Модель совместного решения

Информированное добровольное согласие пациента является международно признанным этическим и правовым нормативом медицинской практики. Однако сейчас все яснее осознается необходимость перехода к более развитым, в большей степени отвечающим правам и свободам человека и, следовательно, более чутким к индивидуальным нуждам пациента моделям взаимоотношения врача и больного.

В связи с этим в современной медицинской этике активно обсуждается такой подход, как модель совместного принятия решения (shareddecision)^[1]. В США эта модель была рекомендована такими влиятельными организациями, как Американская медицинская ассоциация (АМА) и Американская академия педиатрии (ААР), в качестве наиболее подходящего формата взаимодействия врача и пациента.

В чем смысл этой модели?

В обычной этико-правовой модели информированного добровольного согласия предполагается, что пациенту, в общем, лишь предоставляют необходимую информацию, после чего пациент (конечно, при условии, что он компетентен, т. е. способен принимать вполне рациональные решения) должен ее осмыслить и дать согласие на предложенное вмешательство (или отказаться от него). Соответственно, врач в рамках этой модели отвечает, прежде всего, за доставку специальной информации.

В рамках же модели shared decision предполагается, что решение о курсе действий будет выработано совместно врачом и пациентом на основании развитых отношений сотрудничества. С учетом того что роли и ситуации врача и пациента существенно различны, необходимое решение должно быть получено ими сообща, в диалоговом процессе. Здесь врач нс просто доставляет сведения, а организует взаимодействие с пациентом, отвечает за ход их собеседований.

Другими словами, в процессе совместного решения должно произойти успешное преодоление барьера между врачом как профессионалом (носителем экспертной информации, выразителем риска от второго лица) и неспециалистом (пациентом, человеком в трудной жизненной ситуации, рискующим от первого лица). Врач не просто предоставляет пациенту некий фрагмент специальной (хоть и адаптированной) информации, но организует диалог, в котором должно произойти взаимное прояснение и согласование различающихся позиций.

Модель совместного решения во многом близка так называемой совещательной модели Э. и Л. Эмануэл, о которой говорилось ранее (см. параграф 3.1).

Процесс совместного принятия решения приобретает особенно важное значение в ситуациях принятия рискованного клинического решения, когда пациента недопустимо оставлять один на один с его проблемой.

Эта модель не должна рассматриваться как нарушение этического принципа автономии пациента; наоборот, она понимается как дальнейшее углубление и содержательная поддержка этой автономии. Модель совместного решения выглядит довольно привлекательно с моральной точки зрения, так как она в явном виде выражает важный этический смысл медицинской практики — врач призван оказывать помощь пациенту в сто трудной жизненной ситуации, но этически оправданная медицинская помощь должна в максимально возможной степени включать осознанное участие самого человека.

Однако эта модель во многом все еще остается, скорее, этическим идеалом, чем реально работающим, хорошо отлаженным практическим воплощением. Для ее более глубокого внедрения требуется еще значительная работа.

• [1] См.: Sculpher Л/., Gafni A., Watt I. Shared treatment decision making in a collectively funded health care system: possible conflicts and some potential solutions // Social Science and Medicine. 2002. Vol. 54, № 9. P. 1369−1377.