Разработка индивидуализированного клинического решения

Одной из важнейших задач взаимодействия с пациентом является учет его ценностей и разработка индивидуализированного решения.

На практике врач часто принимает некие средние решения, которые вполне подходят для данного типа ситуаций к среднему пациенту. В таких обстоятельствах риск от первого лица, который ощущает пациент, не является фактором, способным так уж сильно отклонить рассуждения клинициста от некоторого стандарта, приближающегося к ожидаемой полезности в данной ситуации.

Однако проблема нахождения индивидуализированного решения становится особенно настоятельной в тех случаях, когда выбор альтернативы существенно влияет на жизненную ситуацию пациента.

Метод четырех квадратов разработали А. Джонсен и соавторы; он описан в их книге «Клиническая этика. Практический подход к этическим решениям в клинической медицине»^[1]. Метод четырех квадратов представляет собой структурированное средство для принятия клинических решений, а также для разбора практических ситуаций. В том числе он полезен для сложных задач принятия индивидуализированных решений, чувствительных к предпочтениям самого пациента и к различным сопутствующим факторам.

Основой метода является таблица 2?2, состоящая из следующих клеток.

• 1. Медицинские показания — совокупность важных клинических аспектов данного случая (диагноз, прогноз, альтернативы лечения, риск осложнений и др.). На этом этапе следует собрать нужную клиническую информацию и оценить, какие имеются чисто медицинские показания к действиям в данной ситуации.
• 2. Предпочтения пациента — здесь учитывается понимание ситуации самим пациентом, его выбор, информированное согласие и т. п.
• 3. Качество жизни — необходимо оценить, как болезнь и лечение повлияют на общую жизненную ситуацию пациента, как это отразится на его качестве жизни.
• 4. Контекстуальные характеристики — рассматриваются значимые внешние факторы, способные повлиять на данную ситуацию и ее исход. Например, это семейное окружение пациента, экономические факторы (такие как финансовые ограничения медицинской помощи), проблемы конфиденциальности (если задействованы интересы третьих лиц или общественной безопасности), важные культурные или религиозные факторы в окружении пациента и др.

Рассмотрение этих аспектов авторы рекомендуют проводить в четкой последовательности: 1 > 2 > 3 > 4, от медицинских аспектов к контексту (рис. 3.2). Метод позволяет интегрировать в ситуацию принятия клинического решения совокупность наиболее значимых факторов для нахождения оптимальной альтернативы.

Рис. 3.2. Метод четырех квадратов.

Пример. Выбор наилучшей тактики действий в отношении пожилого пациента (75 лет) с острой пневмонией.

• 1. Из клинической картины следует, что больному необходимо срочное лечение, наиболее показана госпитализация.
• 2. Пациент настаивает на лечении дома, решительно отказывается от больничного лечения. Он информирован о возможных рисках, но утверждает, что это его осознанное решение.
• 3. Необходимо оценить (хотя это сложно), насколько действительно повлияет госпитализация на общую жизненную ситуацию больного. Высока вероятность, что отправка в больницу будет сильным стрессом для больного, а это скажется и на течении заболевания.
• 4. Оценка сопутствующих факторов: насколько смогут помогать пациенту его родственники, есть ли у медицинского учреждения ресурсы, чтобы обеспечить необходимое лечение и регулярное наблюдение на дому и т. п.

Принятие окончательного врачебного решения будет зависеть от тщательного анализа всех четырех групп факторов и ответа на все необходимые вопросы.

Специалист по медицинской этике Дж. П. Кассирер называет ряд важнейших случаев, в которых врач сталкивается с необходимостью принятия решения, особо чувствительного к личной позиции пациента.

• 1. Существует значительное качественное различие между исходами (например, летальный исход или инвалидность).
• 2. Имеется серьезное различие между лечебными стратегиями в связи с рисками осложнений (различие в вероятности, тяжести осложнений).
• 3. При выборе лечебной стратегии речь идет о компромиссе между краткосрочными и долгосрочными результатами.
• 4. Одна из альтернатив имеет (пусть и небольшую) вероятность летального исхода.
• 5. Видимые различия между альтернативами незначительны.
• 6. Пациент в особой степени стремится избежать риска.
• 7. Пациент придает особенное значение каким-то конкретным исходам^[2].

Необходимо также выбрать оптимальный стиль информирования, помочь пациенту разобраться в степени риска и выборе решения. Следует иметь в виду, что восприятие пациента зависит от множества факторов, таких, например, как состояние здоровья, его психологические особенности, пол, возраст, образование, социальный статус, культурные традиции и др. В связи с этим следует выбрать наиболее адекватную форму информирования исходя из защиты наилучших интересов пациента.

Еще раз вернемся к принципу приоритета проблем риска. Недопустимо подвергать пациента излишнему риску на основе каких-либо побочных соображений (научные интересы, самолюбие и т. п.), на первом месте должна стоять безопасность пациента. Поэтому морально неприемлемы также различные формы манипуляции пациентом или предоставляемой ему информацией, оказание на него различных форм давления и принуждения, которые встречаются на практике^[3].

При принятии сложного решения необходимо добиваться баланса между автономией и защитой интересов пациента (ведь принимаемые человеком решения могут быть не всегда наилучшими для его блага). Возникающие в связи с этим моральные обязательства врача могут быть выражены следующими двумя тезисами.

• 1. Врач должен содействовать наиболее оптимальному выбору, который наилучшим образом защищает интересы и ценности пациента.
• 2. Врач должен соблюдать автономию пациента и учитывать различие ситуаций агента и объекта риска.

Первый принцип исходит из предположения, что врач (в общем случае) в большей степени, чем пациент, имеет возможность определить наилучшую альтернативу для пациента. Однако второй принцип в известной степени ограничивает и корректирует действие первого.

Действительно, врач, в силу своего профессионального положения, обычно обладает превосходством в понимании ситуации. Он имеет больше возможностей, чем пациент, определить, что было бы истинным благом для больного. Профессиональный долг врача состоит в том, чтобы использовать все свои знания и опыт для достижения максимальной пользы в отношении пациента.

Вместе с тем врач должен уметь также сдерживать свою собственную профессиональную категоричность, дистанцироваться от нее. Ведь пациент обладает правом добровольного информированного согласия, т. е. фактически, с точки зрения права, выступает независимым субъектом решения по поводу согласия или отказа. Он имеет свои собственные представления о риске и благе, свои собственные ценности и предпочтения.

Болес того, врач должен учитывать, что ситуации человека, подвергающего другое лицо риску (риск от второго лица), и человека, который подвергается риску (риск от первого лица), существенно различны. Это накладывает на клинициста обязательство адекватно выстраивать стратегию коммуникации с учетом восприятия ситуации самим пациентом и его окружением, т. е. с учетом их перспективы видения риска.

Выбор, конечно, остается за пациентом, но врач должен способствовать наиболее оптимальному выбору. К примеру, больной может склоняться к явно неудачному решению под влиянием различных иррациональных опасений и предрассудков вредя самому себе. В этом случае этическая обязанность врача состоит в том, чтобы приложить все усилия к мотивированию более рационального поведения пациента.

• [1] См.: Jonsen Л. К. SieglerM., Winslade W. J. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. N. Y.: Macmillan, 1982.
• [2] См.: Kassirer J. Р. Incorporating Patients' Preferences into Medical Decisions // New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 330, 26. P. 1895 1896.
• [3] Cm.: Presenting risk information: a review of the effects of «framing» and other manipulations on patient outcomes / A. G. K. Edwards [et al.| //J. Health Commun. 2001. № 6. P. 61−82.