Специфические проводящие пути болевой чувствительности

Формирование системных реакций допустимо кроме того и при ошибочном введении веществ в кровеносный сосуд. С целью предупреждения этого нужна заблаговременная аспирационная проба, которую более комфортно осуществлять при надлежащей конструкции шприца.

В конечном итоге, еще одним вопросом безопасного использования местного обезболивания считается возможность введения растворов ошибочных препаратов либо ошибочных концентраций веществ, в особенности концентраций вазоконстрикторов. Эффективной профилактикой этого считается создание карпульной технологии, при которой местноанестезирующие растворы приготавливаются в заводских условиях, где процесс изготовления анестетиков автоматизирован и контролируется на всех стадиях, начиная с очищения воды и завершая точным разведением веществ. Таким образом, заключая обсуждение вопроса о месте и способах местного обезболивания в арсенале анестезиологических средств, возможно рассматривать, что данный способ считается более результативным в стоматологии, отличительными чертами которой считаются значительная болевая чувствительность тканей челюстно-лицевой области, как правило, незначительная пространственная распространенность участка вмешательства и потребность сохранения сознания при проведении лечебных процедур.

Главными особенностями качественного и безопасного местного обезболивания считается применение:

высококонцентрированных и низкотоксичных местноанестезирующих веществ и их правильное сочетание с препаратами, входящими в состав премедикации или медикаментозной подготовки у больных с повышенным эмоциональным напряжением или сопутствующей патологией;

способов местной анестезии, основанных на индивидуальных анатомических ориентирах;

современного инструментального обеспечения для произведения местной анестезии: карпульной технологии для местноанестезирующих растворов, соответствующих инъекторов и одноразовых игл.

Анализ динамики выраженности болевой чувствительности при гипотиреоидной дистальной полинейропатии на фоне курса объемного пневмопрессинга Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из лидирующих мест в структуре эндокринной патологии. Среди патологических состояний со стороны нервной системы, возникающих при тиреоидных эндокринопатиях, особое место занимают гипотиреоидные нейропатии. Это обусловлено как распространенностью этих нарушений, их тяжестью, так и значительным влиянием на качество жизни больных.

Поражение нервно-мышечной системы является одним из наиболее частых осложнений гипотиреоза, и включает в себя полинейропатии, миопатии, туннельные нейропатии, псевдомиотический и псевдомиостенический синдромы. Полинейропатию выявляют у 18−72% больных гипотиреозом. Возникновение данного осложнения связывают с компрессией нервов в результате муцинозной инфильтрации перинервия, а также нарушением окислительно-восстановительных процессов, вызванных недостаточной обеспеченностью тканей тиреоидными гормонами.

Дифференцированная терапия полинейропатий, прежде всего, включает этиотропное лечение, т. е. компенсацию тиреоидного статуса. В то же время, учитывая недостаточную эффективность заместительной тиреоидной терапии при данной патологии, в настоящее время к медикаментозному лечению подключают анальгетики, сосудистые препараты, витамины. Также довольно широко используются физиотерапевтические методы, к числу которых относится объемный пневмопрессинг (ОП). Этот метод обеспечивает наружную ритмичную, прерывистую пневматическую компрессию отдельных участков тела. Его эффективность доказана при различных заболеваниях, в т. ч. и эндокринных.

В перечень патологических состояний, при которых успешно использован ОП, входят сахарный диабет, гипотиреоз, поражения опорно-двигательного аппарата, артериальная недостаточность конечностей и др. Имеются публикации об эффективности ОП даже при трофических язвах у больных с различными заболеваниями сосудов нижних конечностей, в т. ч. с диабетической ангиопатией.

Целью данного исследования явилось изучение динамики показателей болевой чувствительности под влиянием объемного пневмопрессинга у больных с гипотиреоидной дистальной нейропатией.

В исследованную группу вошли 20 женщин с тяжелой формой гипотиреоза, осложненного дистальной полинейропатией, в возрасте 36—64 лет (49,34 ± 2,51). У 8-ми пациенток имел место послеоперационный (п/о) гипотиреоз, у 12 — гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Исследовано функциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ) по уровням в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4 св.) с помощью тест-наборов согласно приложенным к ним протоколам определения. Концентрацию гормонов подсчитывали с помощью калибровочной кривой и выражали в мЕд/л (для ТТГ), пмоль/л (для Т4 св.). Уровень антител (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО), как показатель состояния гуморального антитиреоидного иммунитета, определялся иммуноферментным методом на иммуноферментном анализаторе АИФ-Ц-01С.

Изучались показатели болевой чувствительности до и после 10 сеансов ОП в области пояснично-крестцовой зоны, таза, нижних конечностей с помощью круговых сегментарных манжет. Интенсивность пневмокомпрессии по типу бегущей пневмоволны подбиралась индивидуально в диапазоне от 50 до 70 мм рт. ст. Длительность процедуры составляла 30 минут. Процедура ОП проводилась с помощью аппарата «GreenPress» (Словения).

Исследование болевой чувствительности проводилось с помощью наиболее простой, удобной и широко используемой в повседневной практике и в клинических испытаниях шкалы, оценивающей «тяжесть» боли — визуальной аналоговой шкалы боли (Visual Analog Scale, VAS). VAS представляет собой прямую линию длиной 10 см. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боль — 10 (рис. 3.1).

Рисунок 3.1 — Визуальная аналоговая шкала боли (VAS) (Aicher B., 2012).

Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. VAS предназначен для определения субъективного ощущения боли пациентом в момент исследования. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Удобство применения VAS связано с тем, что она может быть использована для определения динамики интенсивности боли в течение определенного времени.

Цифровой материал обработан методами вариационной статистики с использованием модифицированного t-критерия Стьюдента.

При исследовании тиреоидного статуса выявлено, что все пациенты находились в субкомпенсированном состоянии на фоне проводимой терапии тиреоидными препаратами: ТТГ — 4,89 ± 0,87 (при лабораторной норме от 0,4 до 4,3 мЕд/мл), Т4 св. — 10,84 ± 0,45 (норма 10−23 пмоль/л). Состояние иммунного статуса по уровню АТТПО свидетельствовало об активности аутоиммунного процесса (395,45 ± 56,21 (норма до 30 ед)). При оценке тиреоидного статуса и антитиреоидного иммунитета в группах больных с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом вследствие АИТ были получены следующие данные (табл. 3.1).

Таблица 3.1 — Показатели тиреоидного статуса и антитиреоидный иммунитет у больных с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита Группы Показатель ТТГ мЕд/мл Т4 св. пмоль/мл АТТПО П/о гипотиреоз 4,91 ± 0,42 10,2 ± 0,7 260,2 ± 48,4 АИТ, гипотиреоз 4,82 ± 0,51 11,1 ± 0,3 453,8 ± 81,2 Р > 0,05 > 0,05 < 0,05.

Установлено, что показатели, характеризующие состояние тиреоидного статуса, достоверно не различались в группах с п/о гипотиреозом и гипотиреозом на фоне АИТ. В общих группах имела место субкомпенсация тиреоидного статуса на фоне лечения препаратами L-тироксина. Активность антитиреоидного иммунитета (по уровню АТТПО) была достоверно выше в группе с АИТ (Р < 0,05).

Все пациентки предъявляли жалобы на боли, зябкость или жжение в нижних конечностях, усиливающиеся в ночное время. При оценке пациентами болевых ощущений в нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале боли до проведения терапии ОП были получены результаты от 5 до 9 баллов (7,67 ± 0,37).

После проведения 10 сеансов ОП у всех пациенток интенсивность боли снизилась до 1−5 баллов и составила (2,66 ± 0,34), Р < 0,001.

Данные расчета этого показателя в группах с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом на фоне АИТ представлены в таблице (табл. 3.2).

Обращает на себя внимание, что средние уровни интенсивности боли в каждой из исследуемых групп больных после 10-ти сеансов ОП достоверно снизились. При этом показатели до и после курса ОП не имели достоверных различий между группами.

Полученные результаты позволяют расширить список патологических состояний, при которых доказана эффективность ОП. К таковым относятся хроническая венозная недостаточность, профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Таблица 3.2 — Показатели болевой чувствительности до и после 10 сеансов объемного пневмопрессинга Группы Баллы по шкале VAS До лечения После лечения Р П/о гипотиреоз 6,80 ± 0,73 2,35 ± 0,63 < 0,001 АИТ, гипотиреоз 8,05 ± 0,32 2,81 ± 0,44 < 0,001 Р > 0,05 > 0,05.

Таким образом, можно подытожить следующее:

1. Курс из 10-ти сеансов объемного пневмопрессинга у женщин с тяжелой формой гипотиреоза способствует достоверному снижению выраженности болевого синдрома при гипотиреоидной дистальной полинейропатии.

2. Эффективность объемного пневмопрессинга не зависит от этиологического фактора гипотиреоза (послеоперационный вариант либо на фоне активного аутоиммунного тиреоидита).

Заключение

.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Болевые ощущения проводятся через трехнейронные пути, которые передают ноцицептивный стимул от периферии в кору головного мозга. Тела первых нейронов находятся в спинномозговых узлах, расположенных в межпозвонковных отверстиях. Каждый первый нейрон имеет один аксон, который делится на два отростка: один из них иннервирует периферические ткани, а другой в составе заднего корешка направляется в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталамического пути. Второй нейрон заканчивается синапсом на клетках таламуса. Здесь лежит тело третьего нейрона, отросток которого проходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной извилины коры головного мозга.

Проксимальный отросток подавляющего большинства первых нейронов входит в спинкой мозг в составе заднего (чувствительного) корешка спинномозгового нерва в каждом шейном, грудном, поясничном и крестцовом сегменте.

Некоторые немиелинизированные афферентные волокна (типа С) входят в спинной мозг в составе вентральных (двигательных) корешков. Этот феномен объясняет случаи, когда больные продолжают ощущать боль даже после пересечения задних корешков (такая операция называется ризотомией). Кроме того, есть сообщения о появлении боли при стимуляции вентральных корешков.

В задних рогах аксоны первых нейронов переключаются не только на вторые нейроны, но и на вставочные нейроны, симпатические нейроны и двигательные нейроны из передних рогов.

Болевые импульсы из области головы передаются волокнами тройничного (V пара), лицевого (VII пара), языкоглоточного (IX пара) и блуждающего (X пара) нервов. Гассеров (тройничный) узел представляет собой скопление тел первых чувствительных нейронов, периферические отростки которых направляются в составе ветвей тройничного нерва — глазного нерва, верхнечелюстного нерва и нижнечелюстного нерва. Тела первых чувствительных нейронов лицевого нерва находятся в узле коленца, тела соответствующих нейронов языкоглоточного нерва — в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва, блуждающего нерва — в верхнем (соматическая иннервация) и нижнем (вегетативная иннервация) узле блуждающего нерва. Проксимальные отростки аксонов первых нейронов из этих узлов достигают ядер черепных нервов, где образуют синапсы со вторыми нейронами.

После того как афферентные волокна входят в спинной мозг, они разделяются в соответствии с размерами, при этом толстые миелинизирован-ные волокна располагаются медиально, а тонкие немиелинизированные — латерально. Перед переключением на вторые нейроны в сером веществе ипсилатеральных задних рогов спинного мозга, некоторые волокна болевой чувствительности могут в составе проводящего пути Лиссауэра подниматься или опускаться на один-три сегмента спинного мозга. Во многих случаях связующим звеном между первыми и вторыми нейронами являются вставочные нейроны. Согласно Рекседу, серое вещество спинного мозга разделено на 10 пластин, или слоев, идущих в направлении от продолговатого мозга каудально. Первые шесть пластин, которые формируют задние рога, воспринимают всю афферентную информацию и являются основным местом модуляции боли посредством восходящих и нисходящих влияний (см. далее). Вторые нейроны функционально представляют собой либо ноци-цептивно-специфичные нейроны, либо нейроны широкого динамизма. Ноцицептивно-специфичные нейроны реагируют только на ноцицептивные стимулы, в то время как нейроны широкого динамизма воспринимают по волокнам Аβ, Аδ и С также и не-ноцицептивные афферентные импульсы.

Ноцицептивно-специфичные нейроны находятся в I пластине, имеют дискретные соматические рецепторные поля, в норме находятся в состоянии покоя и реагируют только на высокопороговую ноцицептивную стимуляцию, плохо кодируя ее интенсивность. Нейроны широкого динамизма — наиболее распространенный тип клеток в веществе задних рогов. Хотя нейроны широкого динамизма находятся во всех участках задних рогов, в большей степени они сконцентрированы в V пластине. При повторяющейся стимуляции частота импульсации нейронов широкого динамизма ступенчато возрастает по экспоненте («реакция испуга»), даже если интенсивность стимула не увеличивается. Подобно ноцицептивно-специфичным нейронам, нейроны широкого динамизма имеют обширные рецепторные поля.

Большинство ноцицептивных волокон типа С имеют коллатерали или заканчиваются на вторых нейронах в I, II и, в меньшей степени, в V пластине. В отличие от них, ноцицептивные волокна типа Аδ образуют синапсы преимущественно в пластинах I и V, и, в меньшей степени, в X пластине. Клетки I пластины реагируют главным образом на ноцицептивные импульсы из кожи и глубоких соматических структур. Пластина II, называемая также студенистым веществом (substantia gelatinosa), содержит много вставочных нейронов и играет большую роль в восприятии и модуляции ноцицептивных импульсов с кожи. Пластина II представляет особый интерес, поскольку считается, что именно она — главное место действия опиоидов. Пластины III и IV воспринимают в основном неноцицептив-ные сенсорные импульсы. Передние (двигательные) рога формируются преимущественно VIII и IX пластинами. VII пластина носит название латерального промежуточного столба и содержит тела преганглионарных симпатических нейронов.

Висцеральные афферентные волокна заканчиваются в основном в V пластине, в меньшей степени — в I. Эти две пластины представляют собой зону центральной конвергенции соматических и висцеральных импульсов. V пластина реагирует на ноцицептивные и неноцицептивные сенсорные импульсы, воспринимает соматическую и висцеральную боль. Феномен конвергенции (схождения) висцеральных и соматических сенсорных импульсов клинически проявляется иррадиацией боли. В отличие от соматических волокон, висцеральных ноцицептивных волокон меньше, они более диффузно распределены, активируют относительно большее количество нейронов в спинном мозге и не имеют соматотопической организации.

А. Спиноталамический путь. Аксоны большинства вторых нейронов направляются на противоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку, включаются в состав спи-ноталамического пути и достигают таламуса, ретикулярной формации, ядра шва и центрального серого вещества (околоводопроводного). Спино-таламический путь — главный путь проведения болевой чувствительности — проходит в переднела-теральном отделе белого вещества спинного мозга. Этот восходящий путь можно разделить на латеральный pi медиальный. Аксоны второго нейрона латерального спиноталамического пути (синоним — неоспиноталамический путь) заканчиваются синапсом на клетках вентральных заднелатераль-ных ядер таламуса. Латеральный спиноталамичес-кий путь обеспечивает восприятие дискримина-тивных аспектов боли — таких как локализация, интенсивность и длительность. Аксоны второго нейрона медиального спиноталамического пути (синоним — палеоспиноталамический путь) заканчиваются синапсом на клетках медиальных отделов таламуса. Медиальный спиноталамический путь обеспечивает восприятие вегетативных и эмоциональных аспектов боли.

Некоторые волокна спиноталамического тракта заканчиваются на клетках центрального серого вещества и могут служить важным связующим звеном между восходящими и нисходящими проводящими путями (см. ниже). Коллатеральные волокна образуют синапсы на нейронах активирующей ретикулярной формации и гипоталамуса, что обеспечивает реакцию активации при болевой стимуляции.

Б. Альтернативные пути проведения болевой чувствительности. Аналогично путям проведения эпикритической чувствительности, ноцицептивные волокна могут проходить диффузно, ипсила-терально и контралатералъно, поэтому некоторые больные продолжают ощущать боль после хирургического пересечения контралатерального спиноталамического пути. Таким образом, помимо спиноталамического пути, играют весьма важное значение и другие восходящие пути проведения болевой чувствительности. Считают, что спиноре-тикулярный путь опосредует реакцию активации и реакцию вегетативной нервной системы на боль. Спиномезенцефалический путь может активировать нисходящие антиноцицептивные влияния, потому что некоторые его волокна заканчиваются на клетках центрального серого вещества. Спино-гипоталамический и спинотеленцефалический пути активируют гипоталамус и влияют на эмоционально-поведенческие аспекты восприятия боли. Спинно-шейный путь, не пересекая среднюю линию, поднимается до латерального шейного ядра, которое отдает волокна к контралатеральному та-ламусу; этот путь, вероятно, является главным альтернативным путем проведения болевой чувствительности. Наконец, некоторые волокна в задних столбах серого вещества (которые обеспечивают перцепцию тактильной и проприоцептивной чувствительности) могут проводить болевые импульсы; этот путь в спинном мозге проходит медиально и ипсилатерально.

В. Интеграция с симпатической и двигательной системами. Соматические и висцеральные афферентные волокна образуют многочисленные синапсы с двигательными и симпатическими волокнами в спинном и продолговатом мозге, а также в высших мозговых центрах. Афферентные нейроны задних рогов переключаются на двигательные нейроны передних рогов с помощью прямого синаптического контакта, а также через вставочный нейрон. Эти синапсы обеспечивают рефлекторную мышечную активность (как физиологическую, так и патологическую) при болевом раздражении. Контакты между афферентными ноцицептивными нейронами и симпатическими нейронами в латеральном промежуточном столбе обеспечивают вегетативную реакцию на боль — вазоконстрикцию, спазм гладкой мускулатуры, выброс катехоламинов локально и из мозгового слоя надпочечников.

Третьи нейроны расположены в таламусе и посылают волокна в соматосенсорные поля I и II, которые расположены в постцентральной извилине коры головного мозга. Эти поля коры обеспечивают перцепцию и дискретную локализацию боли. В то время как большинство нейронов латеральных ядер таламуса переключается на клетки сома-тосенсорной коры, нейроны внутрипластинчатых и медиальных ядер образуют синапсы с клетками передней поясной извилины, опосредуя эмоциональный компонент боли.

Список использованных источников

.

Адашинская Г. А. Цветовой выбор — как метод оценки боли у пациентов с различными формами болевого синдрома: диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук: 19.

00.04, Москва 2003. — 295 с.

Анатомия человека: учебник/ М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк. — М.: Новая волна, 2015. — 728 с.

Анисимова Е.Н., Зорян Е. В., Дзгоева О. В. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания. // Российская стоматология. 2014. № 4. С. 65.

Бойцов И. В. Способ диагностики моторно-секреторной функции желудка: Положительное решение на выдачу патента РБ по заявке № а 20 110 136 от 03.

02.2011. — Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2011. — 8 с.

Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. Клинические рекомендации/ М. Л. Кукушкин, Г. Р. Табеева, Е. В. Подчуфарова. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. — 72 с.

Гринин В.М., Шестемирова Э. И. Демографическое старение в России на современном этапе //Вестник РАМН, 2015, № 3, — С.348−354.

Дорофеев А. Е. Влияние стоматофобии на восприятие боли у пациентов пожилого и старческого возраста. // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Медицина и фармакология: современный взгляд на изучение актуальных проблем», № 1, Астрахань, 2016, С. 94−99.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. //Клиническая стоматология. 2006.-№ 3 .-С.24−26.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Выбор местного обезболивания с учетом соматического состояния пациента и взаимодействия лекарств. // Клиническая стоматология. 2010. № 1 (53). С. 48−52.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. // Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. №.

13. С. 43−46.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов. // Российская стоматология. 2016. Т. 9. №.

3. С. 42−48.

Зорян Е.В., Рабинович С. А., Бабич Т. Д. Современный подход к обоснованию выбора местноанестезирущего препарата для пациентов группы риска. // Медицинский алфавит. 2015. Т. 1. №.

1. С. 20−24.

Ишинова В. А. Роль негативных эмоций при восприятии боли у пациентов с тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук: 19.

00.04, Санкт-Петербург, 2009. — 23 с.

Нормальная физиология: учебник/ Р. С. Орлов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 832 с.

Фундаментальные аспекты боли // Российское межрегиональное общество по изучению боли: [Электронный ресурс]. URL:

http://painrussia.ru/publications/fundamental-aspects-of-pain/. (Дата обращения 11.

09.2017).

Экспериментальные модели в патологии: учебник / В. А. Черешнев, Ю. И. Шилов, М. В. Черешнева, Е. И. Самоделкин, Т. В. Гаврилова, Е. Ю. Гусев, И. Л. Гуляева. — Пермь: Перм. гос. нац. исслед. ун-т., 2014. — 324 с.

Фундаментальные аспекты боли // Российское межрегиональное общество по изучению боли: [Электронный ресурс]. URL:

http://painrussia.ru/publications/fundamental-aspects-of-pain/. (Дата обращения 11.

09.2017).

Анатомия человека: учебник/ М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк. — М.: Новая волна, 2015. — с. 415.

Анисимова Е.Н., Зорян Е. В., Дзгоева О. В. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания. // Российская стоматология. 2014. № 4. С. 65.

Бойцов И. В. Способ диагностики моторно-секреторной функции желудка: Положительное решение на выдачу патента РБ по заявке № а 20 110 136 от 03.

02.2011. — Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2011. — с. 5.

Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. Клинические рекомендации/ М. Л. Кукушкин, Г. Р. Табеева, Е. В. Подчуфарова. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. — 72 с.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов. // Российская стоматология. 2016. Т.

9. № 3. С. 42−48.

Гринин В.М., Шестемирова Э. И. Демографическое старение в России на современном этапе //Вестник РАМН, 2015, № 3, — С.348−354.

Ишинова В. А. Роль негативных эмоций при восприятии боли у пациентов с тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук: 19.

00.04, Санкт-Петербург, 2009. — с. 12.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. // Медицинский алфавит. 2015.

Т. 3. № 13. С. 43−46.

Адашинская Г. А. Цветовой выбор — как метод оценки боли у пациентов с различными формами болевого синдрома: диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук: 19.

00.04, Москва 2003. — с. 86.

Зорян Е.В., Рабинович С. А., Бабич Т. Д. Современный подход к обоснованию выбора местноанестезирущего препарата для пациентов группы риска. // Медицинский алфавит. 2015. Т. 1. № 1.

С. 20−24.

Экспериментальные модели в патологии: учебник / В. А. Черешнев, Ю. И. Шилов, М. В. Черешнева, Е. И. Самоделкин, Т. В. Гаврилова, Е. Ю. Гусев, И. Л. Гуляева. — Пермь: Перм. гос. нац. исслед. ун-т., 2014. — с. 105/.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Выбор местного обезболивания с учетом соматического состояния пациента и взаимодействия лекарств. // Клиническая стоматология. 2010. № 1 (53). С. 48−52.

Нормальная физиология: учебник/ Р. С. Орлов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — с. 516/.

Зорян Е.В., Рабинович С. А. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. //Клиническая стоматология. 2006.-№ 3 .-С.24−26.

Дорофеев А. Е. Влияние стоматофобии на восприятие боли у пациентов пожилого и старческого возраста. // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Медицина и фармакология: современный взгляд на изучение актуальных проблем», № 1, Астрахань, 2016, С. 94−99.