Психогенные состояния при судебнопсихиатрической экспертизе в гражданском процессе

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний важна при судебно-психиатрических экспертизах по признанию сделки недействительной и в гражданском процессе, связанном с защитой детей (СК).

Психогенные состояния, наблюдающиеся у лиц, принимающих решение по юридически значимым сделкам, имеют целый ряд особенностей, определяющихся социально-психологической ситуацией, в которой находятся такие граждане. Прежде всего надо отметить особенности стрессовой ситуации. Социально-психологический статус этих лиц характеризуется следующими особенностями: преимущественно это женщины, чаще находящиеся на пенсии или инвалидности, страдающие, как правило, хронически текущими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, онкологическое заболевание). Из хронических психогенных факторов ведущее значение имеют: материальные трудности, беспомощность и трудности самообслуживания с зависимостью в уходе от посторонних лиц, тяжелая болезнь с хроническим болевым синдромом или нарастающим ухудшением общего состояния, необходимость ухода за длительно болеющими эмоционально значимыми лицами (муж, дети). Зачастую на фоне длительной психотравмирующей ситуации, связанной с данными обстоятельствами, проявлялся острый дополнительный психогенный фактор, например внезапно возникшие финансовые проблемы, конфликт и разрыв отношений с родственниками, неожиданная смерть близких людей или лиц, за которыми осуществлялся уход.

В большинстве наблюдений психогенные состояния были представлены клинической картиной депрессий различного уровня тяжести. Судебно-психиатрическая оценка психогенных расстройств с аффективными (депрессивными) расстройствами носит ретроспективный характер и осуществляется с учетом особенностей клинической картины депрессии, времени ее начала, степени сохранности критических и прогностических функций, понимания не только формальной, но и фактической правовой стороны гражданского дела. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, преобладали стойкие изменения настроения в виде депрессивного эпизода средней степени. Они характеризовались тоскливым или тревожно-тоскливым настроением с признаками витализации, переживаниями бессмысленности существования, отсутствия перспективы с чувством безысходности, суицидальными установками, связанными со сверхценными идеями самообвинения и самоуничижения, например в связи с недостаточностью ухода за умершим близким лицом. Одновременно отмечалось резкое ухудшение социального положения и уровня социального функционирования. Больные прекращали трудовую деятельность или занятия по дому, не следили за своим внешним видом, у них резко осложнялись отношения с родственниками и близкими людьми, они существенно ограничивали свои контакты, несмотря на то, что нуждались в социальной и психологической поддержке. Одновременно отмечались признаки декомпенсации текущих соматических расстройств или резкое ухудшение соматофизического состояния в связи с нарушениями сна, ограничениями в еде. Мотивация сделки определялась депрессивными переживаниями, и сделки, как правило, были или невыгодные отказные (отказ от доли при приватизации, отказ от своей доли в наследственном имуществе, отказ от регистрации), или безвозмездные — дарение.

Следовательно, актуальное, патологически измененное аффективное состояние лица оказывало угнетающее влияние на когнитивные функции, мотивацию, возможность прогнозирования последствий своих действий, критические способности, а также на поведение и социальное функционирование. Экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими определялось в этих случаях формированием искаженной патологически обусловленной цели сделки, психогенной дезорганизацией познавательной деятельности с нарушениями осознания сути сделки, ее правовых и социальных последствий, а также снижением побудительной силы мотивов с нарушением регуляции поведения.

У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими, наблюдались депрессивный эпизод легкой степени или клиническая картина депрессии невротического уровня. Ведущим был астенодепрессивный синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, сниженным настроением, подавленностью, нарушениями сна и соматовегетативными расстройствами. Уровень социального функционирования не претерпевал существенного изменения. Клиническая картина характеризовалась отсутствием полного набора составляющих депрессивной триады, включая признаки витальности с депрессивными идеями, психомоторными расстройствами, стойкими суицидальными тенденциями.

У больных с легким депрессивным эпизодом основные звенья регуляции поведения остаются сохранными, мотивация — реальнобытовой. Они способны к поиску адекватных путей преодоления психотравмирующей ситуации, правильно оценивают собственные возможности, характер взаимоотношений с родственниками. Сообщаемые подэкспсртными субъективные данные о наличии в период сделки сниженного настроения, подавленности, повышенной утомляемости, расстройств сна не сопровождаются нарушениями социальной адаптации с учетом материалов гражданского дела. Решение о заключении сделки подэкспертные принимают самостоятельно и осознанно, советуются с родными и знакомыми, самостоятельно занимаются оформлением документов, действуют в соответствии с предварительно достигнутыми договоренностями. Возможно самостоятельное решение о заключении сделки даже в случае вынужденного принятия его под влиянием неблагоприятных обстоятельств: лицо может заключить сделку взамен на обещание об уходе, как выход из сложившейся ситуации, определяемой беспомощностью; случается, что невыгодная продажа квартиры — единственный выход из материальных затруднений. Возбуждение гражданского дела в подобных случаях, как правило, связано с изменившимися обстоятельствами (например, появилась возможность разрешить ситуацию без продажи квартиры, однако обоснование признания недействительной сделки истцом опиралось на наличие депрессивного состояния в момент заключения сделки).

Во всех рассмотренных случаях с психогенными состояниями в форме депрессивного эпизода легкой степени или депрессии невротического уровня депрессивное состояние не сопровождалось выраженными нарушениями познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, способностей критически оценивать сложившуюся ситуацию и регулировать свое поведение в зависимости от изменяющихся обстоятельств, поэтому лица с такими расстройствами могли понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период заключения сделки.

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний у лиц, участвующих в гражданском процессе по делам, направленным на защиту интересов детей. Важнейший аспект защиты интересов детей — предупреждение криминальных агрессивных поступков в отношении них со стороны матери. Специфика патологического агрессивного поведения женщин с психическими расстройствами в отношении своих детей может быть обусловлена как наличием психопатологической симптоматики, так и влиянием типичного для женщин комплекса психогенно-травмирующих переживаний с особой значимостью личных и семейных проблем. Опасность в данном случае обусловлена невиновным поведением и является следствием тяжелого психического расстройства, в результате которого нарушается способность к адекватному отображению окружающей действительности и осознанной регуляции своего поведения.

В качестве правовых мер защиты можно выделить следующие:

• 1) отобрание ребенка при непосредственной угрозе его жизни органами опеки и попечительства с последующим решением этого вопроса через суд;
• 2) госпитализация родителей в недобровольном порядке в психиатрическую больницу, когда пребывание с ними представляет опасность для ребенка.

Среди психопатологических факторов риска опасного поведения определенное значение имеет оценка депрессивных состояний психотического уровня (тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами — F32.3). Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций и психомоторных поведенческих нарушений с признаками ажитации. Бредовые идеи чаще имеют содержание грозящих несчастий, самообвинения и сопровождаются стойкими суицидальными установками и идеями с высоким риском «расширенного самоубийства». Как правило, речь идет не о реактивном психозе с депрессивно-параноидной симптоматикой, а о необходимости дифференциальной диагностики реактивного психоза с эндогенно-процессуальным заболеванием в связи с тем, что клиническая картина расстройства может включать комплексные переживания психогенного генеза.

Основными вопросами для экспертной оценки являются следующие:

• 1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством ?
• 2) представляет ли данное лицо по психическому состоянию опасность для ребенка, учитывая характер психических расстройств и прогноз заболевания?

Наличие депрессивного расстройства с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском, несомненно, представляет опасность для ребенка и является основанием для госпитализации родителя в недобровольном порядке в психиатрическую больницу.

Вторым большим разделом судебно-психиатрической оценки психогенных состояний в гражданском процессе являются дела о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей.

В последние годы в России все больше детей становятся предметом судебных споров между родителями, проживающими раздельно и не пришедшими к соглашению по вопросу их воспитания. Предметом экспертного исследования по семейным спорам является определение целесообразности пребывания ребенка с одним из родителей и оценка динамики его психического и психологического состояния в зависимости от условий воспитания. Несмотря на то что объектами экспертного исследования выступают ребенок и его родители, оценка психогенных расстройств и их значимости для экспертных выводов относится преимущественно к оценке психического состояния ребенка. Это определяется прежде всего социально-психологическим положением ребенка в семье, которая решает данный спор в судебном порядке. Такая семья и положение в ней ребенка имеют целый ряд специфических особенностей. Они заключаются в следующем.

• 1. Семьи, обращающиеся в суд для решения вопросов, связанных с порядком воспитания детей, имеют длительную историю конфликтных взаимоотношений.
• 2. Хронический, эмоционально напряженный характер семейного конфликта, как правило, обостряется на стадии судебного разбирательства, сопровождается резкой поляризацией отношений конфликтующих сторон с использованием ребенка как объекта воздействия, вовлечением ребенка в «конфликт выбора» .
• 3. Констатируется высокий риск воздействия семейного стресса при судебном споре на психологические переживания ребенка (чувство страха, вины за происходящее в семье, конфликт «выбора» между родителями) с развитием клинически выраженных расстройств, обусловленных семейным стрессом, т. е. психогенных состояний.

Необходимо отметить следующие клинические особенности психогенных состояний, развивающихся у ребенка. В большинстве случаев они носят характер невротических реакций и невротических состояний (F40-F48) различной степени тяжести, обусловленных семейным стрессом, и включают в себя следующие признаки:

• • нарушения сна и общая психофизическая напряженность;
• • вегетативные дисфункции;
• • невротические аффективные расстройства (тревога, тревожнотоскливое, тревожно-лабильное настроение);
• • психосоматические расстройства (кожные, дыхательные, желудочно-кишечные, включая особенности пищевого поведения — отказы от еды или булимия);
• • эмоционально-поведенческие расстройства (уход из дома, оставление учебы, употребление ПАВ и пр.).

Клиническое своеобразие невротических расстройств у детей характеризуется тем, что они одновременно включают в себя симптомы нарушений возрастного психологического развития, обусловленные тяжелым стрессом, в частности моносимптомные невротические расстройства речи (заикание), моторики (тики), выделительных функций (энурез, энкопрез) (отдельные симптомокомплексы из раздела F80−89).

Следующая клиническая особенность психогенных состояний, наблюдающихся у детей при судебных семейных спорах, заключается в том, что формирующиеся невротические расстройства существенно влияют на отношение ребенка к одному из родителей, а характеристика этого отношения является важной составляющей экспертной оценки судебного психолога, который должен учитывать клиническую оценку психических расстройств у ребенка, данную судебным психиатром.

Психогенные состояния у детей невротического уровня могут быть дополнительным фактором, трансформирующим отношение к одному из родителей, и определять:

• 1) негативное отношение к одному из родителей в связи с тем, что невротические расстройства часто обусловливают отвержение одного родителя ради бесконфликтного существования с другим родителем или повышенную склонность к индуцированию ребенка родителем;
• 2) конфликтное (противоречивое) отношение к одному из родителей, которое в данном случае свидетельствуете латентной значимости конфликта, риске невротических расстройств и проявляется в несоответствии результатов психодиагностического исследования данным анамнеза и клинической беседы (внешне негативное отношение и высокий уровень принятия или декларируемое хорошее отношение, сопряженное со страхами).

Констатация психогенного состояния у ребенка, связанного с судебным семейным спором, имеет также существенное значение для оценки нецелесообразности заслушивания в суде мнения ребенка, достигшего возраста 10 лет. Крайне важной является прогностическая оценка динамики психогенных расстройств при определении места жительства ребенка, а именно в ситуациях, когда психические невротические расстройства (невротическая тревога, расстройства сна) у ребенка сочетаются с устойчивой симбиотической связью с одним из родителей (матерью), а истец (отец ребенка) требует особого характера встреч с ребенком в отсутствие другого родителя или особых условий проживания с малолетним ребенком, влекущих длительную разлуку с другим родителем (1−2 месяца в летний период).

Прогностическая оценка динамики психогенных невротических расстройств важна и в тех случаях, когда поведение одного из родителей сопровождается действиями, приводящими к ухудшению психического состояния ребенка (хищение ребенка, насильственное удержание), с последующим формированием у ребенка невротических расстройств, негативного отношения к родителю.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в гражданском процессе в делах о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей, характеризуется собственным предметом исследования, проблематикой и особыми задачами, поэтому методологические аспекты КСППЭ при спорах, связанных с воспитанием детей, рассмотрены отдельно.