Аннотация. 
Анализ состояния профилактики рахита и спазмофилии

В дипломной работе выполнен анализ состояния профилактики рахита и спазмофилии по данным ДГП № 3 города. По разным данным заболеваемость рахитом среди детей первого года жизни в России колеблется от 30% до 66% и более. Важная роль в профилактике и ранней диагностике этого заболевания принадлежит фельдшеру. Это и определило актуальность исследования.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что фельдшер в силу своих профессиональных обязанностей имеет более тесный контакт с пациентами, поэтому именно ему принадлежит лидирующая роль в ранней диагностике и профилактике заболеваний.

Практическая часть дипломной работы проводилась на базеМБУЗ «Детская городская поликлиника № 3» города Краснодара.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованной литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 55 страниц машинописного текста, включая приложение. Работа содержит приложение. Список использованной литературы включает 29 наименований.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

«Современные подходы к применению лечебных доз витамина D у детей»

В 2013 г. было разработано и опубликовано современное международное практическое руководство, регламентирующее основные принципы профилактики, диагностики и лечения дефицита витамина D для различных групп населения стран Центральной Европы («Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe»). Одним из основных положений этого документа является обязательность лабораторного подтверждения статуса обеспеченности организма витамином D — как в целях диагностики витамин D-дефицитных состояний, так и для решения вопроса о начале, длительности, дозировании, контроле безопасности лечения средствами на основе витамина D.

Согласно этому документу при уровне 25(ОН)Dtotal менее 20 нг/мл (что соответствует дефициту витамина D) рекомендованы следующие лечебные дозы лекарственных средств на основе витамина D (при избыточной массе тела/ожирении пациента применяют дозы, близкие к верхним границам указанного диапазона):

• — новорожденные дети (в возрасте до 1 месяца) — 1000 МЕ/сут.;
• — дети 1−12 месяцев — 1000−3000 МЕ/сут.;

Общая нагрузочная доза 300 000 МЕ и выше не рекомендуется даже в случае лечения тяжелого дефицита. Длительность лечения составляет 1−3 месяца и зависит от степени тяжести дефицита витамина D. После достижения пациентом лабораторно подтвержденных целевых концентраций обеспеченности витамином D (30−50 нг/мл, оптимальный статус) назначается поддерживающая доза лекарственного средства. Целесообразно повторно определить концентрацию 25(ОН)Dtotal спустя 3−4 месяца после её нормализации, а затем контролировать 1 раз в 6 месяцев, особенно — при наличии у ребенка описанных ранее факторов риска. В процессе лечения осуществляют мониторинг сывороточных концентраций кальция, фосфора, активности общей щелочной фосфатазы, количественное определение кальциурии (расчет кальций-креатининового коэффициента).

Применение лекарственных средств на основе кальция, фосфора. Наряду с витамином D, при лечении рахита по показаниям курсами применяются 37 лекарственные средства на основе кальция, особенно — недоношенным детям, детям, находящимся на естественном вскармливании.

В практике используются изолированные (отдельно кальций от витамина D), комбинированные (кальций с витамином D) и комплексные (кальций и витамин D в сочетании с другими витаминами и минералами) лекарственные средства на основе кальция. Принципы их рационального применения в педиатрической практике также приведены в приложении. При их назначении необходимо знать и учитывать разное содержание элементарного кальция в его солях: наименьшее — в глицерофосфате, глюконате, лактате кальция, максимальное — в карбонате и цитрате кальция.

Исходя из этого, в клинической практике предпочтительно применение лекарственных средств на основе солей с максимальным содержанием элементарного кальция. Очевидно, что рекомендуемые во многих руководствах средства на основе солей с минимальным элементарным содержанием кальция (например, глюконат кальция в дозе 0,25−0,75/сут. глицерофосфат кальция в дозе 0,05−0,1/сут.), как в таблетированном, так и в жидком виде, хоть и разрешены к применению в раннем возрасте, но не обеспечивают должного клинического эффекта при их применении.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке зарегистрирован достаточно широкий спектр кальций — и витамин D-содержащих лекарственных средств, включая таковые на основе карбоната и цитрата кальция. Существенной проблемой является использование этих средств в раннем детском возрасте, поскольку это не отражено в их инструкциях по применению (например, «Кальций-Д3-МИК» отечественного производства зарегистрирован с 12 лет, «Кальций-Д3 Никомед»? с 3-х лет, «Кальцемин» — с 5 лет).

В научно-практической программе «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, профилактика, лечение» (г. Москва, 2006 г.) содержатся рекомендации по применению комбинированных витаминно-минеральных комплексов «Кальций-Д3 Никомед» и «Кальций-Д3 Никомед Форте» в лечении рахита у детей раннего возраста, что основано на опыте успешного и безопасного их применения. Сходные рекомендации представлены профессором Н. А. Коровиной с соавторами по лечению и профилактике остеопении и остеопороза у детей этими комплексами, начиная с раннего возраста.

Учитывая наличие у специалистов острой потребности в применении, в раннем детском возрасте лекарственных средств на основе кальция с высоким элементарным его содержанием, необходима организация его выпуска отечественными производителями, регистрация на фармацевтическом рынке соответствующих зарубежных средств либо разрешение строго обоснованного назначения имеющихся на фармацевтическом рынке средств в режиме «offlabel».

Для коррекции дефицита фосфора у детей с рахитом можно в течение 3−4 недель применять донаторы фосфата — глицерофосфат кальция, фитин, остеогенон (последний? содержит 178 мг кальция и 82 мг фосфора, а также стимуляторы роста костной ткани в одной таблетке, ограничен по возрасту применения с 6 лет в связи с таблетированной формой выпуска).

Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора, повышения реабсорбции фосфора в почечных канальцах и усиления обызвествления хрящевой ткани показано (при наличии технической возможности её приготовления) применение цитратной смеси (Ac. citrici 2,0−3,0; Natriicitrici 3,5−4,0; Aq. destillat. ad 100)? по 1 чайной ложке, 3 раза в день, курсом на 10−15 дней. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легко усваиваемый комплекс цитрата кальция.

Ликвидация метаболических нарушений и коррекция вегетативных расстройств В остром периоде рахита и во время интеркуррентных заболеваний особое значение имеет применение антиоксидантов. Оправдано использование токоферола в дозе 5−10 мг/сут. (в 2−3 приёма), в изолированном виде или в сочетании с витамином C в дозе 25−50 мг/сут. а также с витамином, А в дозе 1650 МЕ/сут.

Детям с проявлениями белково-энергетической недостаточности, низкой прибавкой массы тела показано применение оротата калия (оротовая кислота, кроме общего анаболического эффекта, усиливает синтез кальцийсвязывающего белка в энтероцитах) — за 1 час до кормления, из расчёта 10−20 мг/кг/сут, разделив на 3−4 приёма, в течение 3−5 недель. Вместо оротата возможно назначение лекарственных средств на основе левокарнитина (элькар, карнитон) из расчёта 30−50 мг/кг/сут в течение 4−5 недель (детям раннего возраста назначают 20% водный раствор по 4−12 капель 3 раза в день, в течение 1 месяца). Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений рекомендован аспаркам (панангин) из расчёта 10 мг/кг/сут, 1−2 раза в день, внутрь или 1% раствор сернокислой магнезии из расчёта 10 мг/кг магния в сутки, в течение 3−4 недель. При этом следует учесть, что лекарственные средства, содержащие магний, должны приниматься минимум через 2 часа после приёма средств на основе кальция, что позволяет избежать их взаимодействия. С целью стимуляции энергетического обмена пациентам с фосфопеническим вариантом рахита рекомендуется введение АТФ (по 0,5 мл внутримышечно, 1 раз в день, на курс 15−20 инъекций).

После окончания медикаментозного лечения детям старше 6 месяцев назначают бальнеотерапию в виде лечебных ванн. Солевые ванны (2 столовые ложки морской соли на 10 литров воды с температурой 35−36 градусов) рекомендуются вялым, пастозным, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию. Первая процедура не должна длиться более 5 минут. Проводят их через день, всякий раз завершая процедуру ополаскиванием пресной водой. Курс лечения состоит из 8−10 процедур.

Хвойные ванны (1 чайная ложка жидкого или 1 полоска брикета хвойного экстракта на 10 литров воды с температурой 36 градусов) особенно показаны детям с повышенной нервной возбудимостью. Первая ванна продолжительностью 5 минут, затем время удлиняется до 8−10 минут. Процедура повторяется ежедневно, на курс — до 15 ванн.

По мере стихания процесса (но не ранее 2−3 недель от начала терапии) назначается массаж и лечебная гимнастика длительностью до 1,5−2 месяцев, что способствует ускоренному восстановлению тонуса мышц, предупреждает развитие нарушений осанки и плоскостопия.

Источники витамина D.

Пищевой источник витамина D Содержание витамина D.

Масло печени трески ~400−1000 МЕ/ч.л.

Угорь (свежий) ~1200 МЕ/100 г.

Лосось, семга (свежие, выловленные в естественной среде) ~600−1000 МЕ/100 г.

Сельдь (в масле) ~800 МЕ/100 г.

Сельдь (соленая) ~480 МЕ/100 г.

Лосось, семга (свежие, искусственно выращенные) ~100−250 МЕ/100.

Лосось, семга (консервированные) ~300−600 МЕ/100 г.

Сардины (консервированные) ~300 МЕ/100 г.

Скумбрия (консервированная) ~250 МЕ/100 г.

Тунец (консервированный) ~230 МЕ/100 г.

Яичный желток ~20−50 МЕ/шт.

Сыр ~7−28 МЕ/100 г.

Грудное молоко ~1,5−8 МЕ/100 мл.

Коровье молоко ~0,4−1,2 МЕ/100 мл.

Смеси для детей (от 0 до 6 месяцев) ~40−50 МЕ/100 мл.

Смеси для детей (от 6 до 12 месяцев) ~40−80 МЕ/100 мл.

Смеси для детей (старше года) ~70−80 МЕ/100 мл.

Синтез витамина D в коже/ультрафиолетовое облучение В-спектра Облучение рук и частично обнаженных ног (около 18% поверхности тела), без использования солнцезащитных средств, в количестве до 0,25−0,5 минимальной эритемной дозы (определяемой как легкое покраснение кожи в течение 24 часов после облучения) является расчетным эквивалентом синтеза ~2000;4000 МЕ витамина D. Для жителей стран Центральной Европы это соответствует пребыванию на солнце в течение ~15 минут в день, в период с 10 до 15 часов дня, 2−3 раза в неделю.

Приложение 2.

Нормы физиологической потребности* в кальции, фосфоре, витамине D у детей

(Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации)

Возраст, месяцев/лет Кальций, мг/сут Витамин D, мкг (МЕ)/сут (1 МЕ=0,025 мкг; 1 мкг=40 МЕ) Фосфор, мг/сут.

• 0−3 месяца 400 10 (400) 300
• 4−6 месяцев 500 10 (400) 400
• 7−12 месяцев 600 10 (400) 500
• 1−3 года 800 10 (400) 700
• 4−6 лет 900 10 (400) 800
• 7−10 лет 1100 10 (400) 1100
• 11−13 лет, мальчики 1200 10 (400) 1200
• 11−13 лет, девочки 1200 10 (400) 1200
• 14−17 лет, юноши 1200 10 (400) 1200
• 14−17 лет, девушки 1200 10 (400) 1200

Примечание: *норма физиологической потребности — уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5% населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности.

Приложение 3.

Памятка по правильному питанию беременной женщины

• 1. Не стремитесь кушать за двоих. Важно сбалансированное питание, а не количество съеденного.
• 2. Не следует необоснованно и резко менять свои предпочтения в еде, особенно в первом триместре беременности. За исключением алкоголя и несбалансированного питания.
• 3. Прислушивайтесь к своим желаниям, и делитесь ими с мужем или родными людьми. Ваш каприз может оказаться очень полезным для малыша. Ведь желание скушать что-то необычное, например, мел, укажут о недостатке некоторых веществ в организме.
• 4. В каждодневном меню должны быть такие продукты, как молоко, мясо, рыба, птица, яйца, хлеб, овощи, фрукты, кондитерские изделия. Рацион будущей матери должен быть богат незаменимыми веществами и аминокислотами, которые содержатся в молочных, мясных и морепродуктах.
• 5. Во втором триместре следует снизить объём употребляемой жидкости до 3−4 стаканов в сутки. Это ограничение способствует профилактике отёков и поддержанию артериального давления.
• 6. Во время приёма пищи тщательно пережёвывайте пищу. Не наедайтесь на ночь.
• 7. Контролируйте работу желудка. Для стимуляции активности кишечника кушайте крупы, хлеб грубого помола, овощи, фрукты.

Приложение 4

Если ваш малыш потеет, беспокоен, плохо спит И затылочек лысеет — начинается рахит.

Режим дня ребёнка с рахитом

Строится с учётом последовательных чередований сна, бодрствования и кормлений в соответствии с возрастным режимом. Во время сна и бодрствования необходимо часто менять положение тела ребенка, периодически выкладывая его на живот, с целью профилактики формирования деформаций патологически изменённых костей черепа. В активном периоде заболевания (учитывая гиперестезию) рекомендовано создание охранительного режима (максимально возможное устранение яркого света, громких звуков).

Необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, обеспечение адекватной естественной инсоляции путём организации световоздушных ванн в тени негустых крон деревьев («кружевная» тень) с обнаженными руками, ногами, лицом и покрытой головой.

Недопустима замена прогулок на улице пребыванием в помещении, у окна, на застеклённых лоджиях и т. д.

Не рекомендовано длительное пребывание обнажённого ребёнка под прямыми солнечными лучами — как в период разгара рахита, так и в здоровом состоянии, во избежание манифестации спазмофилии (при наличии рахита), перегревания, солнечных ожогов, повышения риска развития онкологической патологии кожи. В настоящее время искусственное УФО в целях лечения и профилактики рахита у детей также не применяют в связи с риском потенциального канцерогенного эффекта от его воздействия в последующем.

Питание при рахите Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. В женском молоке биодоступность и соотношение между кальцием и фосфором оптимальны (2:1), усвоение кальция достигает 75%, фосфора — 50% (при искусственном вскармливании — 30% и 20−30% соответственно). При естественном вскармливании необходимо максимально рационализировать питание лактирующей женщины (см. соответствующий раздел «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.).

Прикорм и правила его введения Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4—5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям — на 1 месяц раньше — в 3—4 месяца.

При рахите первый прикорм должен вводиться на один месяц раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуются гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и молочные отвары, соки. При введении прикорма необходимо соблюдать следующие правила:

• 1) Давать его перед кормлением грудью;
• 2) Вводить постепенно, начиная с малых количеств и затем увеличивая объем до необходимого количества;
• 3)Кормить с ложечки;
• 4) Переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому. Необходимо соблюдать 7-дневный интервал между введением в рацион малыша каждого нового продукта. Это позволит оценить переносимость того или иного вида прикорма;
• 5) Нельзя давать один и тот же вид прикорма два раза в день;
• 6) Если у малыша возникли нежелательные реакции на введение нового продукта, этот продукт следует исключить из рациона, а позднее попробовать ввести еще раз (через 1 — 2 месяца);
• 7) Если у малыша имеется риск развития пищевой аллергии, прикорм рекомендуется вводить позднее на 1−1,5 месяца. И при начале введения в рацион новых продуктов начать вести пищевой дневник, в котором должны быть отражены все нежелательные реакции;
• 8) Пищевые продукты, содержащие клейковину (глютен злаков), не должны вводиться в рацион малыша ранее 4 — 6 месяцев.

Приложение 5.

Памятка для родителей по профилактике рахита у детей

МАМЕ НА ЗАМЕТКУ.

• · Соблюдение режима дня будущей матерью, рациональная физическая активность, включая зарядку и прогулки на свежем воздухе для обеспечения достаточной естественной инсоляции.
• · Рационализацию питания беременной женщины, обеспечивающего достаточное количество кальция, фосфора и витамина D в соответствии с ее физиологическими потребностями, а также других витаминов, минералов и белка.
• · Матери и ребенку необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, обеспечение адекватной естественной инсоляции путём организации световоздушных ванн в тени негустых крон деревьев («кружевная» тень) с обнаженными руками, ногами, лицом и покрытой головой.
• · Не рекомендовано длительное пребывание обнажённого ребёнка под прямыми солнечными лучами.
• · Недопустима замена прогулок на улице пребыванием в помещении, у окна, на застекленных лоджиях и т. д.
• · Активный двигательный режим (массаж, гимнастика).
• · Естественное вскармливание, а при его отсутствии — назначение адаптированных смесей.
• · Своевременное введение прикорма. Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4—5мес.

Дипломная работа выполнена мной совершенно самостоятельно. Все использованные в работе материалы и концепции из опубликованной научной литературы и других источников имеют ссылки на них.