Хроническим, т. е. развивается свыше 6 мес. К основным факторам риска развития сепсиса и септического шока относятся: Внебольничный, инфицированный аборт. Низкий социально-экономический статус. Иммунодефицитное состояние.Хронические очаги инфекции. Сахарный диабет.Оперативные вмешательства (кесарево сечение).Преждевременные роды. Кровопотеря, геморрагический шок. Внутриматочные манипуляции.Анемия. Преэклампсия и эклампсия [1, 2]. Клиническая картина сепсиса отличается крайне тяжелым течением. Общие диагностические критерии сепсиса — это: Лихорадка с температурой тела выше 38.3°, или гипотермияс температурой тела ниже 36 °C.Тахикардия с ЧСС более 90 ударов в минуту или более чем в 2 раза выше для данного возраста.Одышка. Нарушения сознания или психики.
Существенный отек или положительный баланс жидкости. Гипергликемия с показателями глюкозы в плазме крови более 7,7 ммоль/л на фоне отсутствия диабета. Показатели воспалительной реакции, характерные для сепсиса — это: Лейкоциты выше 12 000 в мкл при 10% незрелых форм. С-реактивный белок в плазме в 2 раза выше нормы. Прокальцитонин в плазме в 2 раза выше нормы. Гемодинамические нарушения, характерные для сепсиса — это: Систолическое кровяное давление <90 мм.рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст. К числу показателей органной недостаточности при сепсисе относятся:
Артериальная гипоксемия. Остраяолигурия при показателях диуреза менее 5 мл мочи на кг массы тела в течение 2 часов при адекватной инфузионной терапии. Креатинин выше 44,2 мкмоль/л. Нарушение гемостаза. Парез кишечника. Тромбоцитопения при количестве тромбоцитов 1 ммоль/л. Общий билирубин более 70 мкмоль/л.Клинические признаки сепсиса включают один или более из следующих симптомов: гипертермия, гипотермия, тахикардия, тахипноэ, гипоксия, гипотензия, олигурия, нарушение сознания, отсутствие эффекта от лечения. Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис: лихорадка или озноб, диарея или рвота, сыпь, абдоминальная или тазовая боль, выделения из влагалища, продуктивный кашель, нарушения мочеиспускания [22]. Таким образом, послеродовой эндометрит является предиктором для развития очень тяжелых патологий, в том числе такого смертельно опасного осложнения как сепсис.
2.2. Профилактика послеродового эндометрита.
Профилактика послеродового эндометритадолжна проводиться как в женской консультации, так и в родильном доме. К числу мер по профилактике послеродового эндометрита, которые предложены в действующих клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения Россииотносятся:
Выявление круга пациенток, более всего подверженных риску гнойно-воспалительных заболеваний. Санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований. Рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма).При родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактика антибиотиками до операции при наличии факторов риска послеоперационных осложнений. При родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение утеротонических средств При родоразрешении путем операции кесарева сечения адекватная инфузионная терапия в 1−2-е сутки после операции. При родоразрешении путем операции кесарева сечения предупреждение нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более [21]. Ряд автором высказывается также за дополнительные меры. Так в обзоре методов профилактики послеродового перитонита при кесаревом сечении, проведенном Аноховой Л. И., указываются такие меры как: Использование при кесаревом сечении рассечения матки с помощью ножниц по Дерфлеру, т.к. этот метод в большей степени обеспечивает сохранность внутриклеточных систем матки. Не применять преждевременного удаления плаценты после рождения ребенка, отдав предпочтение наложению на углы раны зажимов Микулича, введению в мышцу матки 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, капельному введению окситоцина и последующему ожиданию отделения последа. Правильное сопоставление краев раны при ушивании матки и подбор оптимального метода наложения шва. Подбор качественного шовного материала. Использование методов анальгезии, которые не оказывают супрессорного действия на иммунитет [7, 9]. Вербицкий В. С., Вербицкая М. С. и Савицкая В. М. рассматривают профилактику гнойно-септических осложнений послеродового периода как комплекс мер, в который входят оказание профилактической помощи в амбулаторных и стационарных условиях с учетом наличия у женщины факторов риска развития послеродового эндометрита. Так, на этапе амбулаторной помощи до гестации проводиться прегравидарная подготовка женщин группы риска. В период гестации проводится весь комплекс базовых исследований, а также исследования согласно показаниям.
Профилактические меры здесь включают ранее выявление и лечение инфекционных заболеваний, своевременное выявление неблагоприятного психологического компонента гестационной доминанты. На этапе оказания стационарной помощи в дородовый период проводится патогенетически обусловленная терапия выявленных ранее патологий. В процессе родов крайне важно соблюдать лечебно-охранительный режим отделения, правила септики и антисептики, меры по профилактике кровотечений, тщательно ушивать разрывы мягких тканей и влагалища. Если родоразрешение проводится путем кесарева сечения, то выбирается разрез матки по Дерфлеру, тщательная обработка полости матки спиртом. В послеродовом периоде важно соблюдение цикличности заполнения палат, регулярный мониторинг температуры тела женщины, проведение адекватной терапии, активное ведение родильниц после родов (ранняя вертикализация, лечебная физкультура, физиолечение), недопущение застойных явлений в кишечнике и мочевыводящей системе. Проводится также профилактика раневой инфекции путем обработки швов 1% йодонатом, 5% перманганатом калия. Не маловажно регулярное проведение генеральной уборки в акушерских стационарах [12].
Выводы.
Исходя из данных полученных при анализе актуальных сведений о методах лечения и профилактики послеродового эндометрита, можно заключить, что тема на данный момент исключительно актуальна. Именно этим объясняется тот факт, что разрабатываются новые методы и подходы, велико число современных исследований. Тем не менее, существуют фундаментальные протоколы, клинические рекомендации соблюдение которых дает высокую вероятность снижения вероятности осложнений в виде послеродового эндометрита.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В мире в целом и в России в частности наблюдается планомерный рост заболеваемости, стремительное ухудшение здоровья людей. Также опасной тенденцией является эволюция микроорганизмов, в процессе которой растет патогенность и контагиозность, снижается чувствительность к антисептикам, антибиотикам. Эти обстоятельства является основой для роста числа инфекционных заболеваний. Безусловным фактом, повышающим и без того достаточно весомый риск развития инфекционных осложнений является частота акушерских патологий, при которых приходиться применять инвазивные методы оказания медицинской помощи с повреждением тканей половой системы женщины. Также немаловажно формирование в стационарах так называемой больничной флоры — особого комплекса устойчивой к базовым антисептикам и антибиотикам микрофлоры, обладающей крайней агрессивностью. В этой связи работа акушерских стационаров должна выстраиваться по строго определенным схемам. Изучение основных аспектов послеродового эндометрита позволяет сделать ряд выводов:
Послеродовый эндометрит — это опасное гнойно-септическое осложнение, затрагивающее эндометрий и подлежащие слои матки и проявляющийся в виде повышенной температуры, слабости, боли, выделений из половых путей. Послеродовый эндометрит — это самое частое осложнение послеродового периода, которое в свою очередь ведет к более тяжелым гнойно-септическим патологиям, включая септический шок. Диагностика послеродового эндометрита строится на этиологических и патогенетических признаках и включают в себя случае сбор анамнеза, осмотр, лабораторное и инструментальное исследование. Существует широкий спектр исследований в области профилактики эндометрита, большая часть из которых отражается в современных клинических рекомендация Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Меры, которые разрабатываются по результатам таких исследований, при их беспрекословном соблюдении, могут в полной мере защитить женщину от тяжелых последствий послеродового эндометрита. Ведущая роль в организации этих мероприятий принадлежит акушеру.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Научная и учебная литература.
Акушерство: учебник/ под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1040 с.Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие с компакт-диском/ под ред. проф.
О.В. Макарова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 640 с. Акушерство: учебник для вузов/ Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б., Курцер М. А.; Под ред. Г. М. Савельевой — М.
Медицина, 2009. — 656 c. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э.
К. Айламазян. — 7-е изд., испр. и доп. — СПб.: Спец.
Лит, 2010. — 543 с. Гайворонский И. В. Анатомия и физиология человека: учеб.
для студ. учреждений сред. проф. образования/ И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, А. И. Гайворонский. — 8е изд., стер.
— М.: Издательский центр «Академия», 2013. — 496 с. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей/ В. И. Кулаков, В. Н. Серов, П. Р. Абакарова и др.; Под общ.
ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. — М.: Литтерра, 2005. — 1152 с. Периодическая литература.
Анохова Л.И., Белокриницкая Т. Е., Патеюк А. В., Кохан С. Т. Послеродовый эндометрит и его профилактика (обзор литературы)// Научное обозрение. Медицинские науки, 2016. — № 4. — С. 6−13. Анохова Л. И., Патеюк А. В., Загородняя Э. Д. Прогностическое значение содержания белков острой фазы в развитии послеродового эндометрита// Клиническая лабораторная диагностика, 2012. — №.
7. — С. 13−14.Анохова Л. И., Патеюк А. В., Тарбаева Д. А., Иозефсон С. А. Профилактика послеоперационного эндометрита методом лазерного облучения крови // Дальневосточный медицинский журнал, 2012. — № 1. — С. 62. Баринов С. В., Блауман Е. С., Тирская Ю. И., Шкабарня Л. Л., Попова Л. Д., Медянникова И. В. Факторы риска развития и особенности течения послеродового эндометрита// Мать и дитя в Кузбассе, 2017. — № 2. — С.
22−28. Братчикова О. А., Чехонацкая М. Л., Яннаева Н. Е. Ультразвуковая диагностика послеродового эндометрита// Саратовский научно-медицинский журнал, 2014. — № 1. — С. 65−69.Вербицкий В. С., Вербицкая М. С., Савицкая В. М. Профилактика послеродового эндометрита в современном акушерстве// Репродуктивное здоровье, 2012.
— № 5. — С. 5−9. Верес И. А. Новый подход для оценки послеродового эндометрита с применением балльной оценки// Сиб. мед.
журн. (Иркутск), 2016. — № 1. — С. 25−29.Голубкова А. А., Смирнова С. С., Манькова О. А., Жилина Е. В. Факторы риска развития послеродового эндометрита в современном акушерском стационаре// Медицинский альманах, 2015. — № 5 (40). -.
С. 68−71.Мальцева Л. И., Коган Я. Э. Факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний и условия их реализации у родильниц и новорожденных// Казанский мед.
ж., 2009. — № 5. — С. 651−655. Можейко Л. Ф., Летковская Т. А., Вербицкая М. С. Гистологическое исследование соскобов полости матки с родильниц с послеродовым эндометритом// Медицинский журнал, 2010. — № 4. — С. 90−92.
Можейко Л.Ф., Вербицкая М. С., Вербицкий В. С. Лечебно-профилактическая помощь родильницам с послеродовым эндометритом// Медицинский журнал, 2011. — № 4. — С. 135−140.Тузлуков И. И., Коваленко М. С., Наумова Н. В. Особенности течения и методы прогнозирования послеродового эндометрита// Рос.мед.-биол. вестн. им. акад.
И.П. Павлова, 2015. — № 1. — С. 149−154.Тютюнник В. Л., Кан Н. Е., Вересова А. А., Амирасланов Э. Ю. Иммуномодулирующие препараты в комплексной терапии послеродового эндометрита// Медицинский совет, 2016.
— № 2. — С. 55−59.Черемискин В. П. Диагностика послеродовых гнойно-септических осложнений с определением уровня прокальцитонина в крови// Медицинский альманах, 2009. — № 4 (9).
— С. 143−145. Электронные источники.
Клинические рекомендации «Послеродовой эндометрит». — [Электронный ресурс]. — URL:
http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=95#/text (дата обращения — 26.
10.2017). Клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве (протокол лечения)». — [Электронный ресурс]. — URL:
http://www.minzdrav-rso.ru/files/158.pdf (дата обращения — 26.
10.2017).
