При проведении кислородной терапии необходимо мониторить газовый состав крови и КОС на газоанализаторе.
4. Стандарты интенсивного лечения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Рассмотрим стандарты интенсивного лечения острого респираторного дистресс-синдрома.
Шаг 1. Лечение основного заболевания. Оксигенотерапия является главным элементом интенсивного лечения, но она малоэффективна, поскольку наблюдается высокий уровень шунтирования в легких. При использовании высоких концентраций кислорода, который окисляет сурфактант, происходит прогрессивное снижение его содержания, так оксигенотерапию применяют в виде не моно-, а комбинированной терапии. Ингаляции окиси азота снижают давление в легочной артерии и улучшают оксигенацию крови, но не у всех больных. При частоте дыхания более 30 в минуту иРаО2 ниже 70 мм рт.ст.проводят интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких и частичную эмульсионную вентиляцию легких с перфтораном. Больной лежит на животе (прональная позиция), что улучшает оксигенацию за счет расправления ателектазов легких. Проводят экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Шаг 2. Пульс-терапия ГКС с целью уменьшения проницаемости альвеол и поддержание АД на оптимальном уровне:
• метилпреднизолон по 1000 мг (в / в) в течение 3 суток, затем перорально;
• при неэффективности — назначают интерфероны (рибаверин).Шаг 3. Уменьшение легочной обструкции с помощью b-адренолитиков:
• неселективных (орципреналин, ипрадол);
• селективных (фенотерол, сальбутамол).Шаг 4. При значительном снижении АД проводят его коррекцию:
• добутамин 15 мг / кг в сутки в / в капельно;
• инфузионная терапия (реополиглюкин, рефортан, альбумин).Шаг 5. Профилактика присоединения бактериальной пневмонии или ее лечения:
• макролиди (кларитромицин);
• фторхинолоны (левофлоксацин).Шаг 6. Другая терапия заболевания:
• перфторан — 1−2 мл / кг в сутки в / в капельно, при наличии жировой или амниотической эмболии — 5−8 мл / кг в сутки;
• амброксол (лазолван, муколван) по 10−30 мл / кг в сутки в / в или ингаляционно;
• гепарин, фраксипарин, клексан подкожно в средних терапевтических дозах с целью профилактики тромборазвития;
• липин-лиофилизированный яичный фосфатидилхолин ингаляционно — 10−15 мг / кг 4 дозы в сутки в течение 7−10 дней, одновременно — в / в болюсно 10−15 мг / кг 3 раза в сутки в течение 7−10 суток;
• нитроглицерин, нитро, изокет в / в капельно в оптимальных дозах• искусственная вентиляция легких, лучше неинвазивная, что предотвращает возникновение осложнений;
• при декомпенсированном дыхательном ацидозе вводят 4% раствор натрия в / в под контролем рН крови. Приводимпротокол терапии тяжелого.
ОРДС, разработанный специалистами Palmela Youde Nethersole Eastern Hospital (Гонконг, 2003).Антибактериальная терапия:
• левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно (в / в) или перорально;
• кларитромицин по 500 мл 2 рази в сутки + амоксицилин/клавуланат по 375 мг 3 рази в сутки (при подозрении туберкулеза, а также детям иі беременным) [3]. Рибаверин и метилпреднизолон.
Данную комбинацию присоединяют к антибактериальной терапии препаратов в следующих случаях:
• рентгенологические признаки распространенной или двусторонней пневмонической инфильтрации;
• отсутствие положительной рентгенологической динамики;
• лихорадка, которая сохраняется более 2 суток (3 дня от начала терапии)• рентгенологические, клинические или лабораторные признаки прогрессирования заболевания;
• SaO2 <95% при дыхании окружающим воздухом. Режим дозированной глюкокортикоидной терапии (курс — 21 день):
• метилпреднизолон по 1 мг / кг 3 раза в сутки в / в в течение 5 суток;
• в течение следующих 5 дней — метилпреднизолон по 1 мг / кг 2 раза в сутки в / в;
• в течение следующих 5 дней — преднизолон по 0,5 мг / кг 2 раза в сутки перорально;
• в течение последующих 3 суток — преднизолон по 0,5 мг / кг в сутки перорально;
• в течение последующих 3 суток — по 0,25 мг / кг в сутки перорально. Режим дозирования рибаварина (курс — 10−14 дней):
• по 400 мг 3 раза в сутки в / в в течение 3 суток (или до стабилизации состояния больного)• затем по 1200 мг 2 раза в сутки перорально. Пульс-терапия метилпреднизолоном:
• проводят в случае лимфоцитопении или при углублении отрицательной рентгенологической динамики, снижении SaO2;
• пульс-теапия проводится с использованием метилпреднизолона 1000 мг в сутки в / в в течение 2 суток, а затем продолжают терапию ГКС в стандартном режиме. Схема терапии, которая признана одной из самых эффективных по данным результатов лечения больных с тяжелым ОРДС в центральных госпиталях провинции Гуандун (2003):
• левофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в / в + азитромицин по 600 мг в сутки в / в;
• интерферон a по 3 млн ЕД в сутки в / в;
• при отсутствии динамики и нарастание выраженности клинических и рентгенологических симптомов назначают метилпреднизолон в / в по 160 мг при поражении одной доли и 320 мг или 720 мг при поражении двух долей в течение 5−14 суток;
• при SaO2 <96% назначают ингаляции влажным кислородом (3−5 л / мин);
• при неэффективности вспомогательной вентиляции изучают возможность применения искусственной вентиляции легких и назначения пациенту иммуноглобулинов или иммуномодуляторов [10]. Выводы.
ОРДС — это локализованный ответ вследствие диффузного воспалительного процесса в легких с острым развитием у пациентов гипоксии, тахипноэ и снижением эластичности легких. Факторы, приводящие к развитию ОРДС, могут быть связаны с непосредственным повреждением легких вследствие процессов в дыхательных путях (респираторные инфекции, вдыхание агрессивных газов, утопление в морской и пресной воде, контузия легкого) и не иметь связи с первичным поражением органов дыхания (шок, сепсис, политравма, повышенное внутричерепное давление, ожоги, острый панкреатит, аспирация желудочного содержимого, массивные гемотрансфузии, тяжелые метаболические расстройства и т. д.).Несмотря на многочисленные этиологические факторы, основное значение в развитии ОРДС имеет нарушение трансмембранного транспорта газов. Течение синдрома характеризуется острой дыхательной недостаточностью по паренхиматозныму типу. Вопрос, почему ОРДС развивается у одного пациента с острым заболеванием и не развивается в другой с теми же проявлениями, сегодня остается без ответа. Прогноз при ОРДС зависит от своевременности диагностики, однако в большинстве случаев он неблагоприятный. При ранней диагностике летальность можно снизить до 60%, при поздней — этот показатель составляет 90%.Профилактика ОРДС — это предупреждение развития заболеваний, которые вызывают его возникновения.
Литература
.
Анестезиология и Реаниматология: учеб.
пособие / под ред. А. А. Долиной.
М .: Медицина, 1998. — 512 с. Бунятян А. А. Анестезиология и Реаниматология: учебник для студентов медвузов / А. А. Бунятян.
М .: Медицина, 1998. — 438 с. Верткин, А. Л. Руководство по скорой медицинской помощи / А. Л. Верткин, С. Ф. Багненко. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. — 820 с. Денисюк В. И., Денисюк А. В. Доказательная внутренняя медицина: стандарты диагностики и лечения.
Саратов: ГП ВКФ, 2006. — 704 с. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. — М.: Мед.
литература
2001. — Т. 3. — 464 с. Роздольский, И. В. Неотложные состояния в хирургии / И. В. Роздольский.
М .: Медицина, 2009. — 144 с. Руководство по интенсивной терапии / под ред. A. И. Трещинского, Ф. С. Глумчера.
М .: Высшая школа, 2004. — 582 с. Сумин С. А. Неотложные состояния / А. С. Сумин.
М .: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. — 752 с. Неотложная медицинская помощь. Справочник практического врача / под ред.С. Мюллера.
М., 2005. — 323 с. Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. — СПб: Элби-СПб, 2004. — 800 с.
