Спрос на медицинские услуги. 
Модель Гроссмана

Согласно подходу М. Гроссмана, спрос на медицинские услуги является производным от спроса на здоровье. В каждый момент времени индивид осуществляет выбор меду набором медицинских услуг (), которые обеспечивают его здоровье, и всеми остальными благами (). Межвременная функция полезности индивида может быть записана как.

(10.4).

где индекс блага отражает период времени от 0 до Т.

Соответственно, межвременное бюджетное ограничение индивида выглядит как.

(10.5).

где r — ставка дисконтирования, и - цены на медицинские услуги и другие блага соответственно, - ставка заработной платы, - количество рабочего времени в году t, - дисконтированное значение нетрудового дохода.

Решая задачу максимизации полезности, получим, что в точке оптимума сумма предельных выгод здоровья будет равна потребительским затратам на его поддержание.

Важной особенностью модели Гроссмана является включение затрат времени на поддержание здоровья в общую стоимость лечения. Все время индивида в году можно разделить на отдельные компоненты:

(10.6)

где - время работы, - время, используемое для потребления всех других благ, - время, потраченное на инвестиции в здоровье, - время болезни. В этом случае можно определить «цену времени» для потребления медицинских услуг, которая будет составной частью общей цены медицинской помощи. Соотношение между «ценой времени» и стоимостью медицинской помощи определяется уровнем дохода человека и степенью его желания максимизировать свое рабочее время. Так, для более богатых людей цена времени выше, чем для бедных. При этом они относительно слабее реагируют на рыночную цену медицинских услуг. Такое соотношение может служить одним из объяснений того факта, что богатые люди больше инвестируют в свое здоровье — для них цена времени больше, чем цена медицинских услуг. Для бедных это соотношение складывается по-иному. Цена медицинской помощи может быть больше цены времени и являться ограничивающим фактором при инвестициях в здоровье.

Источник: Экономика здравоохранения / под ред. М. Г. Колосницыной, С. В. Шишкина, И. М. Шеймана. М.: ИД ГУ ВШЭ, 2008.

В принятии инвестиционного решения не последнюю роль играет цена медицинских услуг и готовность уплачивать эту цену. Для людей с высокой заработной платой альтернативная стоимость времени болезни выше, чем для людей с низкими заработками. Поэтому их готовность платить за лечение выше, соответственно, больше их спрос на медицинскую помощь.

Помимо этого, на спрос оказывают влияние и неценовые факторы, такие как доступность медицинской помощи (в том числе время ожидания в очередях), качество медицинских услуг и социально-демографические характеристики потребителей.

Отличительной особенностью спроса на медицинские услуги является возможность производителей услуги (врачей) влиять на объем спроса. Такое явление называется индуцированным спросом (или спросом, спровоцированным предложением). В силу наличия информационной асимметрии врач может назначить дополнительные исследования или процедуры, исключить из набора услуг дешевые заменители, выбрать те виды услуг, которые обеспечивают более высокую загрузку больниц и поликлиник и т. п. В данном случае информационная асимметрия становится основой так называемых агентских отношений врача и пациента: врач, будучи лучше информирован, фактически формирует спрос на определенные объемы медицинской помощи от имени своего пациента, и сам же предоставляет эту помощь. На рис. 10.7 данная ситуация представлена графически. Линия D1 отражает спрос индивида на лечение в условиях полной информации — это соотношение цены и объема медицинских услуг в рамках сложившихся потребительских предпочтений. Точка Е1 — точка равновесия при полной информации, т. е. это Парето-эффективное равновесие. Она определяет количество потребляемых медицинских услуг (Q1) и их цену (P1). При наличии информационной асимметрии спрос может перейти в положение D2, где равновесные цена и количество (Р2 и Q2) выше оптимальных. Природа информационной асимметрии в данном случае заключается в том, что индивид, даже обладая знаниями о природе своего заболевания и способах его лечения, может не знать, какую пользу принесет ему дополнительная единица медицинских услуг, дополнительный визит к врачу или консультация у другого специалиста.

Расстояние между линиями D1 и D2 представляет собой индуцированный спрос. Эмпирические исследования, хотя и не дают однозначного ответа на вопрос о существовании этого явления, выявляют зачастую склонность врачей увеличивать объемы предоставляемых услуг. Например, В. Фьюкс (1978)^[1] продемонстрировал, что увеличение числа хирургов в США при равенстве факторов спроса не снижает, а наоборот, повышает рыночные цены, что косвенно является иллюстрацией наличия индуцированного спроса (переход.

Рис. 10.7. Индуцированный спрос из точки Е1 в точку Е2 на рис. 10.7). Дж. Хиксон (1987) показал, что педиатры, труд которых оплачивается на гонорарной основе, организуют помощь детям в объемах свыше рекомендованных Американской академией педиатрии, и не делают этого, когда получают твердую зарплату. А. Эпштейн (1986) продемонстрировал, что при гонорарной оплате врачи назначают на 50% больше ЭКГ и на 40% больше рентгеновских исследований, чем при оплате на подушевой основе. Вместе с тем, исследования последних лет показывают более сложные взаимосвязи между спросом и предложением медицинских услуг. Например, частота хирургических операций при увеличении числа хирургов может возрастать не только потому, что их навязывают, но и в силу их наличия и физической доступности.

Еще одна особенность спроса на медицинские услуги состоит в том, что он возникает неожиданно. Чаще всего, люди не в состоянии предсказать, когда им понадобится медицинская помощь. В рыночной системе существует механизм, позволяющий справиться с этой проблемой, — механизм страхования. Однако и в самой сфере медицинского страхования существуют провалы рынка, связанные как со спросом (недооценка риска заболеть и, соответственно, неполнота спроса), так и с предложением страховых услуг. Наиболее серьезные проблемы вызваны наличием информационной асимметрии: клиент страховой компании лучше осведомлен о своем заболевании и возможных будущих расходах, чем страховщик. Поэтому в системе частного медицинского страхования остро стоят вопросы неблагоприятного отбора, а также морального риска (см. гл. 7), в результате чего объемы предоставляемой медицинской помощи не соответствуют общественно оптимальным, т. е. условие (10.3) нарушается.

Подводя промежуточный итог, следует отметить, что наличие информационной асимметрии негативно сказывается на рынке медицинских услуг. Зачастую, индивиды не располагают информацией о своей болезни, возможностях и эффективности отдельных методов лечения. Более того, многие виды медицинской помощи требуются человеку нерегулярно или один раз в жизни, что не позволяет использовать накопленный опыт для принятия решений в дальнейшем. Если потребители не могут отличить хорошее лечение от плохого, они вряд ли будут целенаправленно искать наилучшее предложение медицинских услуг на рынке. В случае наступления болезни они, скорее всего, обратятся к поставщику, с которым установились долгосрочные отношении. В интересах поставщика медицинских услуг поддержание хорошей репутации, при этом взамен поставщик получает монопольную власть над потребителем, что также снижает эффективность рыночных взаимодействий.

Острота проблемы информационной асимметрии вызвана тем, что получение информации для покупателя связано с издержками. Однако с течением времени затраты на получение информации могут снижаться. В последние годы для распространения информации о здравоохранении все шире используется Интернет. Многие страны вслед за США стали открыто публиковать подробную информацию о качестве работы поставщиков медицинской помощи. Однако требование к публикации информации не означает, что она автоматически поможет потребителю, поскольку поставщики скорее будут предоставлять ту информацию, которая подчеркивает их положительные стороны^[2].

Еще одна особенность здравоохранения, создающая препятствия для эффективной аллокации ресурсов в рыночной системе, связана с наличием внешних эффектов.

Определенные виды услуг в сфере здравоохранения, в том числе лечение инфекционных заболеваний, создают положительные экстерналии. Например, вакцинация создает выгоды не только для тех, кто в ней участвует (т.е. внутренние или частные выгоды); но и для всех остальных членов общества (т.е. создает внешние выгоды). Аналогично и лечение инфицированного пациента влечет за собой выгоды для здоровых, так как снижает вероятность контактов с носителем заболевания.

Недооценка общественных выгод приводит к тому, что благо, создающее положительный внешний эффект, недопроизводится, а значит, имеет место нарушение условия эффективности (10.3).

Существует и другой вид внешних эффектов, связанных с общим состоянием здоровья населения. В целом, у здоровых людей выше производительность труда, меньше число пропусков работы по болезни, дольше продолжительность жизни. Соответственно, улучшение здоровья отдельных индивидов дает положительный внешний эффект в терминах роста ВВП. На практике, конечно, достаточно сложно определить масштаб таких экстерналий и оценить их количественно.

Названные провалы рынка стали причиной того, что в современных системах здравоохранения рыночный механизм либо вовсе не используется, либо используется крайне ограниченно. Государство берет на себя обеспечение населения медицинской помощью. Формы государственного участия, тем не менее, сильно различаются. Не последнюю роль играет здесь отношение к справедливости.

• [1] Эмпирические результаты приводятся по книге: Экономика здравоохранения / под ред. М. Г. Колосницыной, С. В. Шишкина, И. М. Шеймана. М.: ИД ГУ ВШЭ, 2008.
• [2] Le Grand J., Propper C., Smith S. (2008). The Economics of Social Problems. Palgrave Macmillan. P. 35.