Таким образом, можно составить некий общий «портрет» пациента с ишемическим инсультом. Это больные в возрасте старше 65 лет, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, курящие, принимающие алкоголь, не занимающиеся физической культурой и спортом, страдающие от ожирения. Следует отметить, что вероятной причиной отказа пациентов второй группы от реабилитации является их возраст и низкий уровень образования. Рис. 6. Предикторы ишемического инсульта у пациентов по группам.
Таким образом, изучены общие отличительные особенности пациентов, подверженных риску развития ишемического инсульта.
3.3. Сестринский уход как важнейший фактор повышения реабилитационного потенциала пациентов с ишемическим инсультом.
Все пациенты проходили тестирование по таким шкалам как Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), Шкала функциональной независимости (FIM), Шкала оценки состояния когнитивных функций (MMSE), Шкала депрессии Бека. Всем пациентам первой группы в полной мере в рамках деятельности мультидисциплинарной бригады были проведены ранние реабилитационные мероприятия. Деятельностью медицинской сестры в рамках реабилитации пациентов велась согласно их потребностям и в целом описана в таблице 1 главы 2 данной работы. В таблице 2 и на рис. 7 показана динамика показателей Шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) для пациентов экспериментальной и контрольной групп. Таблица 2Результаты тестирования пациентов по Шкале NIHSSПроходили реабилитацию.
Не проходили реабилитацию.
Статистическая значимость различийNIHSS при поступлении в ОРИТ8,44±0,4310,17±0,31Значимы (p=0,1 833)NIHSS при выписке из ОРИТ7,13±0,459,91±0,27Значимы (p=0,2)Статистическая значимость различий.
Значимы (p=0,38 667)НЕ значимы (p=0.530 438)Рис. 7. Результаты тестирования пациентов по Шкале NIHSSИз представленных материалов видно, что между экспериментальной и контрольной группой имеются значимые отличия в части выраженности неврологического дефицита на момент поступления в ОРИТ и в момент выписки из него. Так, в экспериментальной группе, в которой все пациенты проходили реабилитацию, результаты достоверно выше, чем в группе контроля. Между группами также имеется достоверно значимая разница, т. е. данные результаты являются объективными. В таблице 3 и на рис. 8 показаны результаты тестирования пациентов по Шкале функциональной независимости (FIM). В данной шкале, чем ниже балл, тем более зависимым является пациент. Таблица 3Шкала функциональной независимости (FIM)Проходили реабилитацию.
Не проходили реабилитацию.
Статистическая значимость различийFIM при поступлении в ОРИТ46,67±1,1355,5±19,36НЕ значимы (p=0,647 971)FIM при выписке из50,92±1,1236,87±0,66Значимы (p=0,0)Статистическая значимость различий.
Значимы (p=0,9 751)НЕ значимы (p=0,339 768)Очевидно, что зависимость пациентов, проходивших реабилитацию, снизилась и эти данные достоверны с точки зрения статистики. В случае же второй группы зависимость только усугубилась. Интересно отметить, что на этапе поступления в ОРИТ пациенты как экспериментальной, так и контрольной групп не имели достоверно значимых отличий, когда как при выписке эти различия стали значимыми. Это говорит о том, что пациенты экспериментальной группы при получении полного комплекса реабилитационных мероприятий имели возможность реализовать свой реабилитационный потенциал в тот период, когда это было наиболее эффективным. Рис. 8. Результаты тестирования пациентов по Шкале FIMВ таблице 4 и на рис 9 показаны отличия когнитивных навыков пациентов, прошедших реабилитацию и тех больных, которые эту реабилитацию не прошли. По данной шкале отсутствие когнитивных нарушений отмечается при 28−30 баллах, предметные когнитивные нарушения — 27−27 баллов, деменция легкой степени — 20−23 балла, умеренная деменция — 11−19 баллов. Таблица 4Результаты тестирования пациентов по Шкале MMSEПроходили реабилитацию.
Не проходили реабилитацию.
Статистическая значимость различийMMSE при поступлении в ОРИТ24,05±0,4219,17±1,01Значимы (р=0,37)MMSE при выписке из ОРИТ26,05±0,4420,26±1,05Значимы (p=0,4)Статистическая значимость различий.
Значимы (p=0,28)НЕ значимы (p=0,458 438)Рис. 9. Результаты тестирования пациентов по Шкале MMSEМожно отметить, что в целом у пациентов, проходивших реабилитацию темпы восстановления когнитивных навыков выше, а у пациентов контрольной группы они не значительны, что подтверждается результатами статистической обработки данных. Наконец, по шкале депрессии Бека, представленной в таблице 5 на рис. 10 видно, что пациенты первой группы более оптимистичны и проявляются меньшую тревожность, лучшую динамику с точки зрения снижения депрессивного состояния. При том, что пациенты контрольной группы изначально поступили на лечения в состоянии депрессии (0−13 балловнорма, 14−19 баллов — легкая депрессия, 20−28 баллов — умеренная депрессия, 29−63 балла — тяжелая депрессия), отмечается еще и крайне слабая динамика купирования этого состояния. Вероятно именно поэтому пациенты контрольной группы пренебрегают реабилитационными мероприятиями, тем самым снижая свои шансы на ведение нормальной жизни в будущем, на высокой качество этой жизни, увеличивая риск различных осложнений, ведущими из которых в данном случае могут стать тяжелая степень деменции. Таблица 5Результаты тестирования пациентов по Шкале депрессии Бека.
Проходили реабилитацию.
Не проходили реабилитацию.
Статистическая значимость различий.
Шкала Бека при поступлении в ОРИТ22,13±0,4629,4±0,24Значимы (p=0.0)Шкала Бека при выписке из ОРИТ13,41±0,2228,65±0,27Значимы (p=0.0)Статистическая значимость различий.
Значимы (p=0.0)Значимы p=0.36 459.
Рис. 10. Результаты тестирования пациентов по Шкале депрессии Бека.
Можно отметить, что реабилитационный потенциал пациентов с ишемическим инсультом в момент их поступления в ОРИТ был относительно одинаков, но в случае с пациентами второй группы, не проходившими реабилитацию, этот потенциал не реализовывался, что обуславливает низкий результат этой группы в части компенсации неврологических дефектов, снижения зависимости от медицинского персонала, уменьшения интенсивности депрессии. Таким образом, пациенты с ишемическим инсультом нуждаются во снимании медицинской сестры. Особенно важно проявлять это внимание в отношении тех пациентов, приверженность к лечению которых снижена в той или иной степени. Вероятными направлениями в деятельности медицинской сестры в этом случае может быть:
Выявление пациентов, у которых высок уровень депрессии, которые находятся угруппе риска с точки зрения снижения приверженность к лечению и реабилитационным мероприятиям. Вовлечение в работу психологов, более тщательный подход к подбору средств воздействия на таких пациентов. Примером таких средств может быть беседа с пациентами, которые уже прошли всю реабилитацию и имеют положительный опыт общения с медицинскими работниками. Вовлечение в работу родственников пациента. Перед эти медицинская сестра совместно с психологом должна подготовить близких пациента, объяснить им цель и задачи реабилитационных мероприятий, обозначить пути преодоления тех технических и психологических трудностей, которые возникли в лечении пациента на данном этапе. Медицинская сестра должна понимать, что: Пациенты с ишемическим инсультом и свойственной этому состоянию деменцией требуют к себе терпеливого, мягкого отношения. Прежде чем говорить с пациентом, страдающим ишемическим инсультов, необходимо привлечь его внимание. В процессе общения с пациентом важно ясно и четко формулировать свои предложения, упростить их. Важно проявлять терпение. Важно разбивать достигаемые цели на ряд небольших, но более быстро достижимых подзадач. Необходимо оказывать полноценный уход пациентам, страдающим ишемическим инсультов, особенно в части контроля за принятием лекарственных средств, поведенияотделении, осуществления гигиенических процедур.
Выводы к главе 3Подводя итоги, можно сказать, что работа медицинской сестры по уходу за пациентами с ишемическим инсультом должна иметь комплексный характер. При этом медицинской сестре необходимо владеть методиками диагностирования уровня имеющихся у пациента дефектов, депрессии, понимания пациентом важности реабилитационных мероприятий. В исследовании убедительно доказано, что использование реабилитационных программ позволяет добиться значительно более существенных результатов в восстановлении пациента после инсульта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ишемический инсульт сегодня — это не только медицинская, но и социально-экономическая проблема.
На это указывают цифры статистики, убедительно показывающие, что сегодня все больше молодых людей страдают от данного заболевания. С точки зрения национальной безопасности важно развертывать обширные профилактические мероприятия, в числе которых должна быть пропаганда здорового образа жизни, контроль над продуктами питания, включая те, что используются у детей, увеличение числа спортивных сооружений, в том числе для взрослых. Безусловно, важным шагом по снижению смертности от ишемического инсульта стало развертывание сети сосудистых центров, которые позволяют оказывать пациентам помощь в рамках «терапевтического окна». Именно поэтому работа медицинской сестры ОРИТ должна быть тщательной, системной, должна быть направлена не только на купирование уже сформировавшихся нарушений, но и на снижение риска развития осложнений ишемического инсульта. В заключении выпускной квалификационной работы можно сделать следующие выводы:
Ишемический инсульт — это широко распространенная тяжелая патология головного мозга, относящаяся к группе острых нарушений мозгового кровообращения, вызванная рядом эндогенных и экзогенных факторов, некоторые из которых вполне могут быть предупреждены довольно простым набором профилактических мер, большая часть из которых связана с модификацией образа жизни пациента. Клиника ишемического инсульта имеет особенности, связанные с локализацией поражения. Выявление, лечение и реабилитационные мероприятия с пациентами, перенесшими ишемический инсульт, имеют комплексный характер, этапность, целостность, цели и метода для реализации каждого этапа. Важно понимать, что ишемический инсульт — это патология, при которой важны действия медицинского персонала в первые минуты и часы после поступления пациента в ЛПУ. Также ишемический инсульт имеет тенденцию к рецидивам с формированием все более глубоких неврологических нарушений. Именно поэтому в рамках деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии первичных сосудистых центров необходимо проводить мероприятия по сохранению и развитию реабилитационного потенциала пациента, что обеспечить для него возможность нормальной жизнедеятельности в будущем. Большое значение в этой работе имеет деятельность медицинской сестры, которая должна выстраиваться в соответствии сНа примере пациентов ОРИТ № 2 ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова» ДЗМ были выявлены основные факторы риска возникновения ишемического инсульта, среди которых можно назвать артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые патологии, табакокурение, алкоголизм, низкая физическая активность, ожирение, атеросклероз, дислипидемию и сахарный диабет. На примере пациентов ОРИТ № 2 ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова» ДЗМ было выявлено, что при условии следования рекомендациям специалистов мультидисциплинарной бригады пациент имеет возможность улучшить свой прогноз, обеспечить восстановление, либо значительную компенсацию неврологических нарушений, достичь высоких результатов в части снижения когнитивного дефицита. На базе полученных сведений были разработаны рекомендации по повышению качества и эффективности реабилитационных мероприятий с пациентами, перенесшими ишемический инсульт и проходящими лечение в ОРИТ с точки зрения сестринской деятельности. Таким образом, цель и задачи исследования достигнуты, гипотеза исследования доказана. Представленные сведения могут быть использованы для создания адресных реабилитационных программ для пациентов с ишемическим инсультом. РЕКОМЕНДАЦИИВ числе рекомендаций по повышению эффективности сестринской деятельностипо реабилитации пациентов сишемическим инсультом можно выделить следующие направления:
Создание единой, общегосударственной системы предупреждения ишемического инсульта путем популяризации здорового образа жизни, оптимизации и приближения к пациенту диспансерного наблюдения, создания обширной спортивной инфраструктуры, облегчения получения пациентов информации об инсультах и методах их недопущения. Это позволяет не допустить само заболевание, снизить смертность. Медицинская сестра могла бы создавать информационные материалы, вести странички в социальных сетях, консультировать пациентов. Построение четкой системы выявления и медицинского сопровождения лиц, у которых отмечается высокий риск развития ишемического инсульта, особенно в тех случаях, когда факторы данного риска не подлежат модификации. Это пациенты в возрасте, пациенты с врожденными патологиями, генетической предрасположенностью к инсультам.
Это также профилактическая мера, но и в ее реализации медицинская сестра ОРИТ может принять участие, например путем тестирования пациентов, проходящих лечение в отделении по другому поводу, но имеющему высокий риск развития ишемического инсульта. По уже состоявшимся пациентам с инсультом очень важно незамедлительно принимать меры по увеличению их приверженности к лечению. Для этого необходимо использовать все доступные методы в рамках этики и деонтологии. Это могу быть беседы, встречи с бывшими пациентами, работа с родными пациента. Создание единой базы данных для медицинских работников, в которой велся бы федеральный реестр пациентов с ишемическим инсультом, демонстрировались бы новые достижения в области выявления, лечения и профилактики ишемического инсульта. Это позволило бы медицинским сестрам ОРИТ обменивать опытом, вырабатывать единый подход к уходу за такими больными, что в большой степени увеличило бы эффективность сестринский деятельности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Нормативно-правовые документы.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. — URL:
http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=146#/text (03.
01.2018). Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. — URL:
http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=321#/text (03.
01.2018). Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. — URL:
http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=321#/text (03.
01.2018). Научная и учебная литература.
Анестезиология и реаниматология: руководство для медицинских сестер-анестезистов/ Александрович Ю. С. и др.; Под ред. Ю. С. Подушина. -М.: СИМ К, 2016. — 784 с. Бакунц.
Г. О. Эндогенные факторы церебрального инсульта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 360 с. Большая энциклопедия фельдшера и медсестры/ И. В. Авдиенко и др. — М.: Эксмо, 2009.
— 720 с. Гусев Е. И., Коновалов.
А.Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т./ Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. — 4-е изд., доп. — Т.
1. Неврология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 640 с. Гусев Е. И., Коновалов.
А.Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т./ Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. — 4-е изд., доп. — Т.
2. Нейрохирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -.
408 с. Инсульт: Руководство для врачей/ Под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 400 с. Клинические рекомендации.
Анестезиология-реаниматология/ Под ред. И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. -.
М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. — 960 с. Курек.
В.В., Кулагин А. Е. Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия: Практическое руководство. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. -.
992 с. Ларичев А. Б. Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. — Ярославль: ЯГМА, 2001. — 7 с. Левшанков.
А.И., Климов А. Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб.
пособие. — 2-е издание, перераб. и доп./ Под ред. проф. А. И. Левшанкова. — СПб.: Спец.
Лит, 2010. — 344 с. Неврология: национальное руководство/ Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд" перераб. и доп. -.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т.
1. — 880 с. Обуховец Т. П., Чернова О. В. Основы сестринского дела. Учебное пособие. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2015.
— 768 с. Ремизов И. В. Основы реаниматологии для медицинских сестер: Учебное пособие. — Ростов н/Дону, 2008. — 255 с. Саркисов В. А. Организация работы медицинских сестер анестезиологических и реанимационных отделений. -.
СПб.: ИПК Береста, 2016. — 744 с. Сумин С. А., Окунская.
Т.В. Основы реаниматологии: Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей/ С. А. Сумин, Т. В. Окунская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 688 с. Статьи.
Антонова К.В., Танашян.
М.М., Романцова Т. И., Максимова М. Ю. Острые нарушения мозгового кровообращения: клиническое течение и прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа// Ожирение и метаболизм, 2016. — № 2. — С. 20−24.Березовская А. П., Быков Ю. Н. Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом с болевыми синдромами// Сиб. мед.
журн. (Иркутск), 2010. — № 4. — С. 69−71.Бикбова.
И.А., Киргизова.
О.Ю. Немедикаментозное лечение в раннем восстановительном периоде после инсульта// Сиб. мед.
журн. (Иркутск), 2015. — № 4. — С. 5−9.Бутиков В. Н., Дудайте.
В.В., Пенина.
Г. О. Острые нарушения мозгового кровообращения: структура факторов риска// Артериальаня гипертензия, 2009. — № 3. — С. 285−289.Гурьева П. В., Быков Ю. Н. Комплексная реабилитация больных с когнитивными и двигательными расстройствами при хронических нарушениях мозгового кровообращения// Сиб. мед.
журн. (Иркутск), 2009. — № 5. — С. 17−20.Игнатьва.
О.И., Локтионова.
И.В. Анализ факторов риска повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии// Огарёв-Online, 2014. — № 14 (28). — С. 5.Ижбульдина.
Г. И., Новикова Л. Б. Клиническая значимость показателей углеводного обмена у больных острым ишемическим инсультом// Пермский медицинский журнал, 2017. — № 1. — С. 26−31.Какорин.
С.В., Тулякова.
Э.В., Воронкова К. В., Мкртумян.
А.М. Острое нарушение мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа// Сахарный диабет, 2013. — № 1 (58). — С. 63−70.Каленова И. Е., Шмырев.
В.И., Бояринцев.
В.В., Четкарев.
Ю.Э., Ардашев В. Н. Прогнозирование возникновения ишемического инсульта// Клиническая медицина, 2013. — № 9. — С. 48−52.Лагута.
П.С. Ацетилсалициловая кислота при первичной и вторичной профилактике инсульта// Атеротромбоз, 2017. — № 1. — С. 54−66.Неверовский.
Д.В. Курение и ишемический инсульт// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. — № 4. — С. 42−47.Нефедьева Д. Л., Хасанова Д. Р., Вагапова Г. Р. Нарушения углеводного обмена и ишемический инсульт// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. — № 3. — С. 35−39.Нефедьева Д. Л., Вагапова Г. Р., Хасанова Д. Р. Гормональные предикторы течении и исхода ишемического инсульта// Казанский мед.
ж., 2011. — № 4. — С. 544−549.Николайчук.
С.В., Быков Ю. Н. Реабилитация больных ишемическим инсультом// Сиб. мед.
журн. (Иркутск), 2004. — № 2. — С. 99−104.Парфенов В. А. Факторы риска повторного ишемического инсульта и его профилактика// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. — № 3. — С. 40−46.Парфенов В. А., Вербицкая С. В. Вторичная профилактика ишемического инсульта и когнитивных нарушений// Медицинский совет, 2016.
— № 11. — С. 18−24.Парфенов В. А., Вербицкая С. В. Факторы риска и профилактика инсульта при фибрилляции предсердий// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2014. — №.
3. — С. 55−60.Сергеев Д. В., Пирадов.
М.А., Максимова М. Ю., Домашенко М. А., Сергеева А. Н., Охтова.
Ф.Р. Новые возможности нейропротекции при ишемическом инсульте// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2011. — № 4. — С. 56−63.Смоленцева И. Г., Амосова Н. А., Кривонос О. В., Маслюк О. А. Реабилитация больных с церебральным инсультом с использованием метода виртуальной реальности// Вестник Здоровье и образование в XXI веке, 2013. — №.
12. — С. 84−85.Суслова Е. Ю., Вахнина Н. В. Ведение больных в раннем восстановительном периоде инсульта// Медицинский совет, 2014. — № 18. — С. 6−11.ТанашянM.M., Антонова Ксения Валентиновна, Лагода.
О.В., Максимова М. Ю., Глебов М. В., Шабалина А. А. Острые нарушения мозгового кровообращения и сахарный диабет 2 типа// Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2014. — № 3. — С. 4−8.Темирова А. Р., Сыздыков.
М.Б., Капаров.
Ш. Ф., Каирбекова Т. Е., Сарсенова.
Р.Е., Бекенова.
Л.Т. Ранняя реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения// Наука и здравоохранение, 2014. — № 2. — С. 103−105.Фонякин.
А.В., Гераскина.
Л.А. Профилактика инсульта. Рекомендации по антигипертензивной терапии// Нервные болезни, 2016. — № 3. — С. 7−12.Чарикова.
И.А., Ахтямов.
Н.Н., Волкова Л. И. Эмоциональные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013. — № 3. — С. 36−40.Электронные ресурсы.
Общая заболеваемость всего населения России в 2016 году [Электронный ресурс]. URL:
https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/036/067/original/02_Общая_заболеваемость_всего_населения_России_в_2016_году.doc?1 507 037 748.
Дата обращения — 03.
01.2018.
Общая заболеваемость всего населения России в 2014 году [Электронный ресурс]. URL:
https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/028/937/original/02_Общая_заболеваемость_всего_населения_России_в_2014_году.doc?1 451 483 533.
Дата обращения — 03.
01.2018.
Общая заболеваемость всего населения России в 2012 году [Электронный ресурс]. URL:
https://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/018/701/original/2_Obcshaya_zabolevaemosty_vsego_naseleniya_Rossii_v_2012_godu.DOC?1 390 980 203.
Дата обращения — 03.
01.2018.
Смертность населения по причинам смерти в 2016 году [Электронный ресурс]. — URL:
http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24−2.xls. Дата обращения — 03.
01.2018.
Смертность населения по причинам смерти в 2015 года[Электронный ресурс]. — URL:
http://infotables.ru/statistika/31-rossijskaya-federatsiya/786-smertnost-naseleniya-po-prichinam-smerti. Дата обращения — 03.
01.2018. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Эпидемиология ишемического инсульта на территории Российской федерации в период с 2011 по 2016 годы.
Рис. 1−1. Число случаев ишемического инсульта на 100 тыс. человек населения в период с 2011 по 2016 годы [43−45].
