Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у осужденных

Ю. В. Попов, В. Д. Вид (1998) отмечали, что показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс составляет 50−80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным тех же авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Многие исследователи обоснованно полагают, что ПТСР у осужденных встречается довольно часто. Так, поданным С. Baker (2003), ПТСР было обнаружено у 48% заключенных женщин и 30% заключенных мужчин. ПТСР коррелирует с враждебностью, депрессией, а также со злоупотреблением алкоголем, сочетание которых увеличивает риск правонарушений. Зарубежные исследователи указывают на то, что у уголовных преступников высока распространенность психологической травмы и посттравматического стрессового расстройства [Post-traumatic stress disorder…, 2001; Posttraumatic stress disorder…, 2007; State and trait emotions…, 2007]. При этом большинство из них отмечают психические травмы типа злоупотреблений и пренебрежения со стороны родителей, насилие, сексуальные домогательства. Наиболее частые травматические события у осужденных — внутрисемейное насилие, включающее плохое обращение, убийство или телесные повреждения, свидетельство насилия (нередко связанное с членством в преступном сообществе). Некоторые осужденные были травмированы совершенным ими же преступлением или каким-либо событием в условиях заключения (например, изнасилованием). Однако большинство осужденных отмечали психическую травму до заключения. По мнению ряда авторов, существует как минимум три причины, по которым феномены делинквентности и ПТСР уместно рассматривать в их взаимосвязи. Во-первых, неправильное воспитание и насилие в детстве имеют связь как с ПТСР, так и с делинквентностью, т. е. эти последствия могут сочетаться. Во-вторых, взаимодействие между травмой и расстройством поведения опосредовано личностными особенностями субъекта. В-третьих, изучение связи между ПТСР и делинквентностью может прояснить роль предшествующей патологии и уязвимости для ПТСР.

В целом, концепция воспроизводства цикла насилия [Widom, 1989] подразумевает, что лица, которые стали жертвами насилия (т.е. пережили травматические события), сами впоследствии применяют насилие в отношении других лиц. Многие недавние исследования подтверждают эту концепцию [Кидрасова, 2007; Особенности психических расстройств…, 2009]. Выяснилось, что наиболее выраженные расстройства делинквентного поведения и тяжесть совершенных правонарушений коррелировали с жестоким обращением родителей в детстве. Подтверждено, что психическая травматизация является значимым фактором риска формирования антисоциального, делинквентного поведения. В исследованиях у заключенных с клинически выраженным ПТСР значительно чаще, чем у остальных, наблюдались коморбидные психические расстройства: изолированная тревога, генерализованная тревога, синдром гиперактивности и дефицита внимания в анамнезе, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами. Кроме того, депрессия и генерализованная тревога также значительно преобладали среди заключенных с отдельными симптомами ПТСР по сравнению с осужденными без указанных симптомов. В группе заключенных с ПТСР значительно чаще в прошлом отмечалась виктимизация.

Сексуальное насилие в среде осужденных как психогенный фактор

Факторами пенитенциарного стресса являются высокий уровень межличностного насилия, в том числе и сексуальное насилие [Зосименко, 2004], что приводит к формированию клинически своеобразных острых стрессовых реакций и ПТСР непосредственно в условиях заключения [Масагутов, 2003].

Один из специфических видов травматизации в условиях закрытых спецучреждений — сексуальное насилие. Сексуальное насилие является актом агрессии, независимо от пола или возраста жертвы или насильника. В условиях заключения сексуальная агрессия используется как средство выражения собственной власти и контроля над окружающими. По мнению Ю. М. Антоняна, А. А. Ткаченко, Б. В. Шостаковича (1999), сексуальное насилие в условиях заключения напоминает один из механизмов гомосексуального поведения в животном мире, когда оно выражает иерархические отношения господства-подчинения. По некоторым данным, в тюрьмах до 20% заключенных мужчин подвергаются изнасилованию. Наибольший риск быть изнасилованными имеют те заключенные, которые пережили такой опыт в детском возрасте, более молодые и одинокие, а также те, кто отличается феминной внешностью — длинные волосы, грацильность, высокий голос. Уровень латентности сексуального насилия среди мужчин выше, чем среди женщин, однако психологические последствия у жертв насилия обоих полов одинаковы: это депрессия, гнев, чувство вины, самообвинение, сексуальная дисфункция, флешбэки, суицидальные тенденции. Большинство исследователей согласны с тем, что сексуальное насилие в отношении лиц мужского пола вызывает более тяжелые последствия, чем в отношении девушек и женщин, так как сложилось культуральное общественное мнение о том, что мужчина должен защитить себя сам от насилия и, следовательно, это он сам виноват, что был изнасилован.

При этом факторами риска сексуальной виктимизации заключенных мужского пола являются: интеллектуальная недостаточность, опыт перенесенного физического, психологического и сексуального насилия в детском и подростковом возрасте, воспитание без отца либо в условиях недостатка внимания со стороны отца, тормозимые, сензитивные черты личности. Наиболее характерными последствиями сексуальной виктимизации заключенных становятся: снижение статуса в неформальной иерархии заключенных, физическое и психологическое насилие, сниженный фон настроения, высокий уровень тревоги, той или иной степени выраженности расстройство пищевого поведения, развитие посттравматического стрессового расстройства.

А. В. Зосименко (2004) указывал, что наиболее распространенной реакцией на факт сексуального насилия и снижения статуса в сообществе осужденных являлось развитие психического расстройства психогенной этиологии различной нозологической принадлежности.

В процессе установления причинно-следственной связи между фактом сексуального насилия, снижения статуса в криминальной субкультуре и возникшим нарушением психической деятельности были выделены три типа указанной связи:

• • механизм «прямой связи» , предусматривающий наличие четкой причинно-следственной связи между возникновением временного психического расстройства или обострением (декомпенсацией) хронического нарушения психической деятельности и собственно фактом насилия;
• • механизм «косвенной связи» , когда сам по себе факт сексуального насилия подвергался психологической переработке, но не приводил к сбою в нормальной психической деятельности, а иногда в силу разных причин и игнорировался (например, при следовавшем вскоре после него освобождении из-под стражи). Однако впоследствии воздействие дополнительных, в том числе подпороговых, стрессоров, вытекающих из нового микросоциального статуса осужденного, приводило к декомпенсации психической деятельности и развитию психических расстройств различной нозологической принадлежности;
• • механизм «обратного» взаимного влияния психического расстройства и сексуального насилия. При данном механизме происходит ухудшение психического состояния осужденного после сексуального насилия, которое было спровоцировано самой жертвой в силу ее психического состояния. Осужденные с нераспознанными вовремя психотическими расстройствами по продуктивным психопатологическим мотивам, не понимая нюансов окружающей действительности, последствий своих действий, совершали предосудительные с точки зрения уголовной морали действия сексуального характера (например, манипулировали половыми органами, по собственной инициативе переходили в палаты и камеры к осужденным с низким микросоциальным статусом и т. п.), т. е. провоцировали и «вынуждали» окружающих исключить их из общей массы осужденных, «позволяли» подвергать себя сексуальному насилию.

По механизму прямой связи наиболее часто развивались острые психические расстройства — психогенные депрессивные и параноидные психозы, декомпенсации расстройств личности, преимущественно стеничного круга — эмоционально-неустойчивое, истерическое, диссоциальное, а также развивались психогенно спровоцированные обострения эмоционально-волевой неустойчивости у умственно отсталых личностей, проявляющиеся выраженными нарушениями поведения с совершением общественно опасных или аутоагрессивных действий.

У лиц, у которых под действием психогенно травмирующих воздействий психические расстройства возникали отсроченно, отмечались расстройства невротического уровня, связанные с нарушением адаптации, — пролонгированные депрессивные реакции, смешанные депрессивные и тревожные реакции, комбинированные нарушения эмоций и поведения. Вместе с тем нередки были случаи развития психогенных депрессивных психозов с отражением психотравмирующей ситуации в клинической картине расстройства, случаи психогенной провокации и психогенной экзацербации эндогенных психических расстройств, затяжные декомпенсации расстройств личности.

Особенно тревожным обстоятельством для психиатров, работающих в системе исполнения наказаний, является сам факт наличия механизма «обратной» связи, так как это свидетельство пробелов в организации оказания психиатрической помощи осужденным. Среди психопатологических состояний, прямо обусловивших возможность совершения насилия над осужденными, первое место по частоте занимают психические расстройства психотического уровня: шизофрения и психогенный параноидный психоз, которые развивались в условиях воздействия психогенно травмирующей ситуации, как правило, первого помещения в места лишения свободы, а также депрессивное психотическое расстройство психогенной этиологии, связанное с воздействием общих для всех заключенных под стражу психогенно травмирующих факторов; кроме того, распространены случаи совершения насилия в отношении осужденных, страдающих умеренной и выраженной умственной отсталостью [Зосименко, 2004].

Таким образом, высокая распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы — важные характеристики травматического опыта, которые должны учитываться в подходах к своевременной и правильной диагностике и лечению осужденных, страдающих психическими расстройствами и ПТСР.