Структурный подход О. Кернберга. 
Структурное интервью

Структурное интервью начинается с вопроса о причинах обращения к терапевту, об испытываемых проблемах и трудностях. Затем интервьюер акцентирует внимание на важнейших выявленных симптомах, используя прояснение, конфронтации и осторожные интерпретации и наблюдая за реакциями пациента. Важной чертой структурного интервьюирования является его цикличность, то есть круговое движение по ключевым симптомам, повторяющийся возврат к отправным пунктам (темам, проявлениям) в новом контексте для проверки первоначальных впечатлений, и начало нового цикла исследования — столько раз, сколько это необходимо (5).Структурное интервью включает три фазы. На начальной фазе терапевт оценивает, насколько сам пациент осознает свои нарушения, насколько желает с ними справиться и насколько его ожидания реалистичны. При этом он проясняет возникающие у пациента трудности с ответами на вопросы и исследует их причины, фокусируя внимание на ключевых симптомах.

Он собирает полную информацию о симптоматике, о нарушениях (если таковые присутствуют) в сфере ощущений, памяти и интеллекта, после чего переходит к изучению патологических черт характера. Этот этап весьма важен для оценки тяжести нарушений. По способности пациента к тестированию реальности терапевт судит о том, не имеет ли он дело с психотическим уровнем функционирования. Если тестирование реальности нарушено, он начинает исследовать природу психоза. В противоположном случае интервью переходит в среднюю фазу, задачей которой является оценка идентичности. Диффузная идентичность служит главным критерием дифференциальной диагностики пограничной личностной организации. Терапевт ищет ответ на вопрос об интегрированности.

Я-концепции пациента, после чего исследует целостность концепций значимых для него объектов (родных, близких). При наличии диффузии идентичности в этих концепциях, как правило, обнаруживаются диссоциации (внутренние несоответствия). Изучение диффузной идентичности обыкновенно заставляет пациента активизировать примитивные защитные механизмы. Стиль его взаимодействия с терапевтом при этом меняется, что становится значимым критерием для диагностики пограничного уровня. Если в процессе исследования не выявляется диффузия идентичности или примитивные защитные механизмы, терапевт переходит к изучению главных арен конфликта, доходящему до сознательной и предсознательной границы понимания. При интервьюировании пациента с невротической личностной организацией исследование симптома, личности и взаимодействия с терапевтом сочетается со сбором данных по истории жизни.

Во всех случаях в заключительной фазе интервью пациенту предоставляется возможность самому добавить то, что ему кажется значимым, выразить тревогу, задать вопросы. Кроме того, в заключение терапевт оценивает степень риска возникновения опасных состояний или суицида. Решение о начале терапии или дополнительных сессиях интервью принимается терапевтом и пациентом совместно. В целом Кернберг рекомендует отводить структурному интервью по крайней мере 2 сорокапятиминутные сессии, разделенные десяти-пятнадцатиминутным перерывом. Кернберг подчеркивает, что полученная в ходе структурного интервью информация о пациенте оказывается более полной и ценной для терапии, чем информация, собранная при помощи стандартного подхода — свободно текущей беседы.

&# 171;Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей степени структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными… Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации" (3).Критика кернберговского подхода к интервьюированию сводится в основном к тому, что, как замечают Томэ и Кехеле, «одной ногой Кернберг крепко стоит в области описательной психиатрии» (10). Его диагностика следует за нозологической системой традиционной психиатрии, выделяя четыре главные категории расстройств: эндогенные и экзогенные психозы, неврозы и пограничные нарушения. Основная тема Кернберга соответствует психиатрической феноменологической идее. При этом оказывается неизбежным ограничение свободы в способах отношений, формирующихся между терапевтом и пациентом, то есть нарушение принципа большинства современных моделей интервью, идущих от Гилла и Балинта. Возможно, поэтому Нэнси Мак-Вильямс утверждает, что структурное интервью, как и психологическое тестирование, следует использовать лишь в особых, кризисных ситуациях; во всех остальных случаях информацию лучше собирать в стандартном стиле, принятом в психоаналитически ориентированном обучении (5).Как и Кернберг, Мак-Вильямс отмечает недостатки большинства существующих руководств по диагностике, например, DSM-III. В качестве альтернативы она предлагает оценочную систему, представленную в ее книге «Психоаналитическая диагностика». С точки зрения Мак-Вильямс, сущность структуры характера не может быть осмыслена без понимания двух взаимодействующих измерений: уровня развития личностной организации и защитного стиля на этом уровне.

Первое измерение отражает степень патологии, второе — тип характера (личности). В соответствии с предлагаемой методикой терапевт оценивает пациента по типу личности (социопатический, депрессивный, шизоидный и т. д.) и уровню развития (невротический, пограничный, психотический). Различие между этими уровнями проявляется в ассортименте защит, степени интеграции идентичности, адекватности тестирования реальности, способности к самонаблюдению, природе основных конфликтов, особенностях трансфера и контртрансфера. Этот метод оценки, использующий группу как клинических, так и психологических критериев, может быть хорошим подспорьем для практикующих специалистов, не имеющих медицинского образования и, следовательно, права на постановку клинического диагноза (8).В заключение следует добавить, что, независимо от отношения к проблеме диагностики, в каждом случае в рамках клинической оценки терапевт должен обратить особое внимание на следующие аспекты: 1 — суицидоопасность пациента; 2 — его потенциальную опасность для общества (агрессивность, делинквентные тенденции); 3 — возможность присутствия органических патологий; 4 — наличие фазовых маниакальных и депрессивных состояний и вероятность их эндогенного характера. Для оценки двух последних аспектов полезно воспользоваться информацией (если таковая имеется) об опыте консультирований, госпитализаций, о результатах клинических обследований. Последние могут указать, в частности, на необходимость медикаментозной помощи наряду с психотерапией. Кернберг подчеркивает, что показания и противопоказания для медикаментозной терапии и других специальных техник следует полностью оценить еще на ранней стадии работы, а не назначать или отменять их впоследствии в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше (3).Работа с пациентами которых можно считать суицидоопастными всегда определена некоторой долей риска. Следует вести откровенный разговор на тему суицида и стоит сразу обозначить, что бы пациент говорил о всех случаях когда ему приходит в головы каким-либо способом причинить себе вред. Также рекомендуется для терапевта, так называемая методика экстренного вмешательства: в этом случае психотерапевт расспрашивает о всех нюансах планируемого суицидного акта. Считается необходимым обеспечить госпитализацию пациента, в случае необходимости, или же рассмотреть возможности принятия превентивных мер.

Продуктивным может оказаться установление контакта с его родственниками и врачами. Часто в рекомендациях говориться о том, что стоит разъяснить такому пациенту, что любая попытка суицида будет иметь как последствие, окончание терапевтических отношений. В случае если пациент является социально опастным, важно позаботиться терапевту о мерах защиты. Стоит понимать, что нормальная работа в условиях когда твоей жизни угрожает опастность не возможна. Не стоит принимать в домашнем кабинете пациента у которого повышенный уровень агрессии. Так же не стоитоставлять закрытой на ключ дверь кабинета, или же оставаться в клинике наедине с пациентом в позднее время суток. В случае если последний имеет намерение причинить кому-то реальный вред, требуется предупредить сотрудников правоохранительных органов. Все перечисленные личностные особенности в обязательно должны обсуждаться совершенно открыто.

Вопросы психотерапевта о симптомах, состоянии здоровьяа такжестремлении к антисоциальным действияи о суицидных намерениях позволяют почувствовать пациенту, что он не одинок в своих проблемах. Часто такой пациент сам ждет подобных вопросов, и их отсутствие может быть воспринято им как проявление равнодушия или боязни терапевта.

Заключение

В заключение еще раз подведем основные положения структурного подхода Кернбергаи его отличия. Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности.

Супер-эго, 3) природу примитивного переноса. Он определяет тип личностной организации — невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

1) определения степени интеграции идентичности; 2) выявления типов защитных механизмов; 3) обнаружения способности к тестированию реальности. Для выполнения этих задач.

Кернбергом было разработано структурное интервью. Структурное интервью базирутся на взаимодействии пациента и терапевта. Благодаря структурному интервью появляется возможность оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, определить тип психотерапии — интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента. Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.

Список литературы

Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы. — М.: «Педагогика-Пресс», 1993.

Первин.

Л., Джон.

О. Психология личности: Теория и исследования // Пер. с англ.М. С. Жамкочьян, под ред. В. С. Магуна — М.: Аспект Пресс, 2000. — 607 сКернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000.

Роберт Д.Хиншелвуд. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. — М.: Когито Центр, 2007. -.

566с.Рождественский Д. С. Начало психоаналитического процесса — СПб: Б&К, 2006. — 112 сСтрэчи Дж. Характер терапевтической работы в психоанализе.

— Антология современного психоанализа. — М.: Институт психологии РАН, 2000, с.81−106.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе.

— М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

Урсано Р., Зоненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. — М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992.

Куттер П. Современный психоанализ. — СПб: Б.С.К., 1997.

Томэ Х., Кехеле Х. Современный психоанализ. Т.

1. Теория. — М.: «Прогресс» — «Литера»; «Яхтсмен», 1996.

Россохин А. В. Коллизии современного психоанализа. — Антология современного психоанализа. — М.: Институт психологии РАН, 2000.