Организационные и правовые аспекты психиатрии. 
Деонтология в психиатрии

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • учреждения, в которых больные могут получать психиатрическую помощь;
• • права людей с психическими заболеваниями и порядок обращения за такой помощью в соответствии с законодательной базой;
• • показания для неотложной недобровольной госпитализации больных в психиатрическую больницу;

уметь

• • идентифицировать психопатологическую симптоматику пациентов и обобщать полученные о больном данные в клиническую картину заболевания;
• • выносить суждения о необходимости и форме оказания пациенту психиатрической, психологической и реабилитационной помощи;

владеть навыками

• • поиска информации о правовых основах работы с психически больными людьми;
• • работы с научной и учебной литературой относительно вопросов этики и деонтологии работы клинического психолога и психиатра с больными людьми.

Виды психиатрической помощи. Психиатрическая помощь населению оказывается в нескольких структурных подразделениях: стационарном, диспансерном, внедиспансерном и в социально-кризисном.

Современные психиатрические больницы в мире строятся преимущественно за городом, на красивой территории с возможностью для больных заниматься садовыми и огородными работами. Каждое отделение располагает своим павильоном (желательно одноэтажным). Палаты для больных и другие помещения оформляются эстетично, уютно. Общая атмосфера, создаваемая медицинским персоналом, психологами, социальными работниками, располагает, с одной стороны, к отдыху и покою, с другой — к активизации личностных ресурсов пациентов для скорейшего выздоровления и возвращения к привычному образу жизни после выписки из стационара.

Каждое отделение чаще всего принимает больных из определенного района данного города или области по направлению психиатрического диспансера, либо госпитализация осуществляется бригадой скорой психиатрической помощи.

На усмотрение администрации больницы отделения могут быть профилизированными (геронтологические, детские, подростковые, мужские, женские, отделения для больных с пограничными расстройствами психической деятельности, для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и т. д.) или преимущественно недифференцированными (кроме детских и подростковых отделений).

В свободное от лечения время больным создаются условия для любимых ими занятий (чтение, рисование, игра на музыкальных инструментах, просмотр кинофильмов, спектаклей, концертов, различные игры, ухаживание за растениями и пр.). Питание больных осуществляется либо по назначению врача-диетолога, либо по общему меню, а желающие (при возможности по психическому состоянию) могут самостоятельно готовить себе еду на кухне. В случаях, когда заболевают женщины, кормящие младенца, они находятся вместе с ребенком в отдельной палате (если по ее психическому состоянию нет для этого противопоказаний) и пользуются молочной кухней для кормления младенца молочными смесями, так как женщина при лечении получает психотропные препараты, и вскармливание ребенка ее грудным молоком противопоказано.

В структуру психиатрических стационаров обычно входит реабилитационное отделение. Оно функционально связано как с другими отделениями больницы, так и с внебольничными структурами реабилитационного направления. Задачей этого отделения является подготовка к выписке больного из больницы и полноценному включению в жизнь в соответствии с индивидуальными возможностями пациента на основе реализации различных реабилитационных психосоциальных программ.

Психоневрологические диспансеры осуществляют амбулаторный консультативный и лечебный прием пациентов либо впервые обращающихся туда за психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью, либо приходящих туда после лечения в больнице для продолжения лечения с достижением необходимых поддерживающих дозировок препаратов и для решения всех социально-реабилитационных задач. Кроме того, психиатры диспансеров осуществляют при необходимости систематическое диспансерное наблюдение за больными с длительно протекающими и дающими частые обострения заболеваниями, для оценки динамики течения заболеваний, для коррекции терапии в случаях рецидивов болезни и для проверки эффективности адаптации пациентов к условиям их семейной, трудовой и общественной жизни.

В структуру диспансеров могут быть включены дневные стационары, лечебно-производственные мастерские и разные варианты «жилья с поддержкой» для одиноких и беспомощных больных, не имеющих собственной жилплощади. В диспансерах работают врачи-психиатры, неврологи, клинические психологи, психотерапевты, социальные работники.

Виедиспансерная психиатрическая помощь оказывается при районных поликлиниках, где могут быть созданы кабинеты психологопсихиатрической службы, кабинеты психотерапевтической помощи, сексологического консультирования, кабинеты логопедической и нейрореабилитационной помощи.

При поликлиниках, но чаще всего отдельно существует кризисно-социальная служба, располагающая кабинетами для консультативного приема, стационарами и иолустационарами, отделом телефона доверия. В эту службу обращаются люди, оказавшиеся в критических жизненных ситуациях (проблемы насилия, суицидальных намерений, жизненной неустроенности, ПТСР и пр.).

Психолого-психиатрические кабинеты существуют и при крупных промышленных и научно-производственных объединениях.

Кроме этих внедиспансерных кабинетов в структуре женских консультаций и родильных домов существуют кабинеты клинических психологов и психотерапевтов, оказывающих консультативную, психокоррекционную и психотерапевтическую помощь людям с перинатальными проблемами.

Кабинеты психологической и психотерапевтической помощи существуют и в структуре кардиологических, онкологических, пульмонологических, гастроэнтерологических и других отделений крупных больниц соматического профиля.

Служба скорой психиатрической помощи существует во всех городах. Работает скорая психиатрическая помощь круглосуточно. В бригаду скорой помощи входят врач-психиатр, фельдшер и санитары. Человеку, вызвавшему такую бригаду, оказывается психиатрическая лечебная помощь на месте, если психическое расстройство не носит выраженного психотического характера, и поведение заболевшего не является опасным для жизни как его самого, так и окружающих людей. Либо пациент по определенным показаниям будет госпитализирован в психиатрическую больницу.

Законодательные основы оказания психиатрической помощи. Оказание психиатрической помощи в нашей стране осуществляется в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185−1. Эта помощь оказывается при добровольном согласии пациента на нее, на соответствующее обследование и лечение. Однако при опасном по психопатологическим мотивам поведении для самого больного и окружающих людей, когда критика к переживаниям и поведению у пациента отсутствует, и он не способен к свободному волеизъявлению, возможны и недобровольная госпитализация, психиатрическое освидетельствование и лечение без согласия на то заболевшего человека. В большинстве же случаев больного можно уговорить на консультацию, обследование и лечение, поэтому недобровольная госпитализация используется достаточно редко и проходит по определенным правилам.

Психиатрическая помощь осуществляется на основании принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека (ст. 1). Она включает в себя обследование и диагностику пациента, его лечение, уход и психосоциальную реабилитацию (ст. 1).

В соответствии со ст. 5 данного закона человек, страдающий психическим заболеванием, имеет ряд прав:

• — на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
• — информацию о характере заболевания, лечении и своих правах;
• — содержание в психиатрической больнице только на время, необходимое для обследования и лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях;

• — согласие и отказ от использования в качестве объекта для испытаний медицинских средств, научных исследований, учебных целей, от фото-, кинои видеосъемок;
• — приглашение любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи (например, клинического психолога) при его согласии;
• — помощь адвоката, законного представителя пациента или другого лица в порядке, установленном законодательством.

Диагноз психического заболевания обосновывается в соответствии с международными стандартами и не может быть основан на несогласии человека с принятыми в обществе моральными, общекультурными, религиозными или политическими взглядами (ст. 10).

В соответствии с принципом информированного согласия больной после получения в доступной для него форме обоснования необходимого лечения подписывает свое согласие в медицинской документации (ст. 11). Согласие на лечение несовершеннолетних пациентов до 15 лет, признанных судом недееспособными, дают их законные представители (ст. 11).

Амбулаторная психиатрическая помощь реализуется в виде лечебноконсультативной работы или диспансерного наблюдения.

Лечебно-консультативная помощь осуществляется по просьбе пациента при самостоятельном обращении к врачу-психиатру или с его согласия (у несовершеннолетних — с согласия его родителей или иных законных представителей). В случаях необходимости периодически психиатр встречается с пациентом, проводя лечебные мероприятия (ст. 26).

При диспансерном наблюдении психиатр регулярно проводит осмотр пациента для оказания ему лечебной и психосоциальной помощи. В такой помощи нуждаются пациенты с длительным и хроническим течением болезни в значительной степени выраженности (ст. 26, 27). При тяжелом протекании заболевания диспансерное наблюдение, освидетельствование и лечение могут производиться без согласия на это пациента в силу неспособности таких больных к адекватным оценкам своего психического состояния и действий (ст. 23). Диспансерное наблюдение может быть прекращено при выздоровлении или значительном и устойчивом улучшении здоровья пациента. Такое решение принимается комиссией врачей-психиатров (ст. 27).

При стационарной психиатрической помощи в виде обследования, лечения или стационарной экспертизы в добровольном порядке пациент пишет согласие на госпитализацию.

Больные, получающие лечебную помощь в психиатрической больнице, имеют следующие права (ст. 37):

• — по вопросам лечения и выписки из стационара обращаться к администрации больницы;
• — подавать жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокурору и адвокату;
• — встречаться наедине со священнослужителем или адвокатом;
• — исполнять религиозные обряды;
• — получать газеты и журналы;
• — получать материальное вознаграждение за труд в лечебно-производственных мастерских.

Выписка из стационара в случаях добровольного лечения производится при выздоровлении пациента или достижения психического состояния, не требующего далее стационарного лечения, и осуществляется по просьбе пациента и по решению лечащего врача-психиатра (ст. 40).

Недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24, 25) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 32—36) имеют ряд особенностей.

Без согласия больного или его законного представителя психиатрическое освидетельствование проводится в случаях, когда поведение пациента вызывает в силу его неадекватности серьезные подозрения у окружающих людей в проявлениях тяжелого психического заболевания с нарушением способности человека к критическому и свободному волеизъявлению (ст. 23). При этом поведение больного может быть опасным для него или окружающих людей, либо оно говорит о его полной беспомощности в удовлетворении своих базовых потребностей, или, наконец, его психическое состояние без психиатрической помощи может привести к тяжелому нарушению здоровья.

При наличии перечисленных моментов решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации. В зависимости от психического состояния пациента врач имеет право не представляться больному в качестве психиатра (ч. 3, ст. 23).

По результатам психиатрического освидетельствования врач-психиатр может принять решение либо о необходимости недобровольной госпитализации больного, либо об отсутствии достаточных оснований для таких действий. Недобровольной госпитализации всегда должно предшествовать психиатрическое освидетельствование больного.

Показания к недобровольной госпитализации аналогичны показаниям к недобровольному психиатрическому освидетельствованию, но различие состоит в том, что освидетельствование чаще всего происходит, но информации посторонних лиц о возможно тяжелых расстройствах психики у человека, а решение о госпитализации с определенным или предполагаемым диагнозом пациента принимает врач-психиатр на основании лично им проведенного психиатрического обследования больного. Обычно это врач психоневрологического диспансера или скорой психиатрической помощи, которые и направляют больного в больницу.

В приемном отделении психиатрической больницы пациента обследует врач-психиатр и принимает решение о приеме пациента в больницу или отказе от недобровольной госпитализации, если он не находит для этого достаточных оснований.

В течение 48 ч от момента поступления в больницу пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров больницы (обычно это лечащий врач, заведующий отделением и заместитель главного врача по лечебной части или главный врач больницы) для принятия решени я об обоснованности недобровольной госпитализации (ст. 32). В случаях, когда члены комиссии приходят к выводу об отсутствии показаний к таким действиям, больной должен быть немедленно выписан из больницы (ст. 32). Однако если пациент добровольно соглашается на дальнейшее лечение в больнице, то он может в ней оставаться.

Если врачебная комиссия в течение этих 48 ч считает необходимой и обоснованной недобровольную госпитализацию пациента, то подается заявление в суд от представителя психиатрической больницы относительно недобровольной госпитализации больного с обоснованием необходимости этого (ст. 33 Закона о психиатрической помощи; ст. 302 Гражданского процессуального кодекса РФ). Возбужденное судьей дело должно быть рассмотрено в течение пяти дней с момента его возбуждения (ст. 304 Гражданского процессуального кодекса). Пациент имеет право, если хочет, участвовать в судебном заседании.

По итогам рассмотрения дела выносится решение об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации и (или) о его отклонении. Решение суда может обжаловаться в течение 10 дней (ст. 305 Гражданского процессуального кодекса).

В порядке недобровольной госпитализации пациент может находиться в стационаре лишь то время, пока по психическому состоянию больного есть на это основания (ст. 36). Контроль за продолжением недобровольной госпитализации регулярно осуществляется путем комиссионного психатрического освидетельствования. Если показания для продолжения недобровольной госпитализации отпадают, то пациент подлежит выписке из стационара. За нарушения правил недобровольной госпитализации больных врач-психиатр несет юридическую ответственность. «Незаконное помещение в психиатрический стационар» влечет за собой наказание врача лишением свободы сроком до трех лег (ст. 128 Уголовного кодекса РФ).

Профессилнальная этика психиатра. Врачебный долг каждого психиатра призывает его во всех случаях действовать во благо больного человека. Наука об этических нормах поведения людей разных профессий, в том числе психологов и психиатров, называется деонтологией. Выпускники медицинских факультетов в большинстве стран дают клятву, в которой обязуются соблюдать важнейшие принципы и этические нормы отношений со своими пациентами, которые заключаются в обязанности бороться за жизнь и здоровье пациентов до самого конца и независимо от того, какой человек нуждается во врачебной помощи. Врач должен быть терпеливым с больным, уважать достоинство пациента, быть бескорыстным и заботливым, беречь врачебную тайну о больном. Профессии психолога и врача — гуманные профессии, они требуют от специалиста высокой гуманистической направленности, интеллигентности, воспитанности и образованности.

Решение ряда этических проблем взаимоотношений с психически больными людьми бывают достаточно сложными и неоднозначными. Достаточно сказать, что когда психически больной человек в своем поведении не представляет опасности для себя и других людей, то если он сам не хочет лечиться, никто не имеет права принудить его к лечению. Но человек, имеющий при этом психопатологическую продуктивную и негативную симптоматику, не может в состоянии психоза быть критичным к своему психическому состоянию, и никто ему не помогает восстановить здоровье, которое в процессе болезни прогрессивно ухудшается (особенно когда он одинок). Это достаточно серьезный конфликт между законодательной базой, касающейся организации психиатрической помощи, принципа добровольности и прав человека, и мировоззрением психиатра или психолога, который профессионально видит, допустим, в транспорте или магазине явно болеющего человека и не предпринимает никаких действий по оказанию ему помощи, хотя тот не может осознавать в таком состоянии опасность своего заболевания.

У больных, имеющих семьи, тоже не всегда просто складываются отношения. Выздоравливающий пациент может стремиться к выписке из больницы, и его состояние вполне это позволяет, но родные люди по тем или иным причинам относятся к нему с подозрением, недоверчиво или даже негативно. Встает вопрос: по своему психическому состоянию в данный момент больной вполне может и должен находиться вне больницы, но домашняя обстановка, несмотря на работу с родственниками, остается напряженной и перспектив на изменения в лучшую сторону незаметно. Что же лучше для пациента и как быть с Законом (ибо нельзя содержать человека без признаков психоза или беспомощности в силу глубокого слабоумия в стенах психиатрической больницы)?

Этот вопрос нередко возникает и при оказании психиатрической помощи людям позднего возраста. Больного госпитализируют по его просьбе и просьбе членов его семьи в связи с нарушениями памяти, внимания, эмоциональной лабильностью, непродуктивной суетливостью и пр. Пока пациент в больнице, его родственники более свободно решают свои личные и домашние проблемы и постепенно могут привыкать к тому, что их бытовые нужды легче решаются, когда пациент в больнице. К моменту выписки больного из стационара в связи с улучшением его психического состояния родственники могут просить еще немного полечить его в больнице, так как нужно доделать что-то, но дому или съездить в отпуск и т. д.

При повторных госпитализациях родственники постепенно все реже навещают больного, который хочет быстрее оказаться дома, что чрезвычайно его огорчает. В конце концов, родные ему люди начинают готовить документы для оформления пациента в психоневрологический интернат, а он со слезами на глазах просит этого не делать. Врачу приходится решать проблему, что же для больного человека лучше — жить дома среди людей, которых он любит, он их растил, воспитывал как мог и умел, помогал им в жизни, или дальнейшая его жизнь будет проходить в учреждении для больных людей с конечными состояниями психического дефекта.

Лечащий больного в стационаре психиатр старается как можно быстрее выписать его на амбулаторное долечивание, чтобы избежать формирования у пациента явлений «госпитализма» (привычки жить в облегченных бытовых условиях по установленному в больнице распорядку дня) и быстрее начать вне больницы реадаптационные и реабилитационные мероприятия. Однако укороченные сроки терапии в больнице могут приводить к более частым рецидивам заболевания, что тоже является нежелательным.

Какой путь предпочтительнее — это, но поводу каждого пациента решает его врач-психиатр исходя из принципов «Все делать во благо больного» и «Не навредить больному».

Бывают ситуации, когда диагноз заболевания у пациента не вызывает сомнений, но, несмотря на неплохой лечебный эффект, это может негативно сказаться на профессиональной и семейной жизни больного, на его социальном статусе. Для врача возникает вопрос: выставлять больному официально этот диагноз или видоизменить его для возможности сохранения пациенту его сложившегося образа жизни? Например, при постановке диагноза у детей может стоять дилемма: формулировать в данный момент времени диагноз в виде врожденной умственной отсталости легкой степени (с соответствующим педагогическим маршрутом) или квалифицировать психический статус ребенка как временную задержку психического развития, имея в виду определенную возможность для некоторого преодоления отставания в развитии? Так или иначе, но вопрос всегда решается психиатром и психологом конкретным индивидуальным образом «в пользу ребенка».

Нередко психиатр в диспансере, исходя из благих для больного намерений, чтобы избежать госпитализации, которой пациент не хочет, лечит пациента психотропными препаратами в дозировках, допустимых для амбулаторного применения. Тогда психопатологическая симптоматика становится «приглушенной» и видоизмененной, а выздоровление или значительное улучшение состояния пациента может сильно затягиваться во времени, и результат может оказаться менее стойким, чем при стационарном лечении с более высокими дозировками препаратов. Это для специалиста тоже важный вопрос деонтологии.

Для достижения лечебного эффекта психиатр может назначать препараты с помощью внутривенного или внутримышечного их введения. Но больной может категорически отказываться от инъекций, несмотря на уговоры и объяснения необходимости этого. Значит, следует решить: либо вопреки воле и желанию пациента вводить ему препараты инъекционно, либо подбирать препараты в виде таблеток, хотя способ окажется значительно менее результативным и более длительным.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Где и какими специалистами оказывается амбулаторная психиатрическая помощь пациентам?
• 2. Какова правовая основа психиатрического освидетельствования?
• 3. Что необходимо делать с точки зрения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях нрав граждан при ее оказании» для проведения лечения людям с психическими расстройствами?
• 4. Какие специалисты работают в психиатрических стационарах?
• 5. Каковы условия пребывания больных в психиатрических больницах?
• 6. Что такое психосоциальная реабилитация?
• 7. Где и кем может проводиться реабилитационная работа?
• 8. Какая существует правовая основа для недобровольной госпитализации больных с психическими заболеваниями?
• 9. Перечислите вопросы деонтологии, которые нередко встают перед специалистами, работающими с психически больными людьми и их родственниками.
• 10. Укажите права больных психическими заболеваниями.
• 11. Укажите права родственников психически больного человека.
• 12. Укажите права врача-психиатра и клинического психолога при работе с пациентом.