Диагностика цирроза печени

Больная А., 44 года.

У больной выделены следующие ведущие синдромы:

— синдром цитолиза (астенический, желудочной и кишечной диспепсии, болевой, печеночно-клеточной недостаточности);

— желтухи;

— портальной гипертензии.

При данных ведущих синдромах может быть поражение следующих органов:

1.печень

2.органы кроветворения В таблице ниже приводится дифференциальная диагностика этих ведущих синдромов у больной и при поражении названных органов.

1.Печень

О поражении печени свидетельствует: наличие синдрома цитолиза, проявляющегося астеническим синдромом, сидромами желудочной и кишечной диспепсии, болевым абдоминальным синдромом, синдромом печеночно-клеточной недостаточности, наличие синдрома мезенхимального воспаления, наличие синдрома желтухи (постмикросомальной), наличие синдрома портальной гипертензии.

Синдромом не укладывающихся в картину поражения печени не выявлено.

2.Органы кроветворения (миелопролиферативные заболевания)

О поражении органов кроветворения свидетельствует наличие синдрома гепатоспленомегалии, болевого абдоминального синдрома, астенического синдрома. Синдром цитолиза может встречаться при поражении органов кроветворения (как проявление неспецифического поражения печени), синдром портальной гипертензии также может встречаться при поражении органов кроветворения (например, при сдавлении вен портальной системы, нижней полой вены опухолью, увеличенными органами или лимфоузлами).

Не укладывается в картину поражения органов кроветворения то, что нет изменений в периферической крови, характерных для миелопролиферативных заболеваний.

По данным жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования можно судить о поражении печени.

Среди заболеваний печени необходимо дифференцировать следующие заболевания:

1.цирроз печени токсической этиологии;

2.болезнь Вильсона — Коновалова;

3 гепатоцеллюлярная карцинома.

Патогномонично для болезни ВильсонаКоновалова наличие роговичного кольца Кайзера-Флейшера шириной около 2 мм вследствие накопления серовато-коричневого с зеленоватым оттенком содержащего медь пигмента кнутри от лимба на задней поверхности роговицы. У данной больной при осмотре данный симптом не выл выявлен. Также часто характерно поражение базальных ганглиев, коры головного мозга и мозжечка, неврологические проявления, представленные тремором, хореиформными движениями конечностей, гримасничаньем, атаксией, иногда развитие эпилептических припадков. У больной имеется лишь порхающий тремор рук незначительной степени, что более характерно для алкоголизма.

Для гепатоцеллюлярной карциномы характерен резковыраженный болевой синдром, чего нет у данной больной, также характерно похудание, одышка, отсутствие аппетита, чего также не наблюдается у данной больной, также данное заболевание чаще развивается у мужчин в 4−6 раз чаще, чем у женщин), также нет увеличения б 2 глобулинов, нет значительного повышения уровня щелочной фосфатазы. Обязательный метод для подтверждения диагноза — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, однако данной больной она противопоказана. Также необходипо исследование крови на б-фетопротеин, который должен быть увеличен при данном заболевании в 8 и > раз от нормы.

На основании выделенных синдромов, данных параклинических исследований, дифференциальной диагностики выставлен диагноз:

Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза. Цитолиз: сосудистые «звездочки», печеночная энцефалопатия I - II, ПКН 1. Желтуха постмикросомальная: желтушность кожных покровов, гипербилирубинемия за счет обеих фракций. Декомпенсированный внутрипеченочный портальный блок: асцит, расширение вен переднебоковых поверхностей живота, спленомегалия. Класс С по Чайлд — Пью.

Сопутствующий: ГБ III риск 4. Ожирение 1 ст. Хронический панкреатит (?). ЖКБ (?).

Обоснование диагноза.

Данный диагноз выставляем на основании следующих данных:

Больная в течении 15 лет злоупотребляла алкогольными напитками. При мерно 14 лет назад появился астенический синдром. 1,5 года назад присоединился синдром желудочно-кишечной диспепсии, слабовыраженный болевой абдоминальный синдром. Полгода назад появилась необъяснимая фебрильная лихорадка, через 3−4 дня больная резко пожелтела, заметила потемнение мочи, обесцвечивание кала. Обратилась в 11 МУЗЦГБ, где по результатам УЗИ был обнаружен асцит. На данный признак больная внимания не обращала, связывала с тем, что пополнела за последний год на 10 кг.

— Окончательного подтверждения диагноза цирроз печени токсической этиологии сделать невозможно, так как для этого необходима биопсия, но данной больной данный вид обследования противопоказан из-за наличия энцефалопатии, снижения свертывающей способности, асцита (опасность кровотечения).

— За микронождулярный цирроз (в частности, токсическую этиологию этого заболевания) может говорить, что для больной синдромы цитолиза и портальной гипертензии являются одними из ведущих, тогда как при макронодулярном циррозе обычно самым выраженным бывает синдром мезенхимального воспаления. Также выявляется увеличение диаметра воротной вены =14 мм (при норме=13), увеличение селезенки = 100 см? (при норме=50 см?), выявляется свободная жидкость в брюшной полости (УЗИ), также объективно выявляются признаки раскрытия порто — кавальных анастомозов — визуализация расширенных вен на переднее — боковых поверхностях живота. Против макронодулярного цирроза говорит, что в анамнезе и в данных параклинических исследований не было данных за вирусный гепатит.

Но окончательную дифференциальную диагностику между микронодулярным и макронодулярным циррозами провести невозможно из-за противопоказаний к биопсии печени.

ПКН 1 -цитолиз — АСТ увеличена не более 3 -х норм, АЛТ не увеличена.

Класс «С» по Чайлд — Пью: билирубин > 50 мкмоль/л — 3 балла, альбумин — 25,6 г/л < 30 — 3 балла, ПТИ = 51% (норма = 80−100) — 2 балла, печеночная энцефалопатия I — II — 2, балла. Всего 10 баллов (>9).

Печеночная энцефалопатия — порхающий тремор (астериксис), тест связывания чисел — 72 сек.

Лечение микронодулярного цирроза

1)Режим палатный;

2)Диета — стол № 5

Исключение алкоголя.

Главными целями является химическое, механическое и термическое щажение всех органов пищеварения, создание максимального покоя печени, а также способствование нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение.

Калорийность и химический состав:

Белки — 90−100 г (60% животные), жиры — 80−90 г (30% растительные), углеводы — 350−400 г (70−85 г сахара); поваренной солидо 2 г., свободная жидкость 1,5−2 л. Калорийность 2600−2800 ккал.

Режим питания:

5−6 раз в день, небольшими порциями.

Кулинарная обработка

Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают.

В питании ограничены жиры (в основном тугоплавкие), повышено содержание витаминов, жидкости.

При появлении поносов ограничивают количество жира до 50−60 г. Исключают молоко в чистом виде, мед, варенье и другие продукты, действующие послабляюще. Наоборот, при наклонности к запорам рекомендуется чернослив, курага, инжир, урюк в размоченном виде, слива, свекла и др.

Мясо и рыбу ограничить, в основном молочные продукты (молоко, молочные продукты, белковые смеси НутриентГепо).

Блюда из яиц: белковые паровые и запеченные омлеты. До 1 желтка в день в блюда.

Блюда и гарниры из овощей: различные, в сыром, отварном, тушеном виде — салаты, гарниры, самостоятельные блюда. Некислая квашеная капуста, лук после отваривания, пюре из зеленого горошка. При обострениях картофель, морковь, свекла, цветная капуста протертые, в отварном, паровом виде. Кабачки и тыкву варить кусочками.

Молоко и молочные блюда: кисломолочные напитки. Некислый свежий полужирный и нежирный творог и блюда из него (запеканки, ленивые вареники, пудинги). Неострый, нежирный сыр.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий: каши на молоке и на молоке пополам с водой из манной крупы, риса, гречневой и овсяной круп, крупеники, плов с сухофруктами, пудинги с морковью и творогом. Отварные макаронные изделия.

Закуски: салат из свежих овощей с растительным маслом, винегреты, икра кабачковая, неострый, нежирный сыр. При обострениях закуски исключают.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости: спелые, мягкие, сладкие фрукты и ягоды в сыром натуральном и протертом видах. Сухофрукты, компоты, желе, муссы. Мармелад, пастила, мед, сахар, варенье, зефир.

Соусы: сметанные, молочные, овощные, сладкие фруктовые подливки. Укроп, петрушка, корица, ванилин.

Напитки: чай, чай с молоком, фруктовые, ягодные, овощные соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, желе, компоты, кисели.

Жиры: сливочное масло в натуральном виде и в блюда, растительные, рафинированные масла.

Исключаемые продукты и блюда

Из рациона питания больных циррозом печени исключают: свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, жареные пирожки; мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые, суп из бобовых; жирные сорта мяса, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, большинство колбас, консервы; жирные виды рыбы, копченую, соленую рыбу, рыбные консервы; соленый, острый сыр, ряженку, жирный творог, сметану, сливки; яйца вкрутую и жареные; бобовые; шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, соленые и репу; острые и жирные закуски, консервы, копчености, икру; шоколад, кремовые изделия, мороженое, кислые и богатые клетчаткой плоды; горчицу, хрен, перец; черный кофе, какао, холодные напитки, алкоголь; свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.

3) Единственный радикальный патогенетический метод лечения цирроза — портотопическая пересадка печени с полным отказом больной от алкоголя.

4) Синдромная терапия:

Лечение портальной гипертензии:

1)Снижение внутрипортального давления — в-блокаторы неселективные (анаприлин (пропранолол), обзидан) — действуют на переферические сосуды в следствие чего уменьшается приток крови к печени и снижается внутрипортальная гипертензия.

Данной больной назначаем Анаприлин -10 мг в сутки — минимальная доза, может вызвать снижение АД, урежение пульса, нужно следить, чтобы сАД не снижалось ниже 100 мм.рт.ст., и пульс был не менее 60уд./мин. Далее, если позволяет состояние больной дозу увеличиваем до 20 мг в сутки, далее до 40 мг в сутки. Больше доза может вызвать только побочные действия: бронхоспазм, сахарный диабет, нарушение проводимости. Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.

Основные противопоказания: AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, брадикардия < 55 уд./мин, синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая ХСН, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.

Данных противопоказаний у больной не выявлено.

Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.

Препарат выпускается в таблетках по 10, 40 мг.

2)вместо бетаблокаторов неселективного действия можно выбрать нитраты — доноры оксида азота или комбинировать эти группы препаратов.

Оксид азота — эндотелий — расслабляющий фактор, «расслабляет» венозный кровоток. Улучшается ток крови в печени.

Нитроглицерин назначается в период кровотечения и в качестве курсового лечения.

Нитраты:

— мононитраты — более активная форма;

— динитраты (нитросорбид) — более подходят по цене.

Стандартные дозы нитросорбида 10 мг 3−4 раза в день.

Взрослым и пожилым назначается 50% - в-блокаторы неселективные и 50% нитраты.

Данной больной можно назначить 20 мг анаприлина и 20 мг нитросорбида.

При приеме нитратов также необходим контроль артериального давления и пульса

2) Мочегонные.

Калий — сберегающие диуретики.

Диуретиками достигается снижение внутрипортального давления посредством объемной разгрузки: снижая ОЦК, диуретики уменьшают приток крови к печени, снижая тем самым давление в системе портальной вены.

Используют калий сберегающие диуретики, т.к. недостаток калия (который могут вызывать другие диуретики) отрицательно сказывается на работе гепатоцита.

Калий сберегающим диуретиком является спиронолактон (верошпирон); он является антагонистом альдостерона.

Механизм действия: верошпирон действует в области собирательных канальцев, где происходит раздельный транспорт воды и ионов. Регуляцию реабсорбции воды осуществляеТ антидиуретический гормон. Вход Na в клетку вызывает деполяризацию мембраны, создает электрохимический градиент, по которому K и Н пассивно выводятся из клетки в просвет собирательной трубочки. Основное содержание К в моче регулируется именно процессом секреции в собирательных трубочках К, Na-АТФ-азой. Ионы хлора поступают в клетки эпителия и затем в кровь пассивно. В этом отделе нефрона происходит основная концентрация мочи вследствие пассивной реабсорбции воды.

В клетке эпителия нефрона альдостерон связывается с минералокортикоидными рецепторами, образовавшийся комплекс взаимодействует с ДНК, в результате происходит синтез альдостеронстимулируемых белков, активирующих натриевые каналы, в результате начинается активная реабсорбция натрия и воды, электрохимический трансмембранный градиент увеличивается, и К и Н секретируются в просвет нефрона. Антагонисты альдостерона вызывают блокаду альдостероновых рецепторов, что приводит к уменьшению реабсорбции натрия и воды и к уменьшению секреции К, Са, Mg.

Верошпирон выпускается в таблетках по 25 мг., капсулах по 50 мг., капсулах по 100 мг.

Верошпирон назначается по 100 мг. внутрь 1 раз в сутки утром под контролем количесива выпитой жидкости и диуреза. Суточный диурез не должен составлять более 500 мл от количества выпитой жидкости.

У данной пациентки нет противопоказаний к назначению препарата (противопоказаниями являются: повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата; болезнь Аддисона; гиперкалиемия, гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <10 мл/мин), анурия; беременность; период грудного вскармливания).

3) Поддержаниев пределах нормы онкотического давления в плазме крови.

У больной недостаток альбуминов, за счет чего снижено онкотическое давление, возник асцит. Необходимо восполнить недостаток. Но печеночным больным противопоказаны ароматические аминокислоты, т.к. увеличивается уровень меркаптана, фенола, что приводит к токсическому влиянию на мозг. Необходимы аминокислоты с разветвленной боковой цепью. АК в смесях содержаться в виде аминокислот, обеспечивается мгновенное всасывание в кишечнике.

Аминостерил Н Гепа раствор для инфузий 8% — репарат для парентерального питания (раствор аминокислот), применяемый при печеночной недостаточности. Нормализует уровень разветвленных и ароматических аминокислот при печеночной недостаточности. Улучшает детоксикацию аммиака и продукции мочевины (не повышает уровень аммиака в крови после назначения). Возможно введение в периферические или в центральные вены.

117мл (или 9,35 г)/час. В сутки максимальная доза 140 г (1750 мл).

Побочное действие: Возможно: реакции повышенной чувствительности.

Противопоказания Нарушения обмена аминокислот, гиперкалиемия, нарушения функции почек, декомпенсированная сердечная недостаточность. Данные противопоказания у больной не обнаружены.

Препарат выпускается в стеклянные флаконах по 500 и 1000 мл.

Лечение энцефалопатии

4)Лактулоза — это синтетический дисахарид, который проходит по тонкой кишке без изменений, сорбирует аммиак, фенолы, меркаптаны и выводит наружу. При патологии которые не обезвреживаются в печени в результате печеночноклеточной недостаточности и оказывают токсическое действие на головной мозг. Под влиянием препарата происходит размножение Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, под действием которых лактулоза расщепляется с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот, рН становиться кислой и препятствует размножению патогенной флоры. При этом увеличивается осмотическое давление и снижается pH в просвете толстого кишечника, что приводит к переходу аммиака из крови в кишечник, его ионизации и удержанию, а также к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики кишечника. Выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта. Действие наступает через 24−48 ч после введения (отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ). Угнетает образование и абсорбцию токсинов (аммиака, фенолов, меркаптанов) в проксимальном отделе толстой кишки. Снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25−50%, уменьшает выраженность печеночной энцефалопатии, улучшает психическое состояние и нормализует ЭЭГ.

В толстом кишечнике она частично гидролизуется бактериями на короткоцепочечные дисахариды, которые идут на регенерацию структур кишечника.

Лактулозу назначают с 15 мл внутрь 1 раз в сутки (дозу препарата можно увеличивать до 90 мл. в сутки) до появления жидкого стула. Далее дозу снижают до такой, при которой стул кашицеобразный.

Лактулоза по фармакологической группе относится к слабительным средствам. Выпускается в виде порошка для приготовления суспензии и в виде сиропа.

Противопоказания: гиперчувствительность, недиагностированные ректальные кровотечения, коло-, илеостома, подозрение на аппендицит, галактоземия, непроходимость кишечника).

Противопоказаний к назначению препарата у данной пациентки не выявлено.

5) Альфанормикс (невсасывающаяся форма рифаксимина) по 200 мг (1 таблетке) каждые 8 часов.

Не всасывается в кровь, работает в кишечнике. Обладает бактерицидным действием широкого спектра.

Кишечник перестает осуществлять барьерную функцию, происходит размножение патогенной микрофлоры, развивается септициемия, после септикопиемия. Альфанормикс воздействует на Гр. отриц., Гр. положит. бактерии, аэробные, анаэробные бактерии., необратимо связывает бета-субъединицы фермента бактерий, ДНК-зависимой РНК-полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом, рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий.

Препарат уменьшает:

— образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе печеночной энцефалопатии;

— повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;

— присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут участвовать в воспалении внутри и вокруг дивертикулярного мешка и возможно играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни;

— интенсивность антигенного стимула, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции, может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника;

— риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

препарат назначают по 200 мг (1 таблетке или 10 мл суспензии) каждые 8 ч или по 400 мг (2 таблетки или 20 мл суспензии) каждые 8−12 ч. При необходимости дозы и частота приема могут быть изменены под контролем врача.

Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней и определяется клиническим состоянием пациентов. Повторный курс лечения следует проводить не ранее, чем через 20−40 дней.

Противопоказания к применению препарата Альфа Нормикс: повышенная чувствительность к рифаксимину, другим рифамицинам или к любому из компонентов, входящих в состав препарата.

Данных противопоказаний у больной не выявлено.

Профилактика кровотечений

Омепразол 20 мг внутрь 2 раза в сутки. Ингибитор H⁺-K⁺-АТФ-азы. Тормозит активность H⁺-K⁺-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции. Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.

Таким образом, омепразол предотвращает истончение слизистой желудка и профилактирует кровотечения.

Противопоказания: гмперчувствительность, беременность, кормление грудью. Ограничения к применению: детский возраст, синдром Золлингера — Эллисона, хронические заболевания печени. Противопоказаний к применению препарата у больной не выявлено. Дозу препарата назначаем небольшаем небольшую, т.к. имеется ограничение к применению.

Стимуляция регенерации печени

Гептрал — в/в капельно 400 мг (1 флакон). Курс: 3 недели.

Гептрал — гепатопротектор, обладает антидепрессивной активностью, увеличивает регенераторную функцию печени, предохраняя от воздействия различных веществ, в результате этого восстанавливает клеточные мембраны, улучшает метаболические процессы в печени, стимулирует функции отведения желчи, мочегонную функцию. У пациентов с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит) с синдромом внутрипеченочного холестаза снижает выраженность кожного зуда и изменений биохимических показателей, в т. ч. уровня прямого билирубина, активности ЩФ, аминотрансфераз.

Гептрал выпускается в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой 400 мг и в виде лиофилизата д/пригот. р-ра д/ /в/в и в/м введения 400 мг: фл. 5шт в компл. с растворителем (амп. 5 шт.).

Противопоказания: I и II триместр беременности; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет; гиперчувствительность к компонентам препарата. Данных противопоказаний у больной не выявлено.