Основные виды аритмий

Желудочковые аритмии. Основные виды желудочковых аритмий;

• • желудочковая экстрасистолия;
• • неустойчивая желудочковая тахикардия;
• • устойчивая мономорфная или полиморфная желудочковая тахикардия;
• • фибрилляции желудочков;
• • полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» .

Особой формой пароксизмальной ЖТ является полиморфная (двунаправленная) веретенообразная ЖТ («пируэт», torsade de pointes), которая характеризуется нестабильной, постоянно меняющейся формой комплекса QRS и развивается на фоне удлиненного интервала Q — Т (рис. 4.28.).

Рис. 4.28. Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» .

К числу причин, вызывающих удлинение интервала Q — Т, относятся: электролитные нарушения, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, выраженная брадикардия любого происхождения; ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией и т. д.); интоксикация сердечными гликозидами; применение противоаритмических ЛС классов I и III (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола и др.); пролапс митрального клапана и т. д.

Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) ЖТ типа «пируэт» всегда серьезен: часто возникает трансформация полиморфной ЖТ в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную ЖТ. Риск внезапной сердечной смерти также достаточно высок.

Адекватное лечение желудочковых аритмий. Препаратами выбора являются ?-адреноблокаторы, при их неэффективности можно использовать амиодарон, соталол.

Наджелудочковые аритмии или суправентрикулярные аритмии (СВА).

При синусовой тахикардии решающее значение имеет лечение основного заболевания: устранение невроза, тиреотоксикоза, сердечной недостаточности, ревмокардита, пороков сердца, перикардита, ОИМ, хронических легочных заболеваний, анемии и т. п.

Запрещены чай, кофе, никотин, алкоголь, острая пища, переедание, прием симнатомиметиков. При неврогенной тахикардии показаны седативные средства и транквилизаторы. Важна санация хронических очагов инфекции (кариес). При СН проводится оптимальная дигитализация, лечение основного патологического процесса.

Препаратами выбора являются ?-адреноблокаторы. Благодаря блокаде ?,-адренорецепторов угнетается автоматизм и замедляется скорость проведения, а также удлиняется эффективный рефрактерный период. Внутренняя симпатомиметическая активность конкурирует в определенной степени с ?-адреноблокирующими свойствами, снижая отрицательный инотропный эффект.

При появлении экстрасистол важно избегать переутомления и нервнопсихического перенапряжения. Бессимптомная предсердная экстрасистолия не требует лечения. Оно необходимо только при наличии выраженных симптомов, существенно снижающих качество жизни. При этом препаратами выбора являются ?-адреноблокаторы или блокаторы мембранных каналов кардиомиоцитов (БМКК), при их неэффективности могут использоваться амиодарон, соталол.

Мерцание и трепетание предсердий (фибрилляция предсердий — ФП) у большинства пациентов начинается с пароксизмов различной продолжительности и темпа сокращений предсердий. На ранних этапах желательно купировать пароксизмы ФП, используя для этого амиодарон, прокаинамид, верапамил. Частота максимального купирующего эффекта каждого препарата не превышает 60−70%, поэтому повторные попытки купирования пароксизма осуществляют другими препаратами. Некоторые пациенты со временем начинают улавливать по ощущениям пароксизм ФП и в первые же минуты принимают внутрь один из препаратов, самостоятельно купируя пароксизм.

После восстановления синусового ритма целесообразно продолжение приема противоаритмического препарата для предупреждения возможного рецидива ФП. Как правило, используется препарат, купировавший пароксизм, наиболее часто: амиодарон, пропафенон, атенолол, дизопирамид, хинидин. Доза препаратов, длительность противорецидивного курса лечения подбираются индивидуально, но у пожилых пациентов должны быть минимальными. Возможно хирургическое лечение — деструкция (абляция) пучка Гиса и имплантация кардиостимулятора у пациентов с частыми рецидивами ФП, сопровождающимися прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности.

В случае перехода ФП в постоянную форму тактика общепринятая — терапия сердечными гликозидами с целью поддержания оптимального темпа сокращения желудочков. Но следует учитывать, что у лиц пожилого возраста выше риск их кумуляции и развития гликозидной интоксикации. Этому способствуют свойственные пожилому человеку гипокалиемия, нарушения водного баланса, снижение клубочковой фильтрации в почках.

Частоту сокращения желудочков удается контролировать с помощью ?-адреноблокаторов и верапамила. Для восстановления синусового ритма можно использовать синхронизированную электрическую кардиоверсию. Альтернативой является применение амиодарона для восстановления синусового ритма и амиодарона или соталола для его удержания. Подход к профилактике тромбоэмболических осложнений при трепетании предсердий такой же, как при МЦА.

Лечение СВА предусматривает купирование пароксизма и применение профилактического антиаритмического воздействия для предотвращения рецидивов.

Основу современного лечения СВА составляют антиаритмические препараты различных классов и различные варианты абляции. В качестве препаратов первого ряда, как правило, используются препараты с низким аритмогенный потенциалом и низкой системной токсичностью — ?-адреноблокаторы и БМКК. Основная направленность действия ряда средств с противоаритмической активностью и их применение (при тахиаритмиях и экстрасистолиях) показана на рис. 4.29.

Рис. 4.29. Основная направленность действия ряда средств с противоаритмической активностью и их применение (при тахиаритмиях и экстрасистолиях):

СА — синоатриальный узел (синусно-предсердный узел); АВ — атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый узел); ПГ — пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок) и его ветви; ВП — волокна Пуркиньс Средства для снижения аритмий со снижением автоматизма.

Синусовая брадикардия. Данное нарушение не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Важно выявлять и устранять основные этиотропные факторы, лежащие в основе этой патологии.

Наиболее эффективным препаратом является холиноблокатор атропина сульфат (р-р д/ин. 0,05, 0,1% (амп.), 1 мл). Препарат вводят внутривенно болюсно под контролем ЭКГ: первая доза 0,5−1 мг, при необходимости введение повторяют через 3−5 мин; максимальная доза 3 мг.

Показания: симптоматическая синусовая брадикардия, симптоматическая брадикардия или выскальзывающие желудочковые аритмии при ??-блокадах. При АВ-блокадах с широкими комплексами QRS атропин мало эффективен и не рекомендуется. Противопоказания: глаукома, выраженные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, миастения. Побочные эффекты: спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, лихорадка, головокружение, бессонница, расширение зрачков, нарушение аккомодации. Возможны сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При введении разовых доз менее 0,5 мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, замедление АВ-проводимости). Эффект препарата ослабляют фенотиазины, леводопа, антигистаминные средства с антихолинергическими свойствами; действие усиливают тиазиды.

Синусовая аритмия. Это нарушение ритма, как правило, не требует лечения. В случаях синусовой аритмии, являющейся результатом сердечного заболевания или лекарственного воздействия, проводится лечение основного заболевания.

Синдром слабости синусового узла. Среди нарушений сердечного ритма, имеющих большое значение для врача общей практики, выделяется синдром слабости синусового узла (СССУ). Многолетние попытки лечения СССУ лекарственными препаратами не давали желаемого результата, развивалась прогрессирующая сердечная недостаточность. Поэтому сегодня единственным эффективным методом лечения, улучшающим состояние и способствующим сохранению жизни больного, является постоянная электростимуляция сердца, причем целесообразно осуществлять ее возможно раньше. Никаких возрастных ограничений для имплантации электростимулятора нет.

Средства для лечения нарушений проводимости (блокад разных уровней)

Лечение блокад любого уровня направлено прежде всего на устранение причины блокады: борьбу с инфарктом миокарда, миокардитом, интоксикацией и т. д.

Для восстановления проведения импульсов принципиально можно применять М-холинолитики и адрено-симпатомиметики. Однако назначение этих средств ограничено их многочисленными неблагоприятными воздействиями как на сердечно-сосудистую систему, так и экстракардиальными. Атропин вводят (внутривенно или подкожно по 0,5−1 мл 0,1% раствора) при атриовентрикулярной блокаде I степени — когда сохранен зубец Р (предсердный) и периодически выпадают комплексы QRS. В этой ситуации атропин вызывает учащение предсердного ритма и может способствовать уменьшению степени блокады. Недостатками атропина являются: кратковременность эффекта, повышение внутриглазного давления, нарушения со стороны ЖКТ, задержка мочеиспускания.

Средства, повышающие тонус симпатической нервной системы, способствуют увеличению возбудимости миокарда и автоматизма желудочков. Однако все они повышают потребность миокарда в кислороде, могут провоцировать тахиаритмии, повышают АД. Изредка применяют изадрин (под язык), орципреналина сульфат (внутривенно, внутримышечно или подкожно). В ряде случаев при тяжелых нарушениях предсердно-желудочковой проводимости используют глюкокортикоидные гормоны. Их действие связывают с мембраностабилизирующими свойствами.

При неэффективности противоаритмических препаратов и при наличии противопоказаний к их назначению применяют временную или постоянную электрокардиостимуляцию.

Растения для фитонрофилактики аритмий

Мелисса лекарственная (Melissa officinalis), сем. яснотковые (Lamiaceae). Показания: учащенное сердцебиение, спазм гладкой мускулатуры, рвота, одышка, болезненные менструации, невроз, воспаление полости рта.

Рута душистая (Ruta graveolens), сем. рутовые (Rutaeeae). Показания: нарушение ритма сердца, желудочно-кишечные колики, воспаление слизистой оболочки желудка, полости рта и глотки; бронхит, кожные сыпи, невроз, климактерический период; вздутие живота, хронические заболевания суставов, невралгия, ишиас, пролежни, ушибы, кровоизлияния.

Сушеница топяная (Gnaphalium uliginosum), сем. астровые (Asteraceae). Показания: сердцебиение, язвенная и гипертоническая болезни, нервное возбуждение, бессонница, боли в животе.

Фасоль обыкновенная (Phaseolus vulgaris), сем. бобовые (Fabaceae). Показания: нарушение ритма сердца, гастрит с пониженной кислотностью, атеросклероз, диабет.