Кровь берут накануне у матери оперируемого ребенка в количестве 100 — 300 мл и хранят в стерильной колбе при комнатной температуре. Через 12 ч свернувшаяся кровь выделяет около 1/3 по объему сыворотки. Ее фильтруют и добавляют равное количество 0,5% раствора новокаина. Смесью сыворотки и новокаина производят послойную инфильтрационную анестезию, получая одновременно гемостаз. У взрослых пациентов сыворотку получают из крови самих больных, однако А. И. Пачес (1968) гемостатического эффекта от применения сыворотки не наблюдал и при значительном кровотечении рекомендовал производить перевязку наружной сонной артерии [8].
Пачес А.И. рекомендует при раке I-II стадии, когда на шее метастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы незначительных размеров, выполнять полную паротидэктомию без сохранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим аппаратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в том числе при многочисленных и малосмещаемых метастазах на шее, удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля) [5]. В случае если при обследовании обнаружено прорастание опухоли в челюсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующий фрагмент челюсти. В этом случае до операции следует продумать способ иммобилизации остающейся части челюсти. Метод Редона рекомендует радикальное удаление опухоли с полным или частичным иссечением слюнной железы. Разрез кожных покровов начинается в височной области впереди ушной раковины, подсекается мочка уха и от сосцевидного отростка, огибая угол нижней челюсти, разрез доводят до подчелюстной области. При паротидэктомии по Redon после отпрепаровывания кожно-подкожно-жирового лоскута делают мобилизацию заднего края околоушной железы, в нижнем углу раны находят и перевязывают наружную сонную артерию. Основополагающим этапом операции является обнаружение ствола лицевого нерва и препаровка его ветвей от центра к периферии. Находят основной ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти.
После выделения ветвей нерва и взятия их на лигатуры-держалки удаление опухоли и резекция околоушной железы уже не представляет трудности [2, 8]. Для лучшего обозрения внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют крючками и производят подвывих головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и области его разветвления отделяют и иссекают сначала поверхностную часть железы, а потом, приподнимая ветви лицевого нерва держалками, удаляют глубокую часть железы. Таким образом, основной принцип паротидэктомии по Redon состоит в препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед. Сравнивая оба эти метода и практически их испробовав отдают предпочтение методу Ковтуновича. Возможное повреждение какой-либо одной ветви лицевого нерва при препаровке с периферии к центру значительно меньше уродует лицо, чем ранение основного ствола нерва, т. е. при препаровке ветвей лицевого нерва от периферии к центру значительно меньше риска, и, наконец, начинать мобилизацию слюнной железы с ее переднего края, где она истончена, легче, проще и удобнее, чем с заднего края железы, где находится ствол нерва [.
6]. Предлагаемые различными авторами другие методики паротидэктомии с сохранением лицевого нерва различаются друг от друга разрезами кожи или незначительными деталями, но в принципе они близки к методу или Редона, или Ковтуновича. В спорных случаях во время операции рационально проводить срочное гистологическое исследование кусочка опухоли. В зависимости от микроскопического диагноза решают вопрос об объеме хирургического вмешательства. При злокачественных опухолях, как правило, проводят послеоперационную лучевую терапию и радикальную операцию на шее типа операции Крайла.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время актуальным направлением в лечении злокачественных опухолей околоушной слюнной железы является увеличение радикальности существующих видов терапии и в то же время функциональной сохранности лицевого нерва. Это можно достичь двумя путями, а именно применением современных радиомодификаторов, высокоэффективных источников радиологического воздействия и разработкой разнообразных разновидностей операций с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, таким примером может служить, радиохирургический вариант. Используемые в настоящее время методы лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы базируются на полученных в последние время морфологических взглядах о структуре опухолей, степени злокачественности и распространенности опухолевого процесса [5]. При низкой степени злокачественности рака околоушной слюнной железы, распространенности первичной опухоли Т1 возможно хирургическое лечение в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва при условии локализации опухоли далеко от основного ствола лицевого нерва и его ветвей.
При высокой степени злокачественности опухоли распространенностью Т1 и вне зависимости от дифференцировки опухоли распространенностью Т2, ТЗ рекомендовано комбинированное лечение с предоперационной дистанционной гамма-терапией и дальнейшей операцией через 3−4 недели. При размерах опухоли Т1, Т2 хирургический этап предусматриваетпаротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва и одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При размерах опухоли ТЗ делают паротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва с одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При АКК Т1 и Т2 проводится комбинированное лечение с предоперационной терморадиотерапией по радикальной программе.
Хорошие результаты получены при применении интраоперационного облучения ложа железы. Эти методики дают возможность проводить функционально-щадящие операции на втором этапе комбинированного лечения, состоящие в сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей. Лучевой метод лечения рекомендован при недифференцированных формах рака всех стадий и паллиативном лечении неоперабельных опухолей. Большой процент рецидивов зависит, чаще всего, от нерадикальности операции из-за опасения повреждения ветвей лицевого нерва и в связи с этим нарушения абластики ввиду нарушения оболочки опухоли и обсеменения раны опухолевыми клетками, а также оставление опухолевых элементов, проникающих в окружающую железистую ткань. Операция резекции опухоли околоушной железы, вне зависимости от ее размеров и расположения и, всегда сопряжена с риском ранения лицевого нерва или отдельных его ветвей. С целью сохранения ветвей лицевого нерва разработаны специальные методы резекции опухолей околоушной железы.
За рубежом широко используется метод Редона. В Российской Федерации используют чаще всего метод Н. Н. Петрова и Г. П.
Ковтуновича. Метод Редона нашел лишь незначительное число последователей. А. И. Пачес полагает, что при местоположении опухоли в позадичелюстной области удобнее использовать метод Г.
П. Ковтуновича, а при расположении в переднем отделе околоушной железы — метод Редона [5]. Метод Гюбинета, практикуемый отдельными специалистами следует считать нецелесообразным, так как он не гарантирует главного требования при онкологических операциях — соблюдения абластики. Естественно хирургическое лечение этого заболевания является самым эффективным. Но рецидивов всё равно не избежать, они возникают в 35% случаев. Как правило течение злокачественной опухоли сложное, а полное излечение происходит только в 20% случаев, тогда как метастазы выявляются у половины заболевших.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Заричанский, В. А. Некоторые особенности методики хирургических вмешательств при опухолях околоушной слюнной железы / В. А. Заричанский, А. Г. Притыко, А. Ф. Лепеев и др.
// Сибирский онкологический журнал. 2006. — Прил. 1. ;
С. 47−48.Маслов, A.C. Хирургические методы лечения опухолей околоушной слюнной железы / A.C. Маслов, В. А. Фалалеев // Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области. М., 1990. С. 23−28.Осокина, О. И. Особенности топографической анатомии околоушной слюнной железы и внечерепного отдела лицевого нерва / О. И. Осокина, В. В. Пирогова // Вестник РГМУ. 2002.
— № 1 (22). — С. 57. Павлюк-Павлюченко, Л. Л. Некоторые особенности топографии височных ветвей лицевого нерва / Л.Л. Павлюк-Павлюченко, А. Ю. Кочиш // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2011. — №.
2. — С. 55−59.Пачес, А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. // 4-е изд. М.: Медицина, 2000 — 428 с. Тимофеев, A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / A.A. Тимофеев. Киев: Червона Рута-Туре, 2004. 1062 с. Чеботарев, С. Я. Топографоанатомические аспекты нервосохраняющих операций в височной области и боковом отделе лица / С. Я. Чеботарев, В. Л. Петришин // Морфология, 2007.
— Вып. 131(3). — С. 26−29.Anjum, K. S.
uperficialparotidectomy: antegradecomparedwithmodifiedretrogradedissectionsofthefacialnerve / K. A njum, P.J. Revington, G.H. Irvine // Brit. J. O ral Maxillofac.
S urg. 2008. — V ol. 46, N 6. — P.
433−434.Bova, R. P arotidectomy: review of treatment and outcomes / R. B ova, A. S aylor, W.B. Coman // ANZ J. S.
urg. 2004. — V ol. 74, N 7. — P. 563−568.Madani, G.
A natomy of the Salivary Glands / G. M adani, T. B eale // Semin. U ltrasound, CT, and MRI.
2006. — V ol. 27, N 6. — P. 436−439.
