Нарушения пищевого поведения в подростковом и юношеском возрастах

Нарушения пищевого поведения еще не так давно были известны лишь узким специалистам в области психиатрии и клинической психологии. Однако за последнее десятилетие такие слова, как «булимия», «анорексия» и «компульсивное переедание», стали известны не только более широкому кругу специалистов, но и многим людям, которые не имеют никакого отношения к психологии и другим наукам о человеке.

Прежде чем начать подробно говорить о формах нарушений пищевого поведения, хотелось бы немного очертить контекст, в котором мы будем рассматривать нарушения пищевого поведения в подростковом и юношеском возрастах. Нас главным образом интересуют факторы риска развития нарушений пищевого поведения, критерии диагностики, а также формы возможной терапии и коррекции нарушений пищевого поведения. Кроме того, мы будем стараться помочь читателю не просто получить информацию, но и научиться размышлять в русле проблем питания.

Чтобы начать разговор о нарушениях питания, необходимо остановиться на понимании того, что представляет собой процесс поглощения пищи, что такое питание с точки зрения психолога. С точки зрения физиолога все достаточно очевидно, питание — это форма пополнения энергетических ресурсов организма. Для психолога все выглядит сложнее. Питание можно рассматривать в следующих контекстах:

• • контакта с миром (первая форма контакта наряду с дыханием);
• — формы режимного отсчета (приемами пищи часто регламентируется режим дня ребенка и взрослого);
• • отношений в семье и особенно отношений с матерью как с основным «кормильцем» ;
• • проекции семейной истории и традиций страны, народности;
• • пищевой моды, что особенно характерно для детей младшего школьного и подросткового возраста.

Даже такой краткий список контекстов для анализа проблем питания показывает, что разные формы нарушения питания (ребенок или взрослый не желает следовать традициям, отказывается от привычной формы контакта, искажает восприятие пищи, не принимает то, что дают ему близкие) — это уже симптом какого-то более глубокого психологического процесса, нежели просто нарушение аппетита.

В своей практике детские психологи особенно часто встречаются с разными формами симптомов, которые могут говорить о чем-то, что происходит в жизни ребенка и может быть закодировано в симптоме. Поэтому важно не только знать, какие симптомы к какой форме пищевого расстройства относятся, но и уметь размышлять в контексте языка симптома, учиться декодировать пищевые симптомы ребенка, а также взрослого человека и семьи в целом. Кроме того, нужно помнить, что варианты различных симптомов постоянно расширяются, а список расстройств пищевого поведения неуклонно растет.

Дифференциальная диагностика пищевого нарушения у детей и подростков

Обратимся к диагностическим критериям разных форм пищевых расстройств. На данный момент многие исследователи признают, что диагностические критерии пищевых расстройств далеки от совершенства. В особенности это касается диагностики детей младшего школьного и подросткового возраста. Эта проблема выражена наиболее ярко, так как связана с объективными сложностями самоотчета и сложностью сбора информации.

Помимо прочего, расстройства пищевого поведения почти всегда сопровождаются симптомами депрессии или тревоги, а также разными формами зависимостей. Это характерно для подростков и для взрослых и также может усложнять диагностику.

Анорексия

В своих основных симптомах анорексия подростков схожа с расстройством, которое может быть обнаружено у взрослых. Собственно диагноз «анорексия» редко ставят детям младше 12 лет, но тем не менее первые симптомы анорексии изредка встречаются уже в возрасте семи-восьми лет^[1].

Нервная анорексия, согласно диагностическим критериям МКБ-10, характеризуется следующими проявлениями^[2]:

• • Желание постоянно снижать вес и отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для данного возраста и роста. Нормальный вес, как известно, обычно вычисляется с помощью индекса массы тела (ИМТ), выражающего отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. При этом пограничное значение ИМТ — величина, не превышающая 17,5 кг/м2. Если при начале болезни потеря веса достигается за счет ограничения общего количества пищи, отказа от высококалорийных и жирных продуктов, то в дальнейшем к этому могут присоединиться очистительные процедуры (вызывание рвоты, неоправданное применение мочегонных и слабительных средств). Используется также чрезмерная физическая активность;
• • сильный страх перед увеличением массы тела или возможностью потолстеть, даже если вес не достигает нормы. Важно отмстить, что этот страх не уменьшается при постоянном процессе снижения веса, а даже усиливается по мере дальнейшего похудания;
• • нарушение восприятия собственного веса или формы тела, чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку (дисморфомания/дисморфофобия);
• • начавшаяся в предпубертатный период нервная анорексия может привести к позднему появлению менструации. Если анорексия появляется уже в период половой зрелости, то при сильной потере веса одним из симптомов становится аменорея (отсутствие месячных в течение нескольких менструальных циклов).

В детском и раннем подростковом возрасте не все диагностические критерии анорексии могут быть обнаружены. Возникают сложности при попытках оценить влияние расстройства на когнитивную и эмоциональную сферу. Нельзя использовать критерий аменореи как одного из важнейших при диагностике анорексии у взрослых. Также, в связи со сложностями самоотчета, нельзя достоверно оценить степень выраженности дисморфомании и депрессии. Кроме того, дети просто не могут оценить степень влияния отказа от пищи на их физическое и эмоциональное состояние, тогда как для подростков и юношей, страдающих анорексией, искажение понимания ущерба является диагностическим критерием.

В младшем школьном возрасте дети в большей степени используют навязчивые действия, т. е. очень строгие и жесткие ограничения и самоконтроль в сфере физических упражнений, тогда как «взрослая» болезнь больше проявляется в отказе от пищи. У мальчиков, страдающих анорексией, симптомы болезни в первую очередь проявляются в чрезмерных физических нагрузках.

Булимия

Название болезни происходит от греческого bous limos, что означает «бычий голод». Это заболевание впервые может встретиться в возрасте 13 лет, однако описаны единичные случаи болезни, проявившиеся в 11—12 лет, но все такие случаи наблюдались у девочек после первой менструации. Таким образом, булимия проявляется позже, нежели анорексия, и крайне редко обнаруживается у подростков до наступления половой зрелости. Булимию характеризуют следующие признаки:

• • приступы неуправляемого аппетита, обильного поглощения пищи, ощущение отсутствия контроля над процессом приема пищи (более двух раз в неделю);
• • за приступами обжорства следуют попытки избавиться от съеденного. Подростки используют разные формы очистительного поведенияискусственно вызываемую рвоту, чрезмерное использование слабительных или мочегонных средств. Для снижения веса после обильных трапез прибегают к строгой диете и чрезмерным физическим нагрузкам;
• • приступы переедания сопровождаются острым чувством вины и стыда. В отличие от анорексичных подростков, подростки, страдающие булимией, обычно держат вес в пределах нормы для их возраста и роста. Тем не менее симптомы дисморфофобии являются схожими. Кроме того, подростки боятся набрать вес, отчаянно хотят похудеть, недовольны размерами и формой своего тела. Присутствуют и физиологические нарушения, вызываемые эпизодами «чистки», такие как нарушения баланса электролитов, заболевания желудочно-кишечного тракта, а также стоматологические заболевания.

Как и в случае анорексии, основные критерии детской и подростковой булимии соответствуют критериям расстройства, встречающегося у взрослых. Однако и здесь мы встретим сложности диагностики, связанные с когнитивной незрелостью детей и подростков, а также с невозможностью вычленить основной поведенческо-когнитивно-эмоциональный комплекс булимии: острый аппетит — переедание — чувство вины и ощущение потери контроля — вызывание рвоты или иные формы очистительного поведения.

Сложность ранней диагностики связана еще и с тем, что вред, который подросток может наносить своему здоровью, часто не очевиден окружающим его взрослым, поскольку вызывание рвоты и прием препаратов для «очищения» организма от последствий пищевых приступов, как правило, совершаются подростками в строгой тайне и долгое время не имеют внешних проявлений.

• [1] См.: Le Crange D., LockJ. Kating disorders in children and adolescents: a clinical handbook. N.Y.: Guilford Press, 2011.
• [2] Международная классификация болезней 10-го пересмотра.