Перкуссия. 
Клиническая фармакология

Перкуссия — один из методов клинического обследования. При проведении перкуссии (постукивания пальцем или специальным перкуторным молоточком по поверхности тела) появляется звук. Органы и ткани человеческого организма имеют различную плотность, поэтому при перкуссии звуки над определенными участками тела человека, соответствующими локализации органов, звучат по-разному. Примерная локализация перкуторных звуков над телом человека представлена на рис. 1.6.

Рис. 1.6. Перкуторные звуки над телом человека:

- печеночный; - притупленный легочный; - ясный легочный; - низкий тимпанический; - высокий притупленный тимпанит Перкуссия всегда проводится в абсолютной тишине. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в плевральной полости или полости перикарда.

Первым проведение перкуссии в рамках исследования организма пациента предложил австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер в 1754 г. Сам Л. Ауэнбруггер научился определять с помощью этого метода плевриты, перикардиты и некоторые другие патологические состояния.

Наиболее часто перкуссия осуществляется при постукивании пальцем по пальцу другой руки, плотно приложенной к поверхности тела над исследуемым органом. Палец, по которому наносят удары, называют пальцемплессиметром.

В зависимости от глубины расположения органа, который подвергается исследованию, сила наносимых ударов должна быть различна. Так, чем глубже расположен орган, тем сильнее должны быть удары; такую перкуссию называют громкой. Если орган расположен более поверхностно, сила удара должна быть средней; такая перкуссия называется тихой. Если орган расположен в непосредственной близости от пальца-плессиметра и отделяется от него только грудной стенкой, сила ударов должна быть минимальна; это тишайшая перкуссия. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Громкий перкуторный звук получается при выстукивании легких, желудка, гортани. В патологических условиях громкий перкуторный тон меняется на тихий (тупой) перкуторный тон. Это происходит вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными массами.

При перкуссии плотных органов возникает тупой перкуторный звук, с небольшой амплитудой колебаний.

Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан. В человеческом организме таким однородным строением обладает лишь заключенный в различных полостях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии желудка или кишок, т. е. больших воздухосодержащих полостей с гладкими стенками, а также при пневмотораксе.

Перкутируя различные участки человеческого тела, получают три основных перкуторных тона, которые по месту их типичного возникновения, можно назвать: легочным тоном, бедренным и желудочно-кишечным.

Легочный тон возникает при перкуссии легких. Он громкий (ясный), длительный, низкий, не тимпанический. Бедренный звук — тихий или тупой, короткий, высокий, не тимпанический. Такой звук получается при перкуссии толстых слоев мышц, как например, на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела (сердце, печень, селезенка), в тех местах, где они не прикрыты легкими. Желудочно-кишечный тон — это тимпанический по своему оттенку тон, типичный для желудка и кишечника — громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический.

Ясный легочный тон получается при перкуссии тех участков грудной клетки, где к ней прилежит неизмененная легочная ткань. Притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте легкого, при спадении участка легкого (обтурационный ателектаз), при наличии в легком полости, наполненной экссудатом, при скоплении жидкости в полости плевры.

Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, массивный ателектаз).

Тимпанический оттенок перкуторного звука появляется при наличии полости величиной до 5−6 см в диаметре, сообщающейся с бронхом и естественно заполненной воздухом. Если полость заполнена воздухом, то перкуторный звук над ней будет тупым или притупленным. При проникновении воздуха в плевральную полость развивается пневмоторакс, который при перкуссии также дает тимпанический звук.

Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии легких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Из-за сходства со звуком, образующимся при доколачивании по пустой коробке, этот звук получил название коробочного. Коробочный топ отмечается при эмфиземе легких, при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы.

Различают сравнительную перкуссию, имеющую целью сравнение анатомически одинаковых областей, и топографическую перкуссию, которая решает задачу отграничения друг от друга анатомически различных областей и нахождения проекции их границ на поверхность тела.

Сравнительную перкуссию легких проводят поочередно на симметричных участках то на одной, то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные. Простукивают легкие в следующем порядке: верхушки, передняя поверхность легких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу, лучше при закинутых за голову руках), задняя поверхность в над-, межи подлопаточных областях.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а другой — безвоздушный. При топографической перкуссии определяют границы легких и подвижность нижнего края легких. При перкуссии верхней границы выявляют высоту стояния верхушек и их ширину — так называемые поля Кренига — симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширина полей Кренига колеблется от 3 до 8 см. Локализация полей Кренига представлена на рис. 1.7.

Исторический экскурс

Кренит Георг (1856−1911) — немецкий врач. Опубликовав многочисленные труды по клинической медицине, порокам сердца. Значение определения границ полей Кренига состоит в возможности определения проекции верхушек легких на поверхности грудной клетки.

Рис. 1.7. Поля Кренига (заштрихованы).

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения неодинаково. У гиперстеников нижняя граница легких на одно ребро выше, а у астеников — па одно ребро ниже. Смещение краев легких книзу отмечается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом застое крови в малом круге кровообращения, когда легкие теряют свою эластичность.

Смещение нижних краев легких кверху наблюдается при сморщивании легких, зависящим от разрастания в них соединительной ткани, при поджатой легких жидкостью или газом, скапливающимся в плевральной полости, при повышении давления в брюшной полости (чрезмерное развитие жировой ткани, метеоризм, асцит, беременность).

Топографическая перкуссия также позволяет определить подвижность легочных краев — активную или пассивную. Активная подвижность — это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания, а пассивная — их способность смещаться в зависимости от положения тела.

Перкуссия позволяет получить представление о размерах печени, об ее положении в брюшной полости, расположении границ. Перкуторные границы печени по топографическим линиям представлены на рис. 1.8.

С целью определения болевой реакции при воспалительных заболеваниях желчного пузыря применяют осторожное поколачивание по реберной дуге.

С целью определения болевой реакции при воспалительных заболеваниях почек применяют осторожное поколачивание в поясничной области. Болевая реакция на поколачивание по поясничной области носит название симптома Пастернацкого (рис. 1.9).

Исторический экскурс

Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845−1902) — русский терапевт, один из основоположников метода лечения минеральными водами (бальнеологии). Описал (1907) симптом, характерный для некоторых заболеваний почек («симптом Пастсрнацкого»).

Рис. 1.8. Перкуторные границы печени по топографическим линиям:

на тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1−2 см (одно или два ребра), в зависимости от типа конституции.

Рис. 1.9. Определение симптома Пастернацкого^[1]

• [1] Кукес В. Г. Маринин В. Ф., Реуцкий И. А. [и др.]. Врачебные методы диагностики. М., 2006.