Когнитивная терапия в работе с пищевыми расстройствами

В работе с разными формами пищевых расстройств наиболее эффективной является когнитивная терапия, разработанная А. Беком. В случае если попытки сбросить вес приводят к той или иной форме пищевого невроза, то пищевой симптом, «проблемное поведение», как говорят когнитивные психологи, как бы опосредуется рядом «иррациональных убеждений». Например, такие рассуждения, как «Если я похудею, то со мной будут дружить сверстники», крайне распространены у подростков. Если на этом фоне ребенок имел определенный травматический опыт или же отношения со сверстниками действительно являются его слабой стороной, то неудачные попытки похудеть лишь укрепляют это желание, и ребенок оказывается запертым в ловушке своих собственных нереалистичных идей.

Когнитивный подход рассматривает симптом как результат неправильной интерпретации пациентом своего актуального опыта. Считается, что при восприятии какой-то ситуации пациент «думает» «автоматическую мысль», которая вызывает определенные чувства и за которой следует вывод. В случае подростка с пищевой зависимостью, избыточным весом или другими симптомами такая логика может приводить к серьезным последствиям и необдуманным действиям. Исходя именно из этой особенности подросткового возраста нельзя недооценивать вред интернет-ресурсов, посвященных методам снижения веса, и форумов, на которых общаются девушки с анорексией. Фактически это пространства, где «неправильная» логика получает дополнительное подтверждение и идеи для реализации.

" Автоматические мысли", которые возникают на основе того или иного прошлого опыта, не дают возможности получения нового опыта. Они как бы блокируют творческий аспект мышления, сужая мышление до единственного варианта решения тех или иных проблем. В основе когнитивного подхода лежит идея работы с «автоматическими мыслями». Задача когнитивной терапии состоит в том, чтобы человек увидел весь спектр вариантов, перестал быть заложником своих «автоматических мыслей». Так, А. Бек пишет: «Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтернативы, т. е. более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства». Таким образом, когнитивная терапия предлагает клиенту разные возможности для обдумывания сложных ситуаций, дает ему шанс перестать думать автоматически, т. е., по сути, дает возможность думать и выбирать.

При работе с нарушениями пищевого поведения, с искаженным образом тела, с переживаниями относительно своей фигуры, особенно когда проблема еще не зашла слишком далеко, очень важно учить подростка замечать «автоматические мысли», а также искать им замену и демонстрировать, как меняются чувства и эмоции в зависимости от мысли и ее формулировки. Далее, следуя этой модели, необходимо увидеть широту возможных способов поведения, что и является целью работы с подростком с нарушением пищевого поведения^[1].

Татьяна. 15 лет. Проблемное поведение — приступы переедания, срывы с диеты, которая предписана врачом для лечения желудочно-кишечного тракта и коррекции веса. Девочку привела на прием мама, которая видела страдания девочки, причем страдания Эти были связаны не только с лишним весом, но и С обострением гастрита после приступов обжорства. Симптом, с которым обратились к терапевту, был определен как приступы переедания и нарушения диеты.

Как оказалось, Татьяна с раннего возраста была вынуждена соблюдать достаточно строгую диету. Это было связано с аллергией и предастматическим состоянием девочки. Ее родители никогда не жили вместе. Татьяна проживала с мамой, бабушкой и дедушкой.

В семье Татьяна всегда была центром внимания, ее питание и здоровье также было заботой для всех, включая и дедушку. Эмоциональное напряжение в семье было высоким в связи с тем, что Татьяна не выдерживала диету и периодически срывалась. Однако никакие уговоры не могли остановить девочку оттого, чтобы купить несколько шоколадок, сдобную выпечку и газировку. Обертки от сладостей находили в ее карманах и в школьном портфеле. Кроме того, девочку выдавали боли, которые она переживала после приступа переедания, к тому же она в целом не очень скрывала факты своих «срывов» .

Когда терапевт стал работать с Татьяной, то обнаружились два фактора, которые, по его мнению, влияли на ситуацию. Во-первых, контроль всей семьи и внушение ребенку, что она еще маленькая и не может сама за собой следить. Во-вторых, строгость девочки по отношению к своей диете, которая оборачивалась сильным искажением логики («Если я съела немного чего-то „запретного“ (в действительности это могли быть просто кусочки, содержащиеся, например, в школьном завтраке), то диета уже невозвратно нарушена, следовательно, живот будет болеть, и домашние будут ругать»).

" Автоматическая мысль", которая была выявлена в работе, формулировалась как «Все пропало, это ужасно». Поэтому когда девочка съедала что-то не рекомендованное ее медицинской диетой, у нее создавалось ощущение того, что теперь нее будет плохо. И она решала, что теперь можно съесть еще что-нибудь вредное, но вкусное, раз уж все равно последствия будут тяжелыми. В результате случались приступы переедания, каждый из которых ощущался Татьяной как «последний» .

Была проведена работа с дисфункциональными мыслями («Диета сорвана, надо успеть съесть что-нибудь, пока она не началась снова»). Также было рекомендовано передать девочке ответственность за ее состояние, т. е. чтобы члены семьи не принимали участия в ее питании, не следили за пей и не ругали за несоблюдение диеты.

Татьяна поняла, что «автоматическая мысль» является началом приступа. В работе с терапевтом были проработаны все варианты продолжения ситуации с нарушением диеты, и девочка увидела другие варианты развития событий, кроме как «Завтра снова все будет строго, потому что сейчас у меня разболится живот и обострится гастрит». После этого она научилась останавливать «автоматические» дисфункциональные мысли. Кроме того, собственная ответственность и понимание процессов своего лечения дали возможность сначала снизить количество приступов, а затем и вовсе свести их количество к нулю. Это стало возможным, когда была соблюдена рекомендация по распределению ответственности в сторону подростка и найдена более разнообразная диета.

• [1] Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А. Фримена. СПб.: Питер, 1994. С. 45.