Михайлова И. Э. Нестероидные противовоспалительные препараты как причина обострения астмы и других респираторных заболеваний: диагностика и лечение //Лечащий врач.
2016. № 5. С.
82. Ненашева Н. М. Роль респираторных вирусов в развитии бронхиальной астмы и ее обострений: возможные пути терапевтического вмешательства //Эффективная фармакотерапия. 2016. № 6. С. 64−77.
Мелехина Е.В., Чугунова О. Л., Горелов А. В., Музыка А. Д., Усенко Д. В., Каражас Н. В., Калугина М. Ю., Рыбалкина Т. Н., Бошьян Р. Е. Тактика ведения детей с затяжным кашлем //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 1. С.
110−120. Пирогов А. Б., Приходько А. Г., Перельман Ю. М., Зиновьев С. В. Влияние нейтрофильного компонента бронхиального воспаления на уровень контроля болезни и функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой //Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016. № 61. С. 16−24.
