Направления и подходы в детской и подростковой психотерапии

Детский психоанализ: от классического к современному

Метод детского психоанализа имеет долгую и сложную историю развития па протяжении более 100 лет. Изначально внимание к детям, к их внутреннему психическому миру было обусловлено необходимостью развития клинической практики работы со взрослыми пациентами и уточнения психоаналитической теории. Однако постепенно, шаг за шагом были открыты и основные принципы психологической помощи детям, что дало возможность работать с различными психическими патологиями детского возраста, иногда очень сложными.

Одними из первых детских аналитиков были Г. Хуг-Хельмут и Е. Сокольницкая, которые, по сути, попытались применить технику взрослого анализа для лечения детей с тяжелыми невротическими расстройствами. Однако развитием, уточнением и фактически созданием оригинальных подходов к психоаналитической работе с детьми с учетом всех особенностей детского возраста и развития занимались М. Кляйн и А. Фрейд. Благодаря их вкладу и последующим работам их учеников, удалось показать, что детский психоанализ имеет право на существование, что это метод, имеющий как сходства с психоанализом взрослых, так и отличия от него, и что психическое развитие — гораздо более сложный и трудный процесс, чем можно было предположить в начале становления психоаналитической теории.

Общая линия развития детского психоанализа заключается:

• • в открытии роли ранних детско-материнских отношений по сравнению с доминирующей вначале идеей о ведущей роли отцовской фигуры для психического развития;
• • б понимании роли не только внешних фрустрирующих факторов, но и внутрипсихических бессознательных фантазий, которые могут быть врожденными у ребенка;
• • в развитии представлений о роли и значении так называемого раннего Эдипова комплекса и Супер-Эго, существующих у ребенка уже на первом году жизни;
• • в открытии и уточнении особенностей функционирования Эго, его адаптивных возможностей.

Основные школы детского психоанализа: развитие идей и достижения

Основными теоретическими руслами, в рамках которых происходит развитие детского психоанализа, являются теория объектных отношений М. Кляйн и ее учеников и различные вариации эго-психологического подхода, развиваемые в трудах А. Фрейд и ее коллег и учеников. Далее будут кратко рассмотрены основные идеи и положения детского психоанализа в рамках ведущих школ. Сразу следует отметить, что эти подходы весьма сильно отличаются друг от друга как в теоретическом плане, так и в плане технических особенностей психотерапии, и только уже ближе к настоящему времени оказывается возможным определенный диалог между школами детского психоанализа.

Теория объектных отношений М. Кляйн и ее развитие

Одним из наиболее важных понятий различных теорий объектных отношений является понятие «объект» и его локализация (во внешней реальности или во внутренней психической) и происхождение. По этому поводу существуют весьма разные взгляды (к примеру, у М. Кляйн и М. Малер). Кляйн полагала, что внутренние объекты являются врожденными компонентами, элементами психического бессознательного. Между аспектами бессознательного Эго, существующего у младенца с самого рождения, и этими объектами существуют сложные взаимодействия, которые являются сутью психической жизни на этом раннем этапе и протекают на бессознательном уровне.

В пашем языке па уровне метафор и фразеологических оборотов существуют выражения, которые, по сути, отражают аффективные процессы и фантазии, протекающие у младенца бессознательно в его внутреннем психическом мире, — например, «у меня сердце останавливается от страха», «он у меня в печенках сидит, так он мне надоел», «меня гложет зависть». Они, конечно, не достигают осознания младенца, поскольку соответствующая система психики еще только начинает развиваться, но, тем не менее, существуют.

Младенец, переживающий боль от колик или от сильного голода, как полагает М. Кляйн, воспринимает свою боль как причиняемую ему кем-то зловредным и злонамеренным, сидящим у него внутри. От этого внутреннего преследователя можно освободиться, только выбросив его вовне, совершив проекцию па объект из внешнего мира — скажем, на материнскую грудь или бутылочку. Это приводит к тому, что объект из внешнего мира (грудь или бутылочка) будут восприниматься как опасные и злонамеренные, и тогда надо избегать отношений с ними. Если проекция чрезвычайно сильна в силу, например, конституциональных особенностей младенца, у него могут возникнуть серьезные нарушения пищевого поведения, такие как отказ от груди. В более мягких случаях он будет категорически отказываться сосать бутылочку с какой-то определенной соской, предпочитая другую — например, по тактильным ощущениям, которые он получает при ее сосании.

Представление о существовании внутренних объектов и сложных отношений с ними М. Кляйн в первую очередь почерпнула из психоаналитической работы с маленькими детьми с серьезными психическими расстройствами. Предлагая им игрушки, разрешая играть с ними абсолютно как вздумается, Кляйн наблюдала развитие в игре интенсивных деструктивных чувств, тревожных переживаний, появление жестоких и беспощадных персонажей. Она предположила, что игра ребенка аналогична свободным ассоциациям взрослого, когда посредством игровых действий ребенок может символически представить свои интенсивные чувства и различные аспекты внутренней психической реальности.

В дальнейшем важный вклад в развитие и проверку этих взглядов внесли метод наблюдения за младенцами по Э. Бик и работа со взрослыми пациентами, причем не только с психотической структурой, но и с невротической: тем самым оказалось возможным открыть глубокие слои бессознательного, в которых продолжают оставаться конфликты этих самых ранних стадий психического развития. Все эти процессы совершаются бессознательно.

В настоящее время идеи Кляйн продолжают разрабатываться в Великобритании, странах Латинской Америки, России, в меньшей степени во Франции. В Великобритании центром кляйнианской мысли является Тавистокская клиника. Длительное время кляйнианская школа развивалась в контексте понимания психотических расстройств и возможностей аналитической работы с ними. Именно благодаря идеям, заложенным в работах М. Кляйн и У. Биона, оказалось возможным найти способы понимания и клинической работы с детьми с тяжелыми нарушениями, страдающими психотическими и аутистическими расстройствами. Впечатляющий вклад в развитие этих областей детской психопатологии внесли Ф. Тастин, Д. Мельтцер и Э. Бик.

У. Бион внес не менее значимый вклад в развитие представлений об отношениях матери и младенца, чем М. Кляйн, не только развивая и уточняя ее взгляды, но и формулируя собственные оригинальные подходы. Его теория формирования мыслительного аппарата у ребенка, основанная на значимости тонких эмоциональных взаимодействий матери и младенца, является выдающимся вкладом в развитие не только психоанализа, но и общей психологии. Если у младенца доминирует инстинкт смерти, то он может буквально атаковать связи, которые только начинают устанавливаться в психическом аппарате, что разрушает мышление и соединение мыслей и ведет развитие по психотическому типу^[1].

Э. Бик начала наблюдение за младенцами под руководством Дж. Боулби, но вскоре отказалась от его взглядов на развитие благодаря обилию материала, который явно указывал на значение телесности и основанных на пей неверабальных коммуникаций младенца, на существование у него внутренних психических объектов^[2]. Ее мысли, основанные на многочисленных случаях наблюдения за младенцами и на работе с детьми с тяжелыми психическими патологиями, позволили сформулировать идею о потребности младенца в контейнирующем объекте, переживаемом на уровне его кожи, — первичной телесно-психической границы между внутренним и внешним мирами.

Нарушения в контейнирующей функции «первичной кожи» могут вести к формированию патологической защитной «второй кожи». В случае таких ситуаций младенец начинает развивать своего рода псевдонезависимость, он как будто сам для себя создаст надежные объятия, «вторую кожу», сам бессознательно начинает удерживать себя от психического разрушения посредством развития, например, гипертонуса или телесно-мускульного зажима.

Ф. Тастин внесла важнейший вклад в понимание и технику работы с детьми-аутистами. Ее основанные на клиническом опыте концепции аутистического объекта, аутистических форм, черной дыры оказались клинически ценными и существенно развили паши представления о самых ранних отношениях матери и младенца и о психогенных факторах, ведущих к формированию аутистической патологии. Сверхчувствительность младенца вкупе с материнской депрессией, становящейся на какое-то время причиной эмоциональной недоступности матери для ребенка, приводит к тому, что младенец переживает эмоциональную и телесную потерю матери слишком рано, когда он еще нс в состоянии психически это вынести. Это становится для него равносильно ужасному разрыву, который воспринимается им буквально как потеря матери и собственной части тела, рта. И тогда за кажущимся безразличием и безэмоциональностью ребенка-аутиста можно увидеть его ужас перед внешней реальностью.

Клинически ценными для теории и практики оказались идеи, которые развивал в своих работах Д. Винникотт. Свою работу он начинал в русле идей М. Кляйн, но впоследствии развил собственную оригинальную психоаналитическую теорию, примкнув к так называемой Независимой группе Британского психоаналитического общества. В отличие от М. Кляйн, он сделал акцент на понимание роли материнского окружения для младенца, нежели на его бессознательные фантазии. Он показал, что реальные отношения между матерью и младенцем чрезвычайно значимы для его психического развития: без его отношений с мамой нет младенца.

Мать для ребенка не существует изначально как цельная и независимая фигура. Она для него является в первую очередь средой, представленной всем, что его окружает: звуками, запахами, тактильными ощущениями, отдельными зрительными образами. Мать создает для младенца иллюзию того, что он всемогущ там и тогда, когда это ему требуется. По именно мать эту иллюзию и разрушит позже. Она станет для него «достаточно хорошей матерью», внося постепенно определенную долю фрустрации в его жизнь, открывая для него ограничения, но оставаясь в то же время доброжелательной и верящей в развитие его собственных способностей и возможностей обходиться без нес.

Д. Винникотт рассматривает развитие через призму парадоксов — например, связанных с феноменом переходного объекта и со способностью играть одному в присутствии другого. Он показывает, что переход от внутреннего психического функционирования к внешнему происходит при помощи переходного пространства и так называемых переходных объектов. Они позволяют младенцу справляться с тревогой по поводу того, что мать уходит из комнаты. Если же обстоятельства складываются неблагоприятно, у ребенка может формироваться ложный сэлф, своего рода расщепление психики. Переходный объект принадлежит одновременно как внутренней, так и внешней реальности. Край пледа, которым накрывают младенца, носовой платок, который мать оставляет в кроватке ребенка, или какие-то другие предметы наделяются для него особым смыслом: они становятся «мамой, которая рядом», в то время как сама мать ушла.

Концептуальным признаком успешного развития для Винникотта является способность быть в одиночестве в присутствии другого. Он пишет: «Здесь подразумевается особый вид отношений между младенцем или маленьким ребенком и матерью, которая присутствует и является олицетворением надежности, даже если она представлена в какой-то момент только кроваткой, коляской или общей атмосферой, созданной ею» .

Оригинальный и значимый вклад внес Винникотт и в развитие представлений о сути и предназначении игры для личностного развития. Он рассматривает игру в широком контексте, подразумевая не только соответствующую активность ребенка, но и возможность реализации творческого потенциала взрослого человека. Она совершается в переходном пространстве, где встречаются и сложным образом взаимодействуют различные аспекты внутренней и внешней реальности, где формируются новые значения, где может развиваться фантазия. При этом содержание игры не имеет значения и, как пишет Винникотт, «в этом игровом пространстве ребенок собирает объекты или явления из внешнего мира, чтобы применить их в обращении с элементами, извлеченными из своего внутреннего мира. Ребенок извлекает некий набор воображаемых возможностей, и это не галлюцинация; он живет с этими мечтами, окружая их некоторыми элементами внешнего мира» .

Важным вкладом Винникотта является также его понимание ненависти, возникающей в отношениях людей. В одной из своих работ он показывает, что мать может испытывать очень сильные негативные чувства, буквально ненавидя своего младенца, и насколько важно для младенца и в то же время трудно для матери эти чувства контейнировать. Похожие процессы могут происходить и в психотерапевтической работе, когда чрезвычайно интенсивные чувства возникают у терапевта в отношении пациента (неважно, взрослого или ребенка).

• [1] См.: Симингтон Д., Симипгтон М. Клиническое мышление Уилфреда Биона. М.: Когито-Центр, 2010.
• [2] URL: spp.org.ru/list.php9c-doc_trans.