Возмещение дополнительных расходов на реабилитацию

К дополнительным расходам на реабилитацию пострадавшего работника относятся затраты на лечение, приоб ретение лекарств, изделий медицинского назначения, посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход, проезд застрахованного и сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (санаторно-курортного лечения, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, ремонта, замены протезов), профессиональное обучение (переобучение) и др.

Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определены постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. № 286.

Оплате подлежат дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая.

Решение об оплате дополнительных расходов, за исключением оплаты лечения, принимается территориальным органом ФСС РФ в течение 10 дней со дня подачи застрахованным лицом (или его представителем) заявления со всеми необходимыми документами. В случае отказа заявитель извещается в письменной форме в течение трех дней с указанием причин отказа.

Выплата указанных сумм приостанавливается или прекращается по решению ФСС РФ, если:

• а) застрахованное лицо не прошло переосвидетельствование в установленные БМСЭ сроки;
• б) застрахованное лицо (его доверенное лицо) отказалось от выполнения рекомендованных в программе реабилитации мероприятий;
• в) наступила смерть застрахованного лица.

Расходы на лечение оплачиваются ФСС РФ до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Возмещению подлежат расходы:

• а) на оказание стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
• б) оказание амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации;
• в) осуществление медицинской реабилитации в санаторно-курортных учреждениях после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи.

Объем лечения застрахованного лица определяется врачебной комиссией медицинской организации. Отнесение последствий несчастного случая к тяжелым производится врачебной комиссией в соответствии с квалификационными признаками, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. № 160. Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия — страховщику в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании договора между ФСС РФ и медицинской организацией, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией. Расчет стоимости лечения производится по нормативам финансовых затрат в рамках программы государственных гарантий на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Медицинская организация представляет ФСС РФ счета на оплату лечения застрахованного лица, подтверждающие произведенные расходы.

ФСС РФ осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, проверяет достоверность счетов (соответствие первичной медицинской документации), сведений о застрахованных лицах, получивших лечение, его сроках и объемах.

За невыполнение своих обязательств либо нецелевое использование средств обязательного социального страхования медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.

По завершении лечения застрахованное лицо направляется врачебной комиссией по согласованию ФСС РФ на медико-социальную экспертизу.

Если стоимость лечения пострадавшего лица была оплачена страхователем (работодателем), последний может обратиться к ФСС РФ за их компенсацией. В случае отказа, поступившего от исполнительного органа ФСС РФ, указанная сумма может быть взыскана в судебном порядке при наличии прямых последствий страхового случая^[1].

Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется ФСС РФ в соответствии с программой реабилитации пострадавшего путем компенсации их стоимости на основании рецептов (копий рецептов), товарных и кассовых чеков аптечных учреждений. Приобретенные лекарства и изделия оплачиваются по розничным ценам отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов — по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход производится ФСС РФ ежемесячно в размере 900 руб. — на специальный медицинский уход и 225 руб. — на бытовой уход. Если в соответствии с программой реабилитации необходимы оба вида ухода, то возмещается их суммарная стоимость в пределах указанных сумм. В районах и местностях, в которых применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры расходов на уход определяются с учетом этих коэффициентов.

Расходы подлежат возмещению и в том случае, если уход осуществляется членами семьи застрахованного лица.

Оплата расходов на уход не производится в период нахождения пострадавшего лица в стационарных медицинских организациях (в том числе санаторно-курортных) и в стационарных учреждениях социального обслуживания.

Санаторно-курортное лечение застрахованного лица оплачивается ФСС РФ только в организациях, входящих в утвержденный перечень и расположенных на территории РФ, при наличии заключения врачебной комиссии о необходимости соответствующей реабилитации. При травмах спинного мозга оплате также подлежат санаторнокурортные услуги, оказываемые санаториями, расположенными на территории государств — участников СНГ, аналогичных которым нет в Российской Федерации.

В случае необходимости возмещаются расходы на проживание и питание сопровождающего лица.

Санаторно-курортное лечение за счет средств ФСС РФ может предоставляться не чаще одного раза в год.

За счет взносов, перечисленных ФСС РФ на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществляется:

• а) изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение техническими средствами реабилитации;
• б) ремонт протезов и других технических средств реабилитации, а также их замена по истечении срока пользования либо при невозможности осуществления ремонта;
• в) обеспечение застрахованного лица транспортным средством при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению;
• г) текущий и капитальный ремонт транспортного средства, расходы на горюче-смазочные материалы.

В течение пяти дней с даты принятия решения об оплате расходов на изготовление протеза или другого технического средства реабилитации ФСС РФ выдает застрахованному лицу направление к изготовителю, с которым заключен договор.

Если рекомендованные программой реабилитации протезно-ортопедические изделия не могут быть предоставлены, если они приобретены за собственный счет, то застрахованному лицу выплачивается компенсация в размере стоимости изготовления в отобранной организации. Решение о выплате компенсации принимается ФСС РФ на основании заявления застрахованного лица (или его представителя), программы реабилитации, документов о произведенных расходах.

Компенсация не выплачивается в случае отказа застрахованного лица от обеспечения протезно-ортопедическим изделием или в случае приобретения изделия, не рекомендованного программой реабилитации.

Застрахованному лицу компенсируется ремонт протезно-ортопедических изделий в размере фактических расходов при представлении документов о расходах.

Выплата компенсации производится ФСС РФ в месячный срок с даты принятия решения путем почтового перевода или перечисления средств на лицевой счет получателя в банке.

Выданные застрахованным лицам протезы и другие технические средства реабилитации сдаче не подлежат.

Оплата расходов на обеспечение застрахованного лица транспортным средством осуществляется ФСС РФ на основании договора с учетом затрат на транспортировку, хранение и предпродажную подготовку в порядке и на условиях, установленных в Российской Федерации для бесплатного или льготного обеспечения инвалидов.

Отбор производителей (поставщиков) транспортных средств осуществляется ФСС РФ в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд. При самостоятельном приобретении транспортного средства ФСС РФ возмещает расходы в размере, не превышающем стоимости транспортного средства, произведенного отобранной организацией. Компенсация расходов на приобретение очередного транспортного средства осуществляется ФСС РФ по истечении срока эксплуатации предыдущего не чаще одного раза в семь лет на основании решения бюро медико-социальной экспертизы по результатам переосвидетельствования.

Расходы на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы покрываются ФСС РФ путем выплаты ежеквартально (равными частями) ежегодной компенсации в размере 835 руб.

Оплата расходов на капитальный ремонт транспортного средства производится один раз в течение установленного срока эксплуатации (для мотоколясок — пять лет, для автомобилей — не менее семи лет). Сумма компенсации не может превышать 30% стоимости автомобиля и 50% стоимости мотоколяски, определяемой на дату проведения ремонта исходя из фактически сложившихся цен в субъекте РФ.

Оплата расходов на профессиональное обучение (переобучение) застрахованного лица осуществляется по договорам, заключенным ФСС РФ с образовательными учреждениями профессионального и дополнительного образования, имеющими лицензию и прошедшими аккредитацию.

Стоимость проезда к месту лечения (в том числе санаторно-курортного), протезирования возмещается по фактическим расходам проезда на транспорте междугородного сообщения по кратчайшему или беспересадочному маршруту, подтвержденным проездными документами (включая страховку, расходы за пользование в поездах и на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями и др.).

• [1] Постановление Федерального арбитражного суда ВВО от 5 марта 2008 г. № А43−8422/2007;34−243.