Симуляция и диссимуляция психических расстройств

М КБ-10 дает следующее определение симуляции: это «преднамеренное вызывание у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации вследствие внешних стрессов или побудительных мотивов» .

Симуляцией психического заболевания является сознательное, преследующее определенную цель притворное поведение, заключающееся в преднамеренном изображении несуществующих признаков психического расстройства или искусственном вызывании их у себя с помощью медикаментозных средств. О симуляции можно говорить лишь тогда, когда предполагается наличие у симулирующего четкого сознания собственного притворства, а также его преднамеренность, произвольность и целенаправленность.

Поскольку симуляция — творчество индивидуальное, она отражает особенности личности. При исследовании структуры личности индивидов, изображающих психотические симптомы, Н. G. Pope и соавторы (1982) обнаружили у всех девяти человек, имитировавших психозы, пограничное либо истерическое расстройство личности, что было подтверждено данными семилетнего катамнеза. Р. Н. Pollock и соавторы (1997), исследуя лиц, поступивших из мест заключения, обнаружили, что у тех, кто симулировал, проявлялись более выраженные расстройства личности зависимого и тревожного (избегающего) типов. Эти результаты не подтвердили расхожие представления о том, что существует связь между симуляцией и антисоциальными чертами личности. Между тем среди симулирующих преобладают лица с повторными правонарушениями, характерологически деформированные условиями длительной изоляции в специфической микросреде. Это объясняется большей осведомленностью таких лиц в практике назначения и проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Симулятивное поведение чаще наблюдается у подследственных, чем у осужденных, что объясняется напряженностью и неопределенностью ситуации следствия, активизирующей защитные тенденции личности. Симуляция у лиц, находящихся под следствием, может возникать на любом этапе, но чаще приурочивается к переломным его моментам: заключение под стражу, предъявление обвинения, ознакомление с материалами дела, судебное разбирательство и т. д.

У осужденных симулятивное поведение также обычно появляется в переломные моменты: при изменении режима содержания, отказе в досрочном освобождении и т. п. Большое значение имеют характерологические особенности личности — способность к подражанию, перевоплощению, богатое воображение, внушаемость и в то же время — выдержка, целеустремленность.

Симуляцию с целью избежать уголовной ответственности можно разделить на три временны? е категории [Иммерман, 1998]:

• 1) предварительная или превентивная симуляция, проводимая в период, предшествующий преступлению; такого рода симуляция осуществляется заранее с целью создать мнение о противоправном действии как об акте, совершенном в состоянии психического расстройства;
• 2) симуляция, преднамеренно осуществляемая в период правонарушения с целью сокрытия его истинной мотивации;
• 3) последующая симуляция, проводимая после совершения правонарушения, как сознательное, целенаправленное поведение с целью избежать ответственности. В судебно-психиатрической практике чаще наблюдается последний вариант.

Существует два способа симуляции:

• 1) симуляция самого психического заболевания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести патологическое состояние психики (которого нет и не было). Иногда для этого принимаются специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние, которое может произвести впечатление психического расстройства;
• 2) симуляция анамнеза, когда сообщаются ложные сведения о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемые подложными документами и вымышленными сведениями специально проинструктированных родных). Таким образом создается впечатление о перенесенном в прошлом психическом расстройстве, которого в действительности не было.

Истинная, или чистая, симуляция — это сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами, в судебнопсихиатрической практике встречается относительно редко. Чаще прибегают к фальсификации анамнеза, чем актуального психического состояния. При симуляции анамнеза в некоторых случаях заранее проводится инструктаж родственников, которые при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного. Иногда такие лица предварительно госпитализируются в психиатрический стационар или обращаются в психоневрологический диспансер с определенным набором заранее продуманных жалоб для создания видимости перенесенного психического расстройства. Часто бывают указания симулирующих на психотическое состояние, якобы имевшее место в момент совершения правонарушения.

Выбор симулируемых симптомов зависит в основном от осведомленности симулирующего в области психиатрии, его знаний, почерпнутых из специальной литературы, личных переживаний в прошлом и наблюдений за поведением окружающих душевнобольных, а также от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. Все это обусловливает значительную вариабельность проявлений симуляции, отсутствие каких-либо определенных закономерностей в предъявлении симулируемых симптомов и последующем продолжении симулятивного поведения. Вместе с тем проявление симуляции определяется, с одной стороны, особенностями структуры личности, а с другой — характером болезненной симптоматики при наиболее распространенных в различные временны? е периоды психических расстройствах.

В связи с наблюдаемым патоморфозом психических заболеваний меняются и проявления симуляции. В последние десятилетия отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего о «раке»). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т. п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями, в которых рассуждения перемежаются выдержками из научно-популярных изданий. Характерна связь этой продукции с прошлым опытом личности, ее интересами, увлечениями и склонностями. Встречаются утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на расстройства мышления («пустота в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей), а также на переживания, отмечающиеся при синдроме психического автоматизма («внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет»). Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.

В начале симуляции поведение таких подэкспертных носит изменчивый, как бы «поисковый» характер. Они с осторожностью ведут беседу с врачом, внимательно следят за производимым впечатлением. Уловив сомнение в тоне собеседника к своим высказываниям, отказываются от них, предъявляют другие, меняют манеру контакта с врачом и окружающими, а также выбор симулируемых симптомов.

В. Е. Пслипас (1983) выделял два типа симуляции: «имитационный» (наглядный) и «вербальный». Для первого характерна тенденция скорее изображать психопатологические нарушения, чем их словесно расшифровывать. Для другого характерно обратное: испытуемые меньше имитируют проявления болезни, но больше демонстрируют ее на словах; их симулятивное творчество более вербализовано.

В плане возможной симуляции сразу настораживают отрицание испытуемым правонарушения или ссылки на его запамятование, замалчивание или облагораживание истинных мотивов, замещение их «психопатологическими» объяснениями, активное желание подэкспертного каким-либо образом связать совершенное правонарушение с болезненной симптоматикой («голосами», «видениями», «преследованием» и т. п.).

О симуляции может говорить и своеобразная форма предъявления симптоматики: демонстративность, искусственность и утрированность жалоб или изображения психопатологических нарушений с фиксацией на них внимания эксперта; чрезмерная старательность и «добросовестность» в описании своих ощущений и переживаний; стереотипность и заштампованность высказываний, сочетающиеся с заметной аффективной напряженностью, подавляемым раздражением, быстрой истощаемостью свободного рассказа, уклонением от расспросов и демонстративными обидами. Характерно стремление испытуемого придерживаться определенной схемы изложения, когда он не дает себя перебить, начинает сначала, старается высказаться до конца, ничего не упустив, при его нежелании говорить об отдельных деталях, неспособность развить свои идеи и конкретизировать жалобы, неуверенность (остановки, «топтание» на месте, буквальные повторения, ожидание подсказки), готовность идти на поводу вопросов врача и попытки убедить эксперта, «борьба за симптоматику», а также установка подэкспертного на недоступность в сочетании с собранностью и внимательностью, указывающими на заинтересованность в экспертизе, — все это может свидетельствовать о произвольности, надуманности и заученности клинической картины.

Симулятивное поведение, первоначально отличающееся определенным многообразием и выразительностью симулируемых проявлений, в дальнейшем стабилизируется, становится однообразным, заученным. Иногда наступающая автоматизация лежит в основе длительной симуляции. Однако чаще симулирующие под влиянием трудностей притворства, усталости, психического истощения, скептического отношения врача и окружающих отказываются от притворного поведения. При этом изменение поведения нередко сопровождается эмоциональным напряжением, возбуждением с оттенком злобности. Иногда же преобладает ситуационно обусловленная подавленность с признанием в симуляции.

Симуляция психотического состояния обычно проявляется в воспроизведении отдельных его симптомов или синдромов (ступор, возбуждение, слабоумие, галлюцинации) и реже — в виде симулирования отдельной клинической формы психического расстройства. При этом воспроизводятся несовместимые симптомы из различных психических болезней. Ряд психотических симптомов трудно поддается подражанию, так как требует для этого огромного эмоционального напряжения и сил. К таким симптомам относятся, например, речевое и двигательное возбуждение при маниакальном состоянии, речевая спутанность и др. В отличие от психически больных здоровые лица в подобных случаях быстро истощаются.

Изображение измененного мышления и некоторых видов слабоумия тоже вызывает у симулирующего большие затруднения, так как требует длительного напряженного внимания во время разговора. Поэтому к таким формам симуляции психически здоровые личности прибегают редко. Более опытные выбирают такое поведение, которого они могли бы придерживаться с наименьшей затратой сил. Обычно имитируют те симптомы, которые не требуют познаний в психиатрии, а также большой затраты физических и психических усилий и легко автоматизируются.

Чаще симулируется депрессия с монотонным поведением, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, что проявляется в уклончивых кратких ответах. Наряду с этим отмечаются двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на возможность отравления, а также демонстративные суицидальные проявления (высказывания, приготовления, самоповреждения). Нередко на этом фоне симулируются элементарные галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительного характера (угрожающие фигуры, одетые во все черное, устрашающие лица и т. п.), а иногда — слуховые обманы (окликающие или приказывающие голоса), бредовые идеи преследования (следят, смотрят).

Встречаются формы поведения и предъявление так называемых несимулируемых симптомов. Так, иногда состояния обездвиженности или гипомании отмечаются не в течение всего симулятивного поведения, а в виде отдельных, более или менее продолжительных эпизодов.

Основным методом распознания симуляции является клиникопсихопатологический, по отношению к которому соматоневрологическое, электрофизиологическое, экс пери ментально-психологическое исследования носят вспомогательный характер.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, часто более целесообразно проводить в стационаре при условии полного прекращения психофармакологической терапии. Изображать психотические симптомы в течение 24 часов, день за днем, крайне сложно, это требует значительного психического напряжения.

Наблюдение помогает в распознавании симуляции, поскольку важным признаком являются особенности поведения подэкспертных, которое также отражает несоответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам. В других случаях отмечаются утрированные гротескные формы поведения, как бы дополняющего жалобы. В таких случаях подозреваемые в симуляции, выказывающие бред отравления, демонстративно отказываются от еды, сидя за общим столом, отталкивают тарелки и в то же время охотно питаются, когда их никто не видит, предпочитая продукты из передач.

Лица, демонстрирующие слабоумие, дезориентировку в окружающем, непонимание причин направления на экспертизу, читают и пишут письма, внимательно перечитывают список продуктов из передачи. Поведение при симуляции, несмотря на различные его формы, часто носит двойственный дифференцированный характер. Присущие этим лицам формы поведения с демонстративным утрированным предъявлением симптоматики наблюдаются лишь при беседах с врачами или медперсоналом. В то же время в отделении, когда подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. Его мимика и движения соответствуют обстоятельствам, он правильно ориентирован в отделении, знает к кому, с какой просьбой обратиться, учитывая существующее в отделении распределение обязанностей врачей и медперсонала. Несмотря на предъявляемую симптоматику, такие лица охотно общаются с окружающими, предпочтительно с психически здоровыми подэкспертными, слушают радио, с интересом смотрят телепередачи. Однако при виде кого-либо из входящих в палату врачей они тут же меняют форму поведения. При этом восстанавливается демонстративная мимика, отражающая испуг, депрессию или полное непонимание окружающего.

Госпитализация также позволяет получить объективную информацию об анамнезе пациента, что помогает дезавуировать отдельные элементы придуманного пациентом анамнеза. При длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях — при беседах с врачами, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

Однако ключевым элементом при выявлении возможной симуляции является тщательное исследование описываемой пациентом психопатологической симптоматики; при этом особое внимание следует обращать на специфику описываемых бредовых идей и галлюцинаций, поскольку типичные признаки таких симптомов хорошо изучены. Р. J. Resnick (1997) предлагает «пороговую» модель для оценки галлюцинаций и бреда, указывая на признаки, заставляющие подозревать симуляцию:

• 1) галлюцинаций:
  • а) непрерывных, а не интермиттирующих;
  • б) неопределенных или невнятных;
  • в) не связанных с бредом;
  • г) сообщаемых неестественным языком;
  • д) пациент не может указать приемы, применяемые для уменьшения интенсивности «голосов» ;
  • е) пациент сообщает, что он подчиняется всем приказам «голосов» ;
• 2) бредовых идей:
  • а) внезапно возникающих и прекращающихся;
  • б) к которым пациент старается привлечь внимание;
  • в) не соответствующих поведению пациента;
  • г) имеющих странное содержание при отсутствии формальных нарушений мышления.

В. Е. Пелипас (1983) указывает, что большинство симулирующих, какую бы систему они ни избрали, сознательно или полуосознанно руководствуются в своем поведении несколькими психологически понятными установками. Во-первых, они стремятся к наибольшему реабилитирующему эффекту и с этой целью косметически подправляют свой анамнез, умалчивают компрометирующие факты, избегают в чем-либо обвинять себя, отрицают, преуменьшают или оправдывают правонарушение. Во-вторых, они заинтересованы в наибольшей «информативности» для эксперта своей «симптоматики», поэтому вынуждены обращать на нее внимание, подчеркивать, повторять, навязывать, опасаясь «просмотра», т. е. проявлять активность. Придерживаясь такой тактики, симулянты часто стремятся привлечь внимание к своему заболеванию, в отличие от больных шизофренией, которые нередко насторожены и подозрительны [Ritson, Forrest, 1970]. По этому же принципу они отбирают обычно симптоматику, делая акцент на внешне «эффектных» состояниях (бред, галлюцинации, пантомимические расстройства, нелепое поведение). В-третьих, симулянты стараются добиться наибольшей убедительности в предъявлении «болезни»; отсюда смена симптомов, заимствования, нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, намеренная их несуразность или «логическое» объяснение, общение с душевнобольными и другими «советчиками». Наконец, большинство симулирующих, истощаясь в ходе длительной симуляции, заботятся об экономии сил; поэтому временами позволяют себе расслабиться, «выйти из роли», отдохнуть и переключиться; исчерпав свое воображение, они нередко ищут дополнительные источники (книги, научно-популярные журналы и т. п.) для развития симулятивной продукции.

При психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в симуляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь, — ее начало, дальнейшее формирование клинической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, со свойственной каждому заболеванию структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении в симуляции важно оценить сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. Одновременно выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Такое несоответствие сведений об одном и том же этапе болезни при многократных беседах объясняется тем, что воспроизводство последовательности клинического развития болезни представляет для симулирующих особенно большие трудности. Обычно такие лица не могут изложить свои переживания в начальном периоде, или же в их рассказе сразу же выявляется несовместимость предъявляемой начальной симптоматики с последующим течением заболевания. Наряду с этим они часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где якобы находились.

Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

Так, нередко указания на перенесенное в прошлом болезненное состояние не соответствуют объективным данным, свидетельствующим о правильном активном поведении испытуемого в этот период, отсутствии каких-либо странностей или высказываний, отражающих болезненные переживания. В случаях превентивного стационирования в психиатрические больницы изучение подлинников историй болезни позволяет выявить неубедительность, атипичность и однообразие предъявлявшейся симптоматики, кратковременное пребывание таких лиц в стационаре, поспешность диагностики.

При подозрении о возможной симуляции необходимо применение углубленного клинического интервью. Р. J. Resnick (1997) даст некоторые рекомендации по проведению такого интервью, предлагая следующие приемы:

• 1. По возможности задавайте открытые вопросы.
• 2. Старайтесь не прерывать пациента при изложении анамнеза.
• 3. Избегайте наводящих или подсказывающих вопросов, поскольку они могут давать намеки в отношении истинных признаков реальных психотических симптомов.
• 4. Получите информацию о том, не сталкивался ли пациент с проявлениями психозов ранее, например в связи с родом своей работы.
• 5. Не проявляйте раздражения или недоверия, так как это может усиливать защитные формы поведения со стороны пациента.
• 6. Интервью должно продолжаться в течение довольно длительного времени, поскольку усталость уменьшает способность симулирующего лица придерживаться придуманной версии.
• 7. Задавайте вопросы о невозможных в данном случае симптомах, чтобы проверить, будет ли пациент подтверждать их наличие.
• 8. Упоминайте в присутствии пациента о легко имитируемом симптоме. Последующее внезапное появление этого симптома будет явно свидетельствовать в пользу симуляции.

При исследовании психического статуса подозреваемого в симуляции большое значение имеет сопоставление структуры предъявляемого синдрома с сообщенными анамнестическими сведениями. Как правило, предъявляемая симптоматика не соответствует описанному в анамнезе началу заболевания, не отражает присущей только определенной нозологической форме, даже отдельному ее варианту, последовательности его развития.

Для диагностики симулируемых психозов наиболее важно глубокое знание психопатологии, поскольку анализ предъявляемых синдромов также выявляет несовместимость сочетаний отдельных симптомов в их структуре, свойственных различным нозологическим формам. Так, бредовый синдром при шизофрении и алкоголизме различны по своей структуре. Однако больные имитируют как бы «суммарный бред», не встречающийся в клинике психических заболеваний. Они сообщают об устрашающих ярких зрительных галлюцинациях (не свойственных шизофрении), а также об идеях воздействия, чтении мыслей (отмечаемых в подобных сочетаниях только при шизофрении). По данным Р. J. Resnick (1997), индивиды, изображающие галлюцинаторные переживания, часто описывают свою симптоматику как непрерывную, а не интермиттирующую и обычно не могут сообщить о каких-либо способах преодоления этих симптомов, например занятие конкретной деятельностью (просмотр телевизионных программ) или поиск общения с другими людьми с целью уменьшить интенсивность галлюцинаций. Слишком яркие и атипичные зрительные галлюцинации также должны вызывать подозрения. Симулируемые бредовые расстройства встречаются реже, а когда их демонстрируют, сообщая о внезапном возникновении, часто они не отражаются непосредственно на поведении обследуемого лица, за которым наблюдают.

Симулирующие индивиды изображают психотические расстройства, основываясь на собственном представлении о них [Ossipov, 19 441, а также исходя из своего прошлого опыта общения с лицами, страдающими психическими расстройствами. Они часто переигрывают, чрезмерно утрируя изображаемые симптомы в попытке убедить сомневающегося специалиста. По мнению А. В. Jones и L. J. Llewellyn (1917), симулирующий человек считает, что его психическое расстройстводолжно иметь множественные и явные симптомы, и он, так сказать, «перебарщивает», нагромождает симптом на симптом и таким образом картина «превосходит само психическое расстройство, изображая неуклюжую карикатуру роли больного». Редко имитируются симптомы шизофренических нарушений мышления, например необычные ассоциации и «словесная окрошка», что объясняется трудностью их симуляции. Нетипична и демонстрация таких негативных симптомов, как снижение аффекта, абулия и бедность речи.

D. G. Cornell и G. L. Hawk (1989) указывают, что лица, признанные симулирующими, чаще подтверждали наличие несуществующих симптомов, давали нелепые ответы, отмечали у себя суицидальные мысли и жаловались на наличие зрительных галлюцинаций и нарушений памяти. Описываемые ими симптомы невозможно было сгруппировать в соответствии с общепринятыми синдромами.

Выявляется также несоответствие содержания болезненной симптоматики манере ее предъявления. В одних случаях это особая назойливость, демонстративность жалоб и изображаемых психопатологических симптомов. Подэкспертные активно жалуются на постоянные головные боли, общую вялость, слабость, тоску. Отмечающееся при этом эмоциональное напряжение с оттенком злобности не соответствует предъявляемой тоске и жалобам астенического круга. В других случаях, несмотря на сложность предъявляемых жалоб, обычно имитирующих галлюцинаторно-параноидный синдром, как правило, многообразный по своим проявлениям, больные описывают свое состояние заученно, однообразно, в одних и тех же выражениях. Если их перебивают, они начинают повторять все сначала, боясь что-либо упустить, тщательно обдумывая каждое слово.

Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления, кажущейся непоследовательностью, противоречивостью в процессе беседы, если их не перебивать и дать возможность говорить, быстро истощаются. В отличие от многоречивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость, заштампованность манеры речи и содержания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследовательными и резонерскими. В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При этом непоследовательность отражает специфические нарушения мышления, которые всегда сочетаются с другими ассоциативными расстройствами.

При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики также просматриваются несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас нюансов их сочетания при различных психических расстройствах. Так, подэкспертный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для аутичного больного шизофренией одиночество — это потребность и не может быть жалобой. Такое нарушение целостной клинической картины создает «лишние» симптомы (например, яркие зрительные галлюцинации в сочетании с резонерскими рассуждениями и «голосами» или сочетание сложных бредовых идей с элементами псевдодеменции).

При воспроизведении бредовых переживаний отмечается несоответствие содержания бреда эмоциональному фону, отсутствие охваченности бредовыми переживаниями, свойственной психически больным. Содержание бредовых идей излагается уклончиво, неуверенно, подчас схематично, с оттенком раздражения и злобности. Бредовые идеи величия или переоценки собственной личности высказываются на фоне подавленности, соответствующей реальной конкретной ситуации, и не сопровождаются приподнятым настроением, как у истинно бредовых больных.

Тщательный анализ содержания психопатологической симптоматики, предъявляемой испытуемым, обнаруживает нетипичность, лоскутность, чрезмерность, не находящие адекватного объяснения, полиморфность клинической картины или, наоборот, ее бедность, схематичность, однообразие и изолированность выявляемых симптомов с привкусом обывательщины в изображении душевного заболевания.

В. Е. Пелипас (1983) особое внимание обращает на внутреннюю противоречивость симптоматики, отсутствие необходимых или типичных симптомов и наличие несовместимых и «лишних» симптомов. Несовместимость симптомов может быть статической (существование противоречащих друг другу симптомов или симптомов с различной нозологической окраской) и динамической (появление симптомов, опережающих или отзвучавших для данного этапа заболевания).

К статической несовместимости симптомов относятся сочетание мутизма с пуэрилизмом, слабоумия со сложным систематизированным бредом, пуэрилизма с идеями величия, идей переоценки собственной личности с депремированностью, персекуторного бреда с ровным аффективным фоном, псевдодеменции с интерпретативным бредом, симптомов слабоумия (снижение памяти, бестолковость, несостоятельность) с разумной и развитой письменной продукцией, яркого зрительного галлюциноза делириозного типа с ясным сознанием и двигательной заторможенностью или аналогичного галлюциноза с резонерством, «апатией», «голосами» и т. п. О внутренней противоречивости клинической картины и несовместимости симптомов говорят также в большинстве случаев: несоответствие содержания бреда аффективному фону (экспансивный бред изобретательства, реформаторства на депрессивном или тревожно-боязливом фоне); несочетаемость бредовых идей (величия и ипохондрических); когда демонстрируется бессвязность речи, но словесная продукция конкретна и строится с опорой на внешние, обычно зрительные ассоциации; когда нелепость и грандиозность бреда не коррелируют с бедностью его конкретного содержания, отсутствием детальной разработки и т. д.

Примерами динамической несовместимости симптомов могут служить: демонстрация дезориентировки в месте раньше дезориентировки во времени; наличие выраженной продуктивной симптоматики в течение длительного времени без негативной; несоответствие мимических и пантомимических расстройств, а также (с некоторыми оговорками) предъявление двигательных и сенсорных компонентов синдрома психического автоматизма раньше идеаторных или без них; предъявление отчуждения, «отнятия» мыслей раньше или вместо «звучания», «эха» мыслей и пр.

Дефицит необходимой или типической симптоматики обнаруживается и в случаях, когда выраженные расстройства памяти не нарушают адаптацию, не сопровождаются дезориентировкой, беспомощностью, расстройствами настроения; когда бред, особенно фантастического или глубокодементного содержания, существует изолированно, а псевдодементные отказные ответы нс сопровождаются депрессией и психомоторной заторможенностью. В этом же плане следует расценивать экспансивный бред без экспрессии, ипохондрический без депрессии, интерпретативный систематизированный бред без склонности к интерпретациям, острую депрессивно-параноидную симптоматику без нарушений сна, аппетита; а также отсутствие в статусе испытуемого необходимых по его психическому состоянию сопутствующих соматоневрологических признаков болезни.

Вариативность симуляции в деталях неисчерпаема, однако почти в каждом случае в полном объеме или частично присутствуют так называемые дежурные симптомы — слишком прямолинейные, очевидно нарочитые, с разоблачительным подтекстом, но отказаться от которых симулянт психологически не в состоянии. К таким установочным атрибутам относятся: проявления «малой симуляции», рассчитанной на чувство жалости и участие экспертов (жалобы на постоянные «головные боли», неопределенный соматический дискомфорт, «отсутствие сна, аппетита», демонстрация общей вялости, подавленности и т. д. без соответствующих соматоневрологических оснований); тенденциозное преподнесение анамнеза; реабилитирующее звучание «психопатологической» продукции в сочетании с нарочитым игнорированием нелепости или необычности своего поведения или высказываний и активным «неприятием» предположения о психической болезни («я здоров», «ничего странного в этом нет» и т. д.); демонстрация своего «безразличия» к факту ареста, исходу дела, возможному наказанию, а также «равнодушия» к экспертному решению.

Нарушение целостности, специфичности предъявляемой симптоматики обнаруживается и за счет отсутствия физических и неврологических расстройств, которые постоянно отмечаются при некоторых психических заболеваниях, но не могут быть сознательно воспроизведены. Поэтому наряду с клинико-психопатологическими данными большое значение для распознавании симуляции имеет сопоставление их с комплексом результатов соматического и неврологического, а также экспериментально-психологического исследований. Так, при демонстрации слабоумия в рамках церебрального атеросклероза у этих лиц не выявляется тяжелых сердечно-сосудистых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предшествующее формированию слабоумия.

При предъявлении жалоб на эпилептические припадки улиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) не выявляет судорожной готовности, обычно регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматические проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудание, запоры.

Особенно большое значение для диагностики имеют результаты экспериментально-психологического обследования. Эти данные предоставляют важную дополнительную информацию о наличии или отсутствии у подэксперных нарушений мышления, эмоциональноволевой сферы, интеллектуально-мнестических функций, а также симулятивных установок.

Отдельное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы [Resnick, 1994) рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях. Допускается, что некоторые пациенты способны успешно изображать психическое расстройство при проведении специальных тестов, однако в большинстве случаев можно выявить доказательства, подтверждающие симуляцию. Миннесотский многомерный личностный опросник — наиболее изученный психометрический инструмент в плане показателей валидности при выявлении диссимуляции и фальсификации симптоматики [Pollock, 1997].

Таким образом, в психическом состоянии лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные его особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.

В подобных случаях отсутствует целостная клиническая картина какой-либо известной формы психического заболевания, предъявляются лишь отдельные изолированные симптомы психического расстройства, а не болезнь в целом. Наряду с изолированностью предъявляемой симптоматики следует отметить ее несовместимость, сосуществование симптомов, характерных для различных форм психических заболеваний или для различных этапов их течения (например, начального и отдаленного). В результате такой изолированности и несовместимости предъявляемых симптомов нарушаются закономерности развития и течения психического заболевания, в симулируемой симптоматике не воспроизводится его динамика.

Р. J. Resnick (1997) предлагает следующую модель принятия клинического решения, которая предусматривает соответствие нескольким критериям для подтверждения симуляции:

• 1) понятный мотив симуляции;
• 2) изменчивость преподнесения симптоматики, что проявляется в виде как минимум одного из следующих признаков:
  • а) выраженное несоответствие поведения при осмотре и вне ситуации осмотра;
  • б) непоследовательность в описании психотических симптомов;
  • в) противоречия между сообщаемым анамнезом заболевания и медицинской документацией;
• 3) изображение несуществующих симптомов, что проявляется по меньшей мере как один из следующих признаков:
  • а) детальное описание симптомов, не имеющих отношения к распространенным темам параноидного бреда, идей величия или религиозного бреда;
  • б) внезапное появление симптоматики, объясняющей антисоциальные формы поведения;
  • в) атипичные бредовые идеи или галлюцинации;
• 4) подтверждение факта симуляции психоза следующими данными:
  • а) госпитализация после попытки разоблачения;
  • б) убедительная информация, подкрепляющая мнение о симуляции, например данные психометрических тестов или объективного анамнеза.

Симуляция на патологической почве (при сочетании с теми или иными психическими расстройствами) наблюдается в нескольких вариантах.

Аггравация — умышленное преувеличение симптомов имеющегося расстройства. В судебно-психиатрической клинике аггравация встречается довольно часто.

При аггравации всегда прослеживается определенная зависимость преувеличиваемых симптомов от существующих или перенесенных в прошлом и сохранившихся остаточных болезненных расстройств. Наиболее часто аггравация отмечается улиц с органическими психическими расстройствами травматического или сосудистого характера, а также при олигофрении и, соответственно, проявляется в преувеличении отмечающейся интеллектуальной недостаточности.

Так, при олигофрении больные стремятся показать бо? льшую степень умственного недоразвития, чем она есть в действительности, что значительно затрудняет оценку степени умственной недостаточности.

У больных церебральным атеросклерозом особенно часто утрируются расстройства памяти, способность запоминания и удержания в памяти текущих событий, а также некоторые проявления перенесенного инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения, если оно отмечалось в прошлом. Иногда преувеличенные жалобы на постоянные головные боли, головокружения сочетаются с проявлениями отмечавшейся в прошлом афазии, слабости конечностей и нарушений походки.

У лиц с последствиями травмы головы обычно усиливаются или возобновляются тики, заикание, дрожь отдельных частей тела — конечностей, головы. Выбор аггравируемых симптомов и форма их предъявления отражают характер и глубину действительно имеющихся изменений психики; чем глубже степень интеллектуальных расстройств, тем более нелепы и гротескны проявления аггравации и тем более обнажается целевая установка.

Иногда аггравация повторяется неоднократно в одной и той же форме, особенно если первоначально аггравационное поведение увенчалось успехом. В подобных случаях аггравация становится привычной формой реагирования личности в любой трудной жизненной ситуации.

Следует подчеркнуть, что форма аггравации и характер ее проявлений отражают степень имеющихся психических расстройств.

Метасимуляция — сознательное искусственное продление перенесенного в прошлом психотического состояния, изображение уже отсутствующих симптомов перенесенного и закончившегося заболевания.

В основном воспроизводятся ведущие проявления истерических реактивных психозов. Выбор признаков реактивного состояния при симуляции неслучаен. В. Р. Илейко (1992) отмечает, что симуляция и реактивное состояние являются различными формами преодоления трудной, фрустрирующей ситуации; они сближаются на этапе переработки травмирующей ситуации, но в дальнейшем развиваются по различным психологическим механизмам. В основе реактивного состояния лежит пассивная психологическая защита на бессознательном уровне, проявляющаяся в феноменах отрицания, вытеснения, проекции, регрессии, фантазирования, сверхценных идеях. В основе симуляции лежит активная защита на сознательном уровне, проявляющаяся феноменом «совладания». Общность защитной направленности симуляции и реактивного состояния при переживании травмирующей ситуации объясняет возможность взаимного перехода одного состояния в другое. При этом сохраняется фабула высказываний пациента, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику болезненного расстройства и его сознательного изображения.

Как отмечает В. Е. Пелипас (1983), проявления метасимуляции могут исчерпываться симптоматикой реактивного психоза, быть у? же нее или выходить за ее рамки. Многие психопатологические симптомы, встречающиеся при реактивных психозах, не симулируются, поэтому общий набор симулятивных проявлений всегда беднее симптоматики психозов. Источником для симулятивной продукции служат не только болезненные переживания периода выхода из реактивного психоза, но также на его дебютной и манифестной стадии. В течение метасимуляции испытуемые могут пытаться использовать пережитую за время болезни симптоматику сразу или постепенно, последовательно изменяя свое поведение и высказывания. Причем чем ближе метасимуляция по времени к реактивному психозу, тем больше она отражает симптоматику болезненного периода. С увеличением длительности «светлого промежутка» в картинах метасимуляции все более возрастает доля «симптоматики» наносной, надуманной, не имеющей прототипов в клинических проявлениях болезни. Отодвигание реактивного психоза в сознании испытуемых на второй план, «забывание» его стимулирует индивидуальное симулятивное творчество.

Симулятивному продлению, удержанию подвергаются такие элементы клинической картины реактивных психозов, которые были отмечены испытуемыми при самонаблюдении, критически оценены после выхода из психоза как болезненные, субъективно признаны значимыми для целей симуляции и не требуют особых усилий для предъявления. В этом смысле понятно стремление подэкспертных меньше изображать психопатологические явления и больше ссылаться на них.

Отбор симулятивной «симптоматики» основывается на принципе ее наибольшей выразительности. Акценты в симулировании обычно делаются на внешнем облике и на продуктивной симптоматике. При симулировании мимических и пантомимических расстройств изображается в основном «депремированность» или «дементность» (утрированно нелепый внешний вид). При симулировании галлюцинаторнобредовых расстройств предъявляются в основном наиболее нелепые или драматические по содержанию переживания периода болезни, а также переживания, в которых был более всего выражен реабилитирующий момент и которые ближе всего соотносились с правонарушением или ситуацией следствия. Более всего распространено изображение депрессивно-параноидно-галлюцинаторных картин, часто со своеобразным «псевдодементным оформлением» [Пелипас, 1983].

Часто воспроизводится истерическая депрессия с предъяаляемыми утрированными проявлениями подавленности и истерическими физическими симптомами — жалобами и искусственным воспроизведением приступов удушья, спазмов в горле, нарушения движений по типу преходящих параличей или парезов нижних конечностей. Иногда к этому присоединяются заявления об устрашающих зрительных и слуховых галлюцинациях, которые появляются в ночное время. Иногда наряду с симптомами депрессии сознательно воспроизводятся отдельные проявления псевдодеменции. Во время беседы появляется подчеркнуто глуповатое выражение лица, растерянность, подэкспертные таращат глаза, многократно переспрашивают задаваемые вопросы, будто бы не понимая их смысла. В присутствии врачей и персонала у них появляется неестественная походка, они шатаются, ходят словно слепые, держась за стены.

В тех случаях, когда при реактивном психозе имел место синдром бредоподобных фантазий, воспроизводится именно эта симптоматика. При этом высказывания подэкспертных приобретают однообразный заштампованный и в то же время гротескный характер и не сопровождаются прежней аффективной охваченностью и патологической активностью — способностью часами просиживать за составлением чертежей и проектов. Отмечается адекватный эмоциональный фон, отражающий реальную ситуацию. При всех умышленно воспроизводимых симптомах перенесенного реактивного состояния они носят изолированный характер, предъявляются только в присутствии врачей или персонала и не определяют поведения этих лиц. Вне наблюдения они ведут себя правильно, адекватны в беседах с окружающими, их мимика утрачивает нарочитые проявления растерянности и непонимания происходящего, моторика становится естественной, без элементов угловатости, затруднений в передвижении.

Психопатические особенности облегчают возникновение симуляции, усложняют ее проявления, способствуют фиксации с формированием автоматизмов поведения, в некоторой степени определяют клинические стереотипы ее структуры и развития. Формирование симулятивных проявлений происходит в сравнительно короткие сроки, в условиях следствия, ожидания суда, в период психологической переработки создавшейся ситуации с поиском выхода, стремлением облегчить свою участь, смягчить или избежать наказания, что сопровождается соответствующим эмоциональным реагированием, определенной психогенно обусловленной невротизацией и служит катализатором последующей симулятивной продукции. Для психопатических личностей и психически здоровых лиц начало симулятивных проявлений на следствии характеризуется предъявлением элементарной психотической симптоматики, жалобами на страхи, тревогу, ощущение собственной измененности, отсутствие мыслей, пустоту в голове, разочарованность во всем, безразличие и апатию, желание покончить с собой.

Необходимо отметить, что при реактивных депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных психозах почти не наблюдается метасимуляции. У больных после перенесенного психотического состояния и восстановления критики к болезненным переживаниям остается состояние астении, которое препятствует целенаправленному активному поведению, присущему метасимуляции. Если все же отмечается возобновление подобной симптоматики, скорее всего, речь идет о рецидиве реактивного психоза.

Каковы бы ни были формы перенесенных реактивных состояний с учетом отмеченного упрощения и моносиндромного их течения, они всегда характеризуются определенными закономерностями динамики и выхода. В противоположность этому при метасимуляции отдельные воспроизводимые симптомы носят изолированный, статичный характер и не отражают указанных закономерностей.

Сюрсимуляция — изображение болезненных симптомов, чуждых имеющемуся в действительности у данного лица психическому заболеванию, встречается значительно реже и отражает патологическую мотивацию поведения душевнобольных.

Такая форма поведения чаще встречается у больных шизофренией, отражая свойственные шизофреническому процессу нарушения мотивационной сферы мышления. В связи с этим она сравнительно легко распознается. Такие больные без критики относятся к действительно имеющимся у них болезненным переживаниям. Поэтому с целью избежать наказания они предъявляют симптоматику, которая, по их мнению, является действительно болезненной.

Иногда же больные стремятся скрыть истинное заболевание (шизофрению) и демонстрируют симптомы (например, эпилептические припадки или нарушения памяти), обычно не встречающиеся при шизофрении, либо еще более грубое слабоумие, не свойственное данному заболеванию. Однако действительно имеющиеся психические нарушения у подобных больных всегда отражаются на особенностях их притворного поведения. Так, в отличие от истинной симуляции притворство при шизофрении носит нелепый перемежающийся, лишенный логики характер.

С одной стороны, сам факт притворства указывает как бы на целевое поведение, направленное на избежание наказания. С другой — в самом характере притворного поведения находят отражение присущие шизофреническому процессу расстройства. В эмоционально-волевой сфере это парадоксальность эмоциональных реакций, амбивалентность, в мышлении — паралогичность, нарушения мотивации. Наряду с этим на поведении отражаются и нарушения критики, в результате чего притворство отличается вычурностью, нецеленаправленностью, отсутствием единой линии поведения. Такие больные временами с легкостью без всякой эмоциональной реакции отказываются от притворства, порой раскрывают нарочитый характер своего поведения. Они признают, что симулировали, однако затем снова возвращаются к прежнему поведению, критически не осмысливая или игнорируя сам факт бесцельности и нелогичности возвращения к притворству.

Таким образом, в карикатурном, нецеленаправленном, лишенном логики притворном поведении, которое сочетается с истинно психопатологическими расстройствами, свойственными шизофрении, всегда выявляется патологическая почва, лежащая в его основе. Поэтому в судебно-психиатрической практике сам характер притворного поведения может способствовать распознаванию истинной природы заболевания.

При симуляции на патологической почве основное значение для судебно-психиатрической оценки имеет установление характера и глубины реальных изменений психики.

Диссимуляция психических расстройств — преднамеренное утаивание, сокрытие имеющегося психического расстройства или отдельных его симптомов.

При полной диссимуляции больные отрицают у себя какие бы то ни было психические расстройства как на момент обследования, так и в прошлом.

При частичной диссимуляции скрываются только отдельные клинические проявления, а о других больные рассказывают достаточно подробно. К частичной диссимуляции относятся случаи, когда актуально имеющиеся психические расстройства больные относят к прошлому, полностью отрицая их на момент обследования. К диссимуляции прибегают те, кто опасается госпитализации в психиатрический стационар, лишения гражданских прав или же стремится выписаться из психиатрической больницы, особенно в период пребывания на принудительном лечении.

Иногда диссимулируют бредовые больные с целью выписки из стационара для получения возможности реализации бредовых идей, представляющих по своему содержанию высокую социальную опасность (преследование мнимых «преследователей», бредовая месть и т. п.). Больные в состоянии депрессии также могут диссимулировать, стремясь к осуществлению намерений покончить с собой.

Избранная пациентами форма диссимуляции во многом зависит от того, в какой степени они могут критически осознать, что именно из особенностей их поведения воспринимается окружающими как признак болезни. Проявления диссимуляции зависят также от того, насколько имеющиеся психопатологические расстройства позволяют больным контролировать свое поведение. Таким образом, способность к диссимуляции свидетельствует о частичной критике к своим болезненным переживаниям. В то же время наличие диссимуляции отражает недостаточный учет больными всех особенностей реальной ситуации и недостаточно полное прогнозирование последствий своего состояния и поведения.

В большинстве случаев в основе диссимуляции лежит связанный с сохранным ценностным ядром личности конвенциональный мотив социальной реабилитации, стремление избежать негативных последствий психиатрического диагноза (реально испытанных или предполагаемых). У меньшей части больных сокрытие болезненной симптоматики связано с патологическим восприятием ситуации, имеет в своей основе порожденные бредом мотивы и направлено на их реализацию путем утаивания болезненных замыслов.

Одни больные стремятся дать психологически понятное толкование своему психическому состоянию, поступкам, общественно опасным деяниям, прежнему пребыванию в психиатрических стационарах, пытаются объяснить их так, чтобы они не выглядели болезненными. Другие вопреки действительному состоянию уверяют, что в настоящее время заболевание у них полностью прошло, и относят частично признаваемые психические расстройства к прошлому периоду жизни, причем также психологически понятным образом стремятся их объяснить. Больные стремятся сгладить тяжесть отдельных симптомов, скрыть часть психопатологической симптоматики. Особенно упорно отрицаются галлюцинаторно-параноидные расстройства. Нарушения настроения обычно признаются, однако пациенты стремятся целиком связать их с угнетающим влиянием ситуации. Болезненные особенности психического состояния подэкспертные маскируют подчеркнутым соблюдением общепринятых, одобряемых обществом форм поведения. Они стремятся угодить медицинскому персоналу, беспрекословно подчиняются всем требованиям режима отделения. При расспросах беседу поддерживают внешне охотно, но избегают высказывать собственное отношение к окружающему, стереотипно репродуцируя распространенные мнения, сведения, почерпнутые из средств массовой информации и т. п. Сокрытие болезненной симптоматики больные стремятся реализовать путем значительного ограничения контактов с окружающими. Они упорно сопротивляются всем исследованиям, отказываются отвечать на вопросы, уточняющие характер их переживаний, психического состояния, анамнестические сведения, касающиеся истории заболевания. Стереотипно твердят, что они здоровы и ни в каком психиатрическом обследовании и лечении не нуждаются. Кроме того, больные стремятся демонстративно предъявить несуществующую, чаще псевдодементную симптоматику, легко отказываются от нее при указании на ее надуманный характер, уверяя, что они и в прошлом «симулировали» психоз. В то же время текущие психопатологические расстройства ими упорно отрицаются.

Указанные формы диссимуляции, как правило, сочетаются, дополняя и переходя одна в другую. Предпочтительность их развития зависит от характера ситуации и отражает глубину личностного дефекта.

Преднамеренное утаивание пациентами болезненной симптоматики является одной из главных причин ошибочных диагностических и экспертных заключений. Несвоевременная диагностика, в свою очередь, приводит к запоздалому применению активного лечения и снижению его эффективности. При этом возможна преждевременная выписка из психиатрического стационара подобных больных, что является одной из причин совершения психически больными повторных общественно опасных действий.

Для распознавания диссимуляции большое значение имеют данные объективного анамнеза, указывающие на перенесенные в прошлом психотические состояния. При диссимуляции, несмотря на скупой, формальный и уклончивый характер ответов больных, не позволяющий выявить бредовые переживания, всегда в той или иной форме сохраняется симптоматика, которую невозможно диссимулировать, — специфические для шизофрении расстройства мышления в виде непоследовательности, соскальзываний, особенности эмоциональных проявлений. Некоторые характерные черты проявляются и в манере поведения, его вычурности, в неадекватности мимики, свойственной больным угловатой моторике. Существенную помощь в распознавании диссимуляции оказывают психологические методы обследования.

Наличие диссимуляции необходимо учитывать при выборе мер медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД и признанных невменяемыми. Тенденция к диссимуляции может быть стойкой. Больные, совершившие опасные действия, попадая на лечение, уже в первые месяцы начинают активно диссимулировать, что иногда приводит к преждевременному прекращению лечения и совершению ими повторных опасных действий. Выявившаяся у больных склонность к диссимуляции — одно из противопоказаний для отмены принудительного лечения.