Возможности использования нейропсихологического исследования в патопсихологической практике

Возможности использования нейропсихологического исследования в патопсихологической практике

1. Что изучает нейропсихология

Нейропсихология — это отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга; развивалась как раздел неврологии. Нейропсихология изучает особенности нарушения психических процессов состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Наиболее популярное и общее определение нейропсихологии — это наука о связи мозга и психики человека. Нейропсихология смежная наука с патопсихологией.

В западной нейропсихологии главенствующей является формула, согласно которой поведение в целом обеспечивается работой мозга.

В отечественной нейропсихологии речь идет не о поведении, а о конкретных психических функциях. А. Р. Лурия сумел показать на клиническом материале, что каждая психическая функция может быть связана с работой разных участков мозга, которые организуются в систему; эта система и обеспечивает работу той или иной психической функции. Так что нейропсихология занимается не просто изучением соотношения работы мозга с поведением в целом, а тем, какую роль каждый отдельный участок мозга играет в обеспечении той или иной психической функции. Подразумевается, что каждый участок мозга отвечает за что-то свое, и это «свое» Лурия определил как «нейропсихологический фактор». Цель отечественной нейропсихологии найти все эти факторы, описать все функции разных участков мозга, понять, как мозг обеспечивает психические. Лишь во 2-й половине 19 в. в связи с успехами изучения мозга и развитием клинической неврологии был поставлен вопрос о роли отдельных частей коры больших полушарий головного мозга в психической деятельности. Указывая на то, что при поражении определённых зон коры левого (ведущего) полушария у человека нарушаются отдельные психические процессы (зрение, слух, речь, письмо, чтение, счёт), неврологи предположили, что эти зоны коры больших полушарий — центры соответствующих психических процессов и что «психические функции» локализованы в определённых ограниченных участках мозга. Так создавалось учение о локализации психических функций в коре. Однако это учение, носившее «психоморфологический» характер, было упрощённым.

Современная нейропсихология исходит из положения, что сложные формы психической деятельности, сформировавшиеся в процессе общественного развития и представляющие высшие формы сознательного отражения действительности, не локализованы в узко ограниченных участках («центрах») коры, а представляют сложные функциональные системы, в существовании которых принимает участие комплекс совместно работающих зон мозга. Каждый участок мозга вносит специфический вклад в построение этой функциональной системы. Так, стволовые отделы мозга и ретикулярная формация обеспечивают энергетический тонус коры и участвуют в сохранении бодрствования. Височная, теменная и затылочная области коры больших полушарий — аппарат, обеспечивающий получение, переработку и хранение модально-специфической (слуховой, тактильной, зрительной) информации, которая поступает в первичные отделы каждой зоны коры, перерабатывается в более сложных «вторичных» отделах этих зон и объединяется, синтезируется в «третичных» зонах (или «зонах перекрытия»), особенно развитых у человека. Лобная, премоторная и двигательная области коры — аппарат, обеспечивающий формирование сложных намерений, планов и программ деятельности, реализующий их в системе соответствующих движений и дающий возможность осуществлять постоянный контроль над их протеканием. Таким образом, в выполнении сложных форм психической деятельности участвует весь мозг.

Нейропсихология имеет важное значение для понимания механизмов психических процессов. Одновременно, анализируя нарушения психической деятельности, возникающие при локальных поражениях мозга, нейропсихология, помогает уточнить диагностику локальных поражений мозга (опухолей, кровоизлияний, травм), а также служит основой для психологической квалификации возникающего при этом дефекта и для восстановительного обучения, что используется в невропатологии и нейрохирургии.

Детская нейропсихология — это один из разделов нейропсихологии, науки, изучающей мозговую организацию психических процессов. В последние годы детская нейропсихология активно внедряется в психологическую службу в системе образования и участвует в оказании помощи детям с отклонениями в развитии. Наиболее эффективна помощь нейропсихологов детям, демонстрирующим выраженные диспропорции развития психических функций, имеющим такие нарушения, как задержка психического развития (ЗПР) и отставание в речевом развитии (ОНР), а также при работе с неуспевающими учениками и одаренными детьми. Нейропсихолог не удовлетворяется констатацией слабости той или иной ВПФ, а умеет провести анализ, позволяющий обнаружить, какой структурно-функциональный компонент страдает первично и приводит к недоразвитию данной ВПФ в целом. Затем на основе этого анализа он разрабатывает индивидуально-ориентированную стратегию и тактику коррекционно-развивающей работы. Нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом.

нейропсихологический исследование личность поражение

2. Нейропсихологическое исследование и его роль в патопсихологической практике

Практически любое нервное или психическое заболевание обусловливает необходимость проведения нейропсихологического обследования. Детская нейропсихология объективно выявляет причины расстройства мозговой деятельности — осложненные беременность и роды, перенесенные черепно-мозговые травмы, судороги, инфекции и другие заболевания нервной системы, а также, прием некоторых лекарств. Нейропсихологическое исследование позволяет раскрыть сущность различных медицинских диагнозов (например, минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивности и дефицита внимания и т. д.), определяет уровень текущего психического развития ребенка, и самое важное, находит пути и конкретные способы психологического исправления выявленных нарушений.

В настоящее время установлено, что успешное обучение в школе возможно только при определенном уровне зрелости высших психических функций, что в 6 — 7 лет наблюдается далеко не у каждого ребенка. Особого внимания при этом требуют дети — левши и дети, у которых ранее выявлялась задержка психического и (или) речевого развития.

Незрелость или недостаточность какой-либо психической функции могут значительно затруднить, а иногда, сделать невозможным успешное обучение в школе даже у детей с высоким интеллектом. Следовательно, нейропсихологическое исследование дошкольников позволяет выявить уровень развития каждой высших психических функций (памяти, внимания, мышления, и др.) в данный момент времени и в случае необходимости, устранить имеющиеся проблемы к моменту поступления ребенка в школу.

Нейропсихологическое исследование школьников обнаруживает причины трудностей в учебе, определяет степень развития памяти, внимания, интеллекта и находит пути коррекции выявленных нарушений, позволяет повысить успешность учебы в каждом конкретном случае.

Таким образом, детская нейропсихология в действительности помогает полноценно изучать школьные предметы и развивать способности ученика, а также формирует такие качества личности, как уверенность в себе и чувство собственного достоинства. Эти качества личности напрямую связаны с широтой знаний и умений, легкостью овладения учебным материалом. Поэтому, важно отметить, что квалифицированный анализ учебных трудностей, помогает решать и общие задачи воспитания и развития школьника.

Итак, нейропсихологическое исследование решает следующие основные задачи:

1. Выявление незрелых или нарушенных областей и функций мозга, а также определение причин трудностей обучения и развития ребенка.

2. Организация специальных методов обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей.

Результаты нейропсихологических исследований больных с локальными поражениями мозга позволили описать различные типы нарушений обучения при поражениях разных мозговых структур и тем самым заложили основы для дифференцированного подхода к трудностям школьного обучения, связанным с мозговой дисфункцией, которой в настоящее время уделяется большое значение в генезисе школьной неуспеваемости. Нейропсихологический подход ставит своей целью как изучение механизмов, лежащих в основе трудностей школьного обучения, так и нахождение оптимальных путей их коррекции. Теоретическую основу этого метода составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многокомпонентное строение и опираются на работу многих мозговых структур, каждая из которых вносит свой, специфический вклад в их протекание. Согласно этому представлению, каждый симптом (недостаточность праксиса, гнозиса и др.) может иметь место при дисфункции различных отделов головного мозга, но в каждом из этих случаев он проявляется специфично, качественно отличаясь от особенностей его проявления при заинтересованности других мозговых структур.

Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозожными или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат. При этом следует иметь в виду, что мозг — это не только известные всем кора, подкорковые образования, мозолистое тело и т. д., но и различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции. Следовательно, для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Но, с другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума) к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Если таковая отсутствует — наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А. Р. Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства.

Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково — «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчеркнем это непременное условие: важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.

Нейропсихологическое исследование позволяет более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.

Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

— гипо или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);

— пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

— выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т. п.

Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т. е. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.

2. Необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т. е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.

Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции? Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т. е. в максимальной степени отражает степень его социализации в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше.

Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронтальных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И, хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12−15 лет, к 7 -8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.

Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, мы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.

3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. Опора на это поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений.

При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4 -5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).

Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 — 5 годам, в то время как соматогностические — к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 -5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6−7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.

В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6−7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности — к 8 и 9 годам соответственно.

Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т.е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 7−8 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности.

Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т.е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т. е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8−9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т. п.

4. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.

Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т. п., а пренебрежение ими — к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.

5. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим.

6. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т. д.). Поэтому успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем — стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

Заключение

Итак, нейропсихологическое исследование решает следующие основные задачи:

1. Выявление незрелых или нарушенных областей и функций мозга, а также определение причин трудностей обучения и развития ребенка.

2. Организация специальных методов обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей.

В процессе нейропсихологического исследования решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково. Нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.

Итак, нейропсихологическое исследование позволяет более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.

Список литературы

1. Астапов В. М. Введение в дефектологию с основами нейрои патопсихологии. — М.: Международная педагогическая академия, 1994.

2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. Основы клинической диагностики и практики. — М., Издательство Эксмо, 2008.

3. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология. Учебник. Изд.: Питер, 2007.

4. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. — М., 1988.

5. Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов. Методические рекомендации / сост.: Симерницкая Э. Г., Скворцов И. А., Московичюте Л. И. и др. — М., 1988).

6. Нейропсихология сегодня/ под ред. Хомской Е. Д. — М.: Изд — во МГУ, 1995.

7. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. — М.: Академия, 2002.

8. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.