Боль. 
Контроль хронической боли

Основные вопросы.

• 1. Определение боли.
• 2. Классификация боли.
• 3. Причины боли, факторы усиливающие боль.
• 4. Понятие «суммарной боли».
• 5. Оценка боли.
• 6. «Анальгетическая лестница» ВОЗ.
• 7. Принципы контроля хронической боли.
• 8. План сестринской помощи.
• 9. Обучение больных, получающих наркотические анальгетики.
• 10. Немедикаментозные методы облегчения боли.
• 11. Распространенные ошибки медицинских работников, приводящие к неудовлетворительному обезболиванию.

Студент должен научиться:

• • проводить оценку боли;
• • определять причины боли и факторы ее провоцирующие;
• • понимать принципы фармакотерапии и контроля хронической боли;
• • осуществлять обучение пациентов, получающих наркотические анальгетики;
• • в пределах своей компетенции применять немедикаментозные методы устранения и уменьшения боли;
• • при контроле боли нс допускать ошибок, приводящих к неудовлетворительному результату.

Содержание темы Необходимо помнить, что боль:

• — одна из главных причин обращения за медицинской помощью;
• — симптом многих болезней и действия внешних повреждающих факторов;
• — биологический механизм защиты;
• — сигнал предупреждения об опасности для здоровья и жизни;
• — включает объективный и субъективный механизмы;
• — не имеет объективных методов измерения.

Современный уровень развития медицины позволяет контролировать боль и облегчить страдания более чем у 90% больных, однако устранение боли у онкологических больных остается актуальной проблемой здравоохранения нашей страны и других стран мира.

По оценке Всемирной организации здравоохранения «каждый день по меньшей мере 3,5 миллиона человек страдают от болей независимо от того, получают ли они удовлетворительное лечение». Даже в развитых странах 50—80% больных не получают удовлетворительного облегчения болей.

Боль — самое частое проявление злокачественного новообразования.

Боль у 70—80% больных в поздней стадии заболевания является основным симптомом. Умеренные и сильные боли испытывают 50—60% больных, 30—40% — очень сильные или мучительные боли.

Причины такого положения:

• • закрепившаяся традиция у медицинского персонала вводить обезболивающие «по требованию» («когда болит» и «когда больной и его родственники настойчиво просят уменьшить боль»), а не «по часам» через определенные промежутки времени, предупреждая боль;
• • недостаточное знание медицинскими работниками существующих методов контроля боли у онкологических больных;
• • опасения медицинских работников, самих больных и их родственников, что при свободной возможности получать сильнодействующие наркотические анальгетики у больных разовьется «привыкание»;
• • юридические и административные ограничения доступа онкологических больных к соответствующим лекарственным средствам и особенно к наркотическим анальгетикам;
• • отсутствие систематического обучения студентов медицинских институтов, врачей, медицинских сестер и других работников здравоохранения методам облегчения болей у больных раком.

Определения боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Неспособность выражаться вербально не исключает возможности того, что человек испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем лечении. Боль всегда субъективна».

Боль — эмоциональная реакция организма па повреждающее воздействие. Боль — это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней. Она существует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий ее человек.

Боль это все, что причиняет беспокойство больному.

Классификация боли.

По локализации:

• • соматическая поверхностная (в случае повреждения кожных покровов);
• • соматическая глубокая (при повреждении мышц и костей);
• • висцеральная (при повреждении внутренних органов).

По месту повреждения структур нервной системы:

• • при повреждении периферических нервов — нейропатическая боль;
• • повреждении структур центральной нервной системы — центральная боль.

При не совпадении боли с местом повреждения выделяют:

• • проецируемая боль (например, при сдавливании спинномозговых корешков боль проецируется в иннервируемые ими области тела);
• • отраженная боль возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных от места повреждения поверхностных участках тела.

По интенсивности и продолжительности:

• • острая боль — новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания, проходит при устранении повреждения;
• • хроническая боль — согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, к хронической боли относят боль длительностью более трех месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей.

Причины боли Основные причины возникновения и усиления болей:

• • связь с опухолевым процессом (первичные причины возникновения боли);
• • осложнения, связанные с опухолевым ростом и его распространением (вторичные причины возникновения боли);
• • паранеопластические синдромы (проявления злокачественной опухоли, вызванные не ее локальным ростом и метастазированием, а реакцией организма на злокачественную опухоль или продуцированием злокачественной опухолью биологически активных веществ);
• • осложнения противоопухолевого лечения (хирургического, лучевого и лекарственного);
• • факторы окружающей обстановки, социально-бытовые, психологические и духовные проблемы (внешние факторы) и др.

Повышают чувствительность к боли:

• • шум;
• • бессонница;
• • депрессия и страх;
• • жажда;
• • инфекции;
• • недостаточное питание;
• • охлаждение;
• • недостаток знаний;
• • небрежное обращение;
• • нарушение технологии ухода и выполнения манипуляций;
• • отсутствие общения и информации о предстоящем лечении.

На усиление боли влияют:

• • наличие тяжелых симптомов, побочных эффектов лечения;
• • депрессия, вызванная утратой социального положения, престижа, связанного с работой и снижением материального уровня; утратой роли в семье; хроническим чувством усталости и бессонницы; чувством беспомощности; изменением внешнего вида и дефектами тела;
• • гнев, вызванный организационными дефектами здравоохранения и данного лечебного учреждения, прекращением посещений друзей, коллег, но работе, родственников, недоступностью врачей, медицинских сестер и их молчанием, отсутствием результатов от лечения;
• • тревога, страх смерти и госпитализации, беспокойство за будущее своей семьи;
• • нарушения сна и отдыха (шум, яркий свет, проявления невнимания, нарушения лечебно-охранительного режима, отсутствие возможности общения, понимания, плохо организованная работа персонала).

Необходимо помнить, что и медицинский персонал может быть одним из факторов риска провоцирования, усиления или стабилизации боли. Было установлено, что медицинские сестры часто переоценивают степень облегчения боли после приема больным анальгетиков и занижают уровень испытываемой им боли.

Физические, психические, духовные и социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли включают в понятие «суммарная боль». Необходимо искать факторы провоцирующие появление усиления боли и проводить действия, направленные на их устранение. Обеспечение контроля симптомов и устранение факторов их вызывающих, обеспечение хорошего качества жизни имеют большое значение для уменьшения болей у пациентов в поздней стадии заболевания.

Наличие боли, как правило, является довольно поздним симптомом злокачественного новообразования и не характерно для начальных стадий заболевания. Быстрота развития этого мучительного симптома зависит от места расположения опухоли: в ограниченной полости, рыхлых или плотных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах, но сам факт наличия боли у онкологического больного с большой степенью вероятности свидетельствует о том, что новообразование имеет значительную степень распространения.

Боль у пациентов с новообразованиями почек, молочной и щитовидной железы, органов малого таза, печени свидетельствует о том, что опухоль достигла значительных размеров, растягивает и прорастает капсулу органа и врастает в соседние органы и ткани. Рак легкого проявляется болевым синдромом чаще при расположении опухоли субплеврально, когда в процесс вовлекаются плевральные листки.

Болевой синдром наиболее часто выявляется при злокачественных опухолях органов пищеварения, что связано с нарушением прохождения пищи и сопутствующими воспалительными изменениями слизистой. Интенсивная боль характерна для поражения опухолевым процессом поджелудочной железы (первичный рак поджелудочной железы или при прорастании в нес опухоли из близкорасположенных органов).

Головные боли могут возникать даже при незначительных по размеру первичных и метастатических опухолях головного мозга.

Выраженный болевой синдром часто связан с метастатическим поражением органов и тканей даже при небольшом размере первичной опухоли. Например, сильные боли у пациентов с опухолью предстательной железы чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении позвоночника.

Задача медицинской сестры совместно с врачом определить основную причину возникновения_t усиления и постоянства боли, выработать план ее устранения.

Медицинская сестра должна знать:

• 1) факторы, влияющие на возникновение и ощущение боли;
• 2) доступные методы оценки боли у человека;
• 3) методы, применение которых медицинской сестрой должно способствовать устранению или уменьшению боли и чувства страха.

Группа экспертов ВОЗ, занимающаяся проблемой борьбы с болью у больных раком определила три основных направления «всестороннего подхода к проблеме облегчения болей у больных раком»:

• • оценка характера болей;
• • терапевтическая стратегия;
• • постоянный уход.

Оценка характера болей включает оценку физического, психологического, духовного, социального, экономического и межличностного компонентов, составляющих «суммарную» боль, которую испытывает больной. Ответственность за оценку лежит на враче и медицинской сестре.

Мероприятиям, направленным на устранение или уменьшение боли, должен предшествовать анализ оценки боли самим больным. Это необходимо для того, чтобы иметь представление об индивидуальном пороге чувствительности к боли у конкретного больного. Реакция на боль неодинакова у разных больных, она может меняться у пациента в разные периоды болезни. Необходимо соблюдать рекомендации экспертов ВОЗ по оценке характера боли у онкологических больных. Незнание или пренебрежение к их выполнению — главная причина неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контролирования.

Вы должны:

• 1) доверять жалобам больного на болы,
• 2) оценивать степень тяжести боли, испытываемой больным.

Оценка боли включает:

• • локализацию боли;
• • интенсивность и продолжительность боли;
• • характер боли;
• • факторы, способствующие появлению и усилению боли;
• • наличие боли в анамнезе;
• • реакцию человека на боль.

Для определения степени тяжести боли, которую испытывает пациент, необходимо выяснить:

• • приводит ли боль к ограничению активности, повседневной деятельности больного;
• • вызывает ли нарушения сна и сколько часов он спит без боли;
• • облегчают ли боль назначенные лекарственные средства и вспомогательные немедикаментозные методы облегчения боли;
• • степень облегчения боли;
• • похожа ли по степени тяжести боль, которую чувствует больной в настоящий момент на ту, которую он испытывал в прошлом (зубная боль, мышечная боль нрн судорогах, послеоперационная боль, почечная колика, родовые схватки).