Пищевод, желудок. 
Строение и функция. 
Анатомические и физиологические сужения пищевода

Пищевод, oesophagus, — это часть желудочно-кишечного тракта, которая представляет собой мышечную трубку. Он проводит пищу из глотки к желудку. Пищевод берет начало на уровне VI шейного позвонка, нижняя его граница находится на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25−30 см; расстояние от зубов до желудка — 40−42 см. Это надо учитывать, проводя зондирование.

Топография пищевода. Согласно местоположению в пищеводе выделяют:

• — Шейную часть, pars cervicalis;
• — Грудную часть, pars thoracica;
• — Брюшную часть, pars abdominalis.

Шейная часть, pars cervicalis, — находится между VI шейным позвонком позади перстневидных хряща и третьим грудным позвонком, ее длина составляет 5−6 см. Спереди пищевод прилегает к трахее. В промежутках между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, надо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Боковые поверхности пищевода соприкасаются щитовидной железой. В нижнем отделе слева к пищеводу примыкает грудной проток. За пищеводом расположен вне пищеводное пространство, которое является продолжением заглоточного пространства. Оно соединяется с задним средостении.

Грудная часть, pars thoracica, — содержится в заднем средостинии в пространстве от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. Ее длина составляет 15−18 см. Спереди к грудной части прилегающих левый возвратный гортанный нерв, разветвления левого блуждающего нерва, пищеводное нервное сплетение, левая общая сонная артерия, бифуркация артерии, левый легочный бронх. Слева от пищевода проходят: левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв, грудной проток, дуга аорты и грудная аорта. Справа содержатся ветви блуждающего нерва и непарная вена. Сзади к грудному отделу пищевода прилегают длинные мышцы шеи, шейные позвонки, грудной проток, полунепарная вена и грудная аорта.

Брюшная часть, pars abdominalis, — занимает промежуток от пищеводного отверстия диафрагмы до входа в желудок, ее длина составляет от 2 до 4 см. На этом участке пищевод спереди и по бокам покрыт брюшиной. Спереди к нему прилегает левая доля печени, а слева — верхний полюс селезенки. Сначала пищевод проходит на шее слева от средней линии к VI грудному позвонку. Начиная от уровня V грудного позвонка, пищевод направляется по средней линии далее изгибается вправо до VIII грудного позвонка, а затем снова влево.

Пищевод имеет три анатомические сужения:

• — На месте перехода глотки в пищевод (глоточное) — уровень VI шейного позвонка;
• — На месте перекрестия с левым главным бронхом (бронхиальное) — уровень IV-VI грудных позвонков;
• — В области пищеводного отворились диафрагмы (диафрагмальное) — уровень Х-XI грудных позвонков.

Физиологические сужения существуют только у живого человека. Они расположены в месте пересечения пищевода с аортой (аортальная) и в месте перехода пищевода в кардиальную часть желудка (кардиальное). В этих сужениях могут застревать инородные тела, что необходимо учесть в клинической практике.

Строение пищевода Пищевод состоит из трех оболочек:

• — Слизистой, tunica mucosa;
• — Мышечной, tunica muscularis;
• — Соединительнотканной (адвентиции), tunica adventitia.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, — имеет складчатый рельеф, который разравнивается при прохождении пищи. В поперечном разрезе она имеет звездообразный контур.

Слизистая оболочка состоит из многослойного неороговевающего эпителия и мышечной пластинки. В ней размещены слизистые и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. Слизистая оболочка имеет розовый цвет, влага, она исследуется с помощью эзофагоскопии и рентгенологического метода в целях диагностики.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, — состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. Шейная часть пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц; грудная — с исполосованных и гладких мышц, нижняя треть — из гладких мышц. Мышечные волокна кругового слоя в участке перехода глотки в пищевод (расстояние 15−20 см от резцов) образуют физиологический замыкатель [сфинктер] - верхний пищеводный (или перснеглотковий). Он предотвращает аспирации воздуха в пищевод. Нижний пищеводный замыкатель [сфинктер] находится в участке перехода пищевода в желудок. Он образован гладкими мышечными волокнами, которые при сокращении предотвращают рефлюксу (забросу) желудочного содержимого в пищевод.

Соединительнотканная оболочка (адвентиция), tunica adventitia, — ограничивает пищевод снаружи и фиксирует его в органы, расположенные рядом, а также дает пищеводу возможность изменять свой просвет.

Рентгеноанатомии пищевода. Пищевод исследуют в вертикальном положении, рентгеновские лучи направляют в заднепереднем направлении. Начало пищевода проецируется на уровне С VI, то есть на месте первого физиологического сужения пищевода. Здесь и ниже пищевод занимает срединное положение, а на уровне Th III-IV немного изгибается влево и вправо ниже дуги аорты Th VI-VII. На уровне Th IV-VI фиксируется второе сужение пищевода. На уровне Th X пищевод проходит через диафрагму (третье сужение пищевода) и заканчивается на уровне Th XI, где дистальный отрезок его резко поворачивает влево и впадает в кардиальную часть желудка. Когда человека поворачивают вокруг продольной оси, пищевод выходит из тени сердца, крупных сосудов и грудины. Большая его часть расположена в светлом промежутке между тенями позвоночника сердца и крупных сосудов. В таком положении хорошо видны не только физиологические сужения и расширения, но и различные варианты его размещения. При рентгеноскопии пищевода изучают глоточный сегмент (гортанная часть глотки) и собственные сегменты пищевода: трахейный (12 см), аортальный (2,5 см), аортобронхиальний (между нижним краем дуги аорты и верхневнешним краем левого бронха), бронхиальный сегмент расположен на уровне бифуркации трахеи. Подбронхиальный сегмент пищевода имеет длину около 5 см. Он расположен на уровне бифуркации трахеи и верхнего края предсердия. Реберноперикардиальный сегмент пищевода спереди касается сердца, а над диафрагмальный сегмент пищевода длиной около 3−4 см наклонен вперед и влево. Внутри диафрагмальный сегмент пищевода проходит в волокнистом кольце диафрагмы, а брюшной сегмент имеет длину в среднем 3 см. На рентгенограммах в передней проекции пищевод имеет вид отрезка с четкими контурами, определяющими его положение, размеры, состояние складок слизистой оболочки на отдельных участках.

Тонкая Тонкая кишка, intestinumtenue), начинается от привратника желудка и заканчивается илеоцекальным отверстием у места перехода тонкой кишки в толстую.

Тонкая кишка состоит из трех частей: двенадцатиперстной, duodenum; тощей, jejunum, и подвздошной, ileum. Две последние составляют ее брыжеечный отдел.

Тонкая кишка является самым длинным (до 5 м) отделом пищеварительного тракта; ее брыжеечный отдел занимает почти весь нижний этаж брюшной полости.

Диаметр тонкой кишки неравномерен: в проксимальном отделе он равен 4−6 см, в дистальном составляет 2,5−3 см.

Характерной особенностью двенадцатиперстной кишки является то, что она почти полностью расположена взабрюшинном пространстве, spatiumretroperitoneale, и относится к забрюшинным органам, organa retroperitonealia. Остальная часть тонкой кишки покрыта со всех сторон брюшиной, залегает внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеетбрыжейку, mesenterium.

Двенадцитиперстная Двенадцатиперстная кишка, duodenum (см. рис. 504, 534, 535, 536), начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка; затем она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Начальный отдел кишки — верхняя часть, pars superior, которая вначале несколько расширена и образует ампулу, ampulla; второй отдел — нисходящая часть, pars descendens, затем — горизонтальная (нижняя) часть, pars horizontalis (inferior), которая переходит в последний отдел — восходящую часть, pars ascendens. При переходе верхней части в нисходящую заметен верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, а при переходе нисходящей части в горизонтальную — нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior. Наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. К задней поверхности изгиба подходит мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, представляющая собой мышечно-соединительнотканный тяж, прикрепляющаяся к левой ножке диафрагмы. Длина двенадцатиперстной кишки 27−30 см, диаметр наиболее широкой нисходящей части составляет 4,7 см. Незначительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки отмечается на уровне середины длины нисходящей части, в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между горизонтальной и восходящей частями, где кишку пересекают сверху вниз верхние брыжеечные сосуды.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Только начало верхней части (на протяжении 2,5−5 см) одето брюшиной с трех сторон; нисходящая и нижняя части расположены забрюшинно и покрыты адвентицией.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3−0,5 мм, больше, чем толщина остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного — продольного слоя, stratumlongitudinale, и внутреннего — кругового слоя, stratumcirculare.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной. В верхней части двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка образует продольные складки, в нисходящей и горизонтальной (нижней) частях — круговые складки, plicae circulares. Круговые складки являются постоянными, занимают ½ или 2/3 окружности кишки. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, длиной до 11 мм, дистально она заканчивается бугорком — большим сосочком двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы (см. рис. 535). Несколько выше его, на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, имеется устье встречающегося в отдельных случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности небольшие выросты — кишечные ворсинки, villi intestinales (см. рис. 507), их до 40 на 1 мм², что придает ей бархатистый вид. Ворсинки листовидные, высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм, а толщина — от 0,2 до 0,5 мм.

В тонкой кишке ворсинки цилиндрические, в подвздошной — булавовидные.

В центральной части ворсинки располагается лимфатический капилляр. Кровеносные сосуды направляются через всю толщу слизистой оболочки к основанию ворсинки, проникают в нее, и, разветвляясь на капиллярные сети, доходят до вершины ворсинки (см. рис. 507). Вокруг основания ворсинок слизистая оболочка образует углубления — крипты, в них открываются устья кишечных желез, glandulae intestinales. Железы представляют собой прямые трубочки, достигающие своим дном мышечной пластинки слизистой оболочки. Они располагаются на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки, составляя почти сплошной слой и прерываясь лишь в местах залегания групповых лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, ворсинки и крипты выстланы однослойным призматическим эпителием с примесью бокаловидных клеток; в самой глубокой части крипт находятся клетки железистого эпителия. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают разветвленные трубчатые дуоденальные железы, glandulae duodenales (см. рис. 504); больше всего их в верхней части, по направлению книзу число их убывает. На протяжении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки находятся одиночные лимфатические фолликулы, folliculis lymphatici solitarii.

Топография двенадцатиперстной кишки.

Верхняя часть двенадцати перстной кишки расположена справа от тела I поясничного или XII грудного позвонка, на протяжении нескольких сантиметров от привратника внутрибрюшинно, поэтому она относительно подвижна. От верхнего края ее следует печеночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale.

Верхним краем верхняя часть примыкает к квадратной доле печени. К передней поверхности верхней части прилежит желчный пузырь, который иногда соединен с ней небольшой брюшинной связкой. Нижним краем верхняя часть прилежит к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена вдоль правого края тел I, II и III поясничных позвонков. Она покрыта брюшиной справа и спереди. Сзади нисходящая часть прилежит к медиальному участку правой почки и левее — к нижней полой вене. Середину передней поверхности двенадцатиперстной кишки пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки с заложенной в ней правой ободочно-кишечной артерией; выше этого места к передней поверхности нисходящей части прилежит правый изгиб ободочной кишки.

У медиального края нисходящей части располагается головка поджелудочной железы, по краю последней проходит передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, которая дает питающие ветви к обоим органам. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне III поясничного позвонка, пересекая его справа налево, впереди нижней полой вены; лежит забрюшинно. Она покрыта брюшиной спереди и снизу; лишь место перехода ее в тощую кишку (двенадцатиперстно-тощий изгиб) находится внутрибрюшинно; в этом месте к противобрыжеечному ее краю от основания брыжейки поперечной ободочной кишки идет брюшинная верхняя дуоденальная складка (дуоденоеюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) (см. рис. 506). Восходящая часть достигает тела I (II) поясничного позвонка.

На границе горизонтальной и восходящей частей кишку пересекают почти вертикально верхние брыжеечные сосуды (артерия и вена), а левее — корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii. Задняя поверхность восходящего отдела прилежит к брюшной аорте. Верхним краем нижняя часть двенадцатиперстной кишки примыкает к головке и телу поджелудочной железы.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, фиксирован мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, и связкой. Мышца состоит из гладких мышечных волокон; верхним концом начинается от левой ножки поясничной части диафрагмы, нижним концом вплетается в мышечную оболочку кишки.

Толстая Толстая кишка, intestinumcrassum, является продолжением тонкой кишки. Начинается от илеоцекального клапана и заканчивается задним проходом. Она состоит из трех частей: слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки. Ободочная кишка делится в свою очередь на четыре части: восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную. Длина толстой кишки равна 100−150 см, диаметр ее в начальном отделе (слепая кишка) составляет 7−8 см, а в концевом (дистальный участок нисходящей кишки) — 4−5 см. Толстая кишка отличается от тонкой топографией, формой и строением. Ее стенка состоит из серозной, мышечной и слизистой оболочек (см. рис. 447, Г).

Основные отличия толстой кишки — ее больший, чем у тонкой кишки, диаметр (4−5 см) и особое расположение мышечных слоев: наличие мышечных лент, гаустр и сальниковых отростков.

Продольные мышечные пучки образуют во всех частях толстой кишки (за исключением прямой кишки) три продольные полосы шириной 3−4 мм — ленты ободочной кишки, teniae coli, расположенные на равных расстояниях одна от другой. Различают свободную ленту, tenia libera, брыжеечную ленту, tenia mesocolica, исальниковую ленту, tenia omentalis.

В области слепой кишки все три ленты сближаются и сходятся у основания червеобразного отростка, окружая его сплошным мышечным слоем. Точно так же все три ленты расширяются к началу прямой кишки и образуют продольный мышечный слой.

В пространствах между лентами стенка толстой кишки образует расположенные последовательно одно за другим выпячивания, или гаустры ободочной кишки — haustrae coli. Гаустры отделены друг от друга по длине кишки поперечными бороздами.

Эти борозды выпячиваются в полость кишки, образуя полулунные складки ободочной кишки, plicae semilunares coli.

Таким образом, на каждом данном уровне кишки имеется три гаустры и три ленты. Соответственно бороздам на стенке ободочной кишки находятся жировые брюшинные складки — сальниковые отростки, appendices epiploicae; они образуют на восходящей, нисходящей и сигмовидной кишке два ряда, на поперечной — один ряд и отсутствуют на слепой кишке. Иногда соседние сальниковые отростки данного ряда сливаются, образуя единую складку.

Толстая кишка отличается от тонкой также цветом: она имеет сероватый (пепельный) оттенок, в то время как стенка тонкой кишки розоватая.

Печень. Желчный пузырь. Поджелудочная железа.

Брюшина и её производные.

Брюшина (peritoneum) — тонкая серозная оболочка, выстилающая брюшную полость. Брюшина покрывает как стенки полости, так и органы, расположенные в ней. Сверху брюшина покрыта однослойным плоским эпителием — мезотелием. Под ним находится слой рыхлой соединительной ткани с большим количеством коллагеновых и эластических волокон, придающих прочность и эластичность всей оболочке. В зависимости от функциональной нагрузки данного участка брюшины ее толщина и количество соединительнотканных волокон различны.

Общая поверхность брюшины более 2 м². Брюшина разделяется на два листка, которые всегда связаны друг с другом. Листок брюшины, выстилающий стенки полости, называется пристеночным, или париетальной брюшиной, а покрывающий органывнутренностным, или висцеральной брюшиной. Последнюю еще называют серозной оболочкой органа, а полость брюшины, также как и плевральную и перикардиальную полости, серозной полостью. Часть брюшины между париетальным и висцеральным ее листками носит название связок, складок и брыжеек. Таким образом, большинство органов брюшной полости фиксированы на задней ее стенке (см. Атл.).

Между листками брюшины всегда присутствует небольшая щелевидная полость, заполненная серозной жидкостью (serum-сыворотка). Эта жидкость выделяется через эпителий и облегчает скольжение органов друг относительно друга. Серозные полости не имеют контакта с внешней средой. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин не замкнута, так как в нее открываются маточные трубы. Подвижности органов в брюшной полости способствует давление мышц брюшной стенки и перистальтические сокращения кишечника.

Под брюшиной обычно залегает довольно массивный слой жировой ткани. Особенно много ее на передней брюшной стенке ниже пупочной ямки, а на диафрагме она отсутствует совсем.

По отношению к брюшине органы расположены различно. Если брюшина покрывает орган со всех сторон, то его расположение называется внутрибрюшинным или интраперитонеальным (желудок, тощая и подвздошная кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, селезенка, матка и яйцеводы). Если орган с трех сторон покрыт брюшиной, его положение называют мезоперитонеальным (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь). Органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, расположены забрюшинно или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, почки, мочеточники, поджелудочная железа, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки).

Органы, расположенные интраперитонеально, присоединены к задней стенке тела с помощью брыжеек. Они представляют собой пластинку, начинающуюся от париетальной брюшины на задней стенке тела (корень брыжейки). Другой ее конец доходит до органа и окружает его. В брыжейках проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лежат лимфатические узлы.

На передней стенке живота париетальная брюшина образует складки. В складках проходят кровеносные сосуды или лежат запустевшие сосуды и другие трубчатые структуры (протоки), функционировавшие в пренатальный период. Например, к мочевому пузырю тянутся складки, в которых заключены пупочные артерии и мочевой проток. В боковых пупочных складках к прямым мышцам живота проходят надчревные артерии.

Кроме брыжеек и складок брюшина образует связки, которые соединяют стенку тела и диафрагму с внутренними органами. Все связки образованы двойными листками брюшины. Так, к печени от передней стенки живота идет серповидная связка, а от задней его стенки — венечная. С помощью связок печень фиксируется в брюшной полости. Связки соединяют между собой внутренние органы: печень с малой кривизной желудка, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой, диафрагму с печенью и малой кривизной желудка и т. д. В связках проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, протоки (желчные) и запустевшие сосуды, функционировавшие у плода.

Листки висцеральной брюшины с передней и задней поверхности желудка спускаются в виде широкой пластинки вниз и образуют большой сальник. Дойдя до входа в малый таз, оба листка поворачивают, срастаются с нисходящими листками и следуют вверх до поперечной ободочной кишки. Все четыре листка прирастают к передней поверхности кишки. Затем восходящие листки отходят от передних и соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Таким образом, большой сальник расположен позади передней брюшной стенки и прикрывает кишечник. Начальный отдел сальника называют желудочно-ободочнокишечной связкой, он фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Малый сальник образуется связками, идущими от печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке.

Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа. В верхнем этаже находятся желудок печень, селезенка, поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки. Между этими органами находятся ограниченные пространства или сумки (печеночная, сальниковая). Нижний этаж занимают остальные отделы тонкого и толстый кишечник. Здесь париетальная брюшина задней стенки переходит в корень брыжейки тонкой кишки. Он начинается слева на уровне II поясничного позвонка, идет вниз и направо и заканчивается на уровне подвздошно-крестцового сочленения (см. Атл.). Длина корня брыжейки 17- 22 см. Он разделяет брюшную полость на правую и левую брыжеечные пазухи. Пристеночная брюшина правой пазухи переходит справа во внутренностную брюшину восходящей ободочной кишки, слева и снизу — в брыжейку тонкой кишки, а сверху — в брыжейку поперечной ободочной кишки. Пристеночная брюшина левой пазухи слева переходит на нисходящую ободочную кишку, справа — в брыжейку тонких кишок, сверху — в брыжейку поперечной ободочной кишки, снизу — в брюшину малого таза и брыжейку сигмовидной кишки.