Специализированная медицинская помощь при злокачественных новообразованиях

Данная глава посвящена описанию факторов риска, общих принципов диагностики, лечения, специализированного сестринского ухода при различных онкологических заболеваниях.

РАК КОЖИ

Злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место в структуре онкологической заболеваемости населения России, уступая у мужчин раку легкого и желудка, у женщин — только раку молочной железы. Факторы риска развития злокачественных опухолей кожи:

• • определенная расовая принадлежность: риск заболевания максимальный у людей с белой кожей, минимальный — у представителей азиатских национальностей и негроидной расы;
• • возраст старше 50 лет;
• • наличие семейных атипичных поражений кожи (невусов) и меланомы;
• • хроническое воздействие солнечных лучей (солнечные ожоги);
• • радиоактивное облучение;
• • контакт с химическими канцерогенами;
• • предшествующие поражения кожи (дерматозы, рубцы, трофические язвы, остеомиелитные свищи).

Наиболее высок риск возникновения рака кожи под влиянием солнечных лучей у плохо загорающих людей со светлым цветом кожи, веснушками, рыжими волосами, голубыми или серо-голубыми глазами. Опухоли кожи локализуются, как правило, на открытых участках кожи. Одним из наиболее злокачественных является плоскоклеточный рак кожи. Стадии плоскоклеточного рака кожи:

I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей без инфильтрации соседних тканей и без метастазов.

II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших региональных лимфоузлах может быть один небольшой подвижный метастаз.

III. Значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определенных метастазов.

IV. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров, но при наличии множественных подвижных метастазов или одного малоподвижного метастаза;

распространенная опухоль или язва, с прорастанием в подлежащие ткани с отдаленными метастазами.

Заболевание возникает чаще во второй половине жизни, особенно у стариков, преимущественно на коже лица. Различают три клинические формы рака кожи — поверхностную, глубоко проникающую в глубжележащие ткани и папиллярную.

Поверхностный рак кожи проявляется вначале в виде небольшого пятна или бляшки серо-желтого цвета, возвышающейся над нормальной кожей. Затем по краям опухоли появляется уплотненный валик, края становятся фестончатыми, а в центре появляется размягчение, переходящее в язву, покрытую корочкой. Края кожи вокруг язвы красные, болевые ощущения отсутствуют. При папиллярной форме образование имеет вид выступающего узла с четкими формами.

Изъязвления неглубокие, кровоточащие при травмировании, покрытые корками, боли отсутствуют или незначительные.

Меланома (melanoma: от греч. melas, melanos — «черный», «темный»; -ота — «опухоль») — злокачественная опухоль, состоящая из пигментообразующих клеток (меланоцитов). Она может располагаться на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в мозговых оболочках и других местах. Более чем в 90% случаев опухоль обнаруживается на коже нижних конечностей, туловища и лица. Большинство из числа заболевших — женщины.

Различают поверхпостно-распространяющийся и узловой виды меланомы кожи.

Стадии злокачественной меланомы:

I. Имеется только первичная опухоль любых размеров, толщины, характеризующаяся любой формой роста без поражения регионарных лимфоузлов; 5-летняя выживаемость после лечения — 80−85%.

II. Имеются первичная опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах; 5-летняя выживаемость — менее 50%.

III. Имеются первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленные метастазы. Все больные погибают в течение 1−2 лет.

Меланома кожи имеет вид папилломы, язвы или образования округлой, овальной либо неправильной формы, цвет может быть от розового до иссиня-черного; бывает беспигментная (амеланотическая) меланома. По мере роста первичной опухоли вокруг нее появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты, формируются внутрикожные, подкожные и отдаленные метастазы. При метастазировании в регионарные лимфоузлы образуются конгломераты с вовлечением в патологический процесс окружающих тканей и кожи. В дальнейшем появляются метастазы в легких, печени, головном мозге, костях, кишечнике, в любом другом органе или в любой ткани организма. В поздних стадиях процесса в моче больного может обнаруживаться меланин, придающий ей темную окраску (меланурия). Особенностями клинического течения бессимптомной меланомы являются обширное поражение регионарных лимфоузлов и относительно частое метастатическое поражение костей.

Принципы лечения. Лечение злокачественных новообразований кожи предусматривает радикальное удаление опухолевого очага и достижение стойкого клинического излечения, что способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациента. Выбор метода лечения определяется врачом и зависит от характера (вида), стадии, локализации, распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов, общего состояния, возраста больного.

Способы лечения рака кожи:

• • хирургическое лечение — иссечение первичного очага;
• • использование рентгеновского и лазерного излучения;
• • криотерапия, способствующая гибели раковых клеток под влиянием охлаждения жидким азотом;
• • химиотерапия, иногда полихимиотерапия (цисплатина, блеомицин, метотрексат). Для лечения внутриэпителиальных форм рака используют аппликации мазей с цитостатиками (5% 5-фторурациловая, 1% блеомициновая мази и др.).

Сестринская помощь. Ниже приведен перечень сестринских мероприятий при оказании паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями кожи:

• • сбор анамнеза с выявлением наследственной предрасположенности к возникновению рака кожи;
• • осмотр пациента, пальпация кожи и лимфатических узлов;
• • информирование больного о заболевании, методах его лечения, профилактики рецидивов;
• • сообщение пациенту о необходимости и диагностической ценности биопсии кожи с последующим гистологическим исследованием;
• • взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования;
• • контроль применения назначенных врачом лекарственных средств, выявление возможных побочных эффектов;
• • динамическое наблюдение за общим состоянием больного и местными (локальными) проявлениями опухолевого поражения кожи;
• • контролирование посещения пациентами сеансов лучевой терапии, лазерного облучения, криотерапии;
• • организация физической и психологической поддержки больного и его родственников;
• • обучение пациента приемам самоухода, родственников — ухода за больным;
• • привлечение пациента к занятиям в школе онкологического больного, обеспечение его популярной литературой, буклетами, памятками и др.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В структуре онкологических заболеваний рак щитовидной железы занимает скромное место, встречается преимущественно у женщин, имеет тенденцию к росту заболеваемости в последние годы в России.

Возникновению злокачественных новообразований щитовидной железы способствуют:

• • ионизирующая радиация, обусловленная авариями на атомных электростанциях или облучением в детском возрасте головы, шеи или верхнего средостения с диагностической или лечебной целью;
• • попадание в организм радиоактивного йода при за1рязнении им окружающей среды;
• • доброкачественные образования (аденомы, кисты, многоузловой зоб и др.), воспалительные заболевания (тиреоидиты) щитовидной железы;
• • повышенный уровень тиреотропного гормона гипофиза;
• • генетические факторы: наличие в семейном анамнезе случаев рака щитовидной железы.

Клиническое течение злокачественных новообразований щитовидной железы зависит от их морфологической (гистологической) структуры. Высокодифференцированные формы характеризуются длительным течением и благоприятным прогнозом, низкодифференцированные — агрессивным, крайне злокачественным течением и неблагоприятным прогнозом, промежуточное положение занимает медуллярная форма рака. Возможно отсутствие отчетливых клинических признаков онкологического заболевания, но по мерс его прогрессирования появляются симптомы, позволяющие заподозрить злокачественную опухоль. В первую очередь это обнаружение в области шеи одиночного, фиксированного, плотного, иногда бугристого узла, реже — множественных узелков или опухолевых образований. Распространение злокачественного новообразования за пределы щитовидной железы может сопровождаться появлением боли в области шеи, охриплостью голоса, кашлем, нарушениями дыхания и глотания.

Ухудшает клиническое течение заболевания метастазирование опухоли в регионарные лимфатические узлы и, особенно, в легкие, плевру, кости, головной мозг, печень и почки.

Диагностика рака щитовидной железы начинается с опроса пациента, касающегося возможности облучения в детстве средостения или миндалин, наличия злокачественных заболеваний щитовидной железы у его родственников. Объективное исследование предусматривает оценку общего состояния, осмотр кожи, видимых слизистых оболочек и шеи, пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• • клинический анализ крови с подсчетом рстикулоцитов и тромбоцитов: возможно снижение концентрации гемоглобина (анемия) и повышение СОЭ;
• • биохимический анализ крови — определение концентрации холестерина, билирубина, железа, кальция, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, аланини аспартатаминотрансферазы, креатинина;
• • общий анализ мочи;
• • копрограмма;
• • УЗИ щитовидной железы, шейных лимфатических узлов и органов брюшной полости;
• • аспирационная биопсия тонкой иглой узлового уплотнения на шсс с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.

Ведущая роль в диагностике (верификации) рака щитовидной железы принадлежит двум исследованиям: УЗИ щитовидной железы и, особенно, аспирационной биопсии, с помощью которых удается дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли.

Основные компоненты сестринского ухода:

• • расспрос пациента и выявление возможных причин рака щитовидной железы;
• • постоянное наблюдение за больным, пальпация опухолевых образований на шсс и регионарных лимфатических узлов;
• • информирование пациента и его родственников о сущности заболевания, методах его диагностики и лечения;
• • осуществление дои послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• • контроль за выполнением пациентом плана лучевой и гормонотерапии, выявление и лечение их побочных эффектов;
• • оказание физической, психологической и медико-социальной помощи больному и членам его семьи;
• • организация консультаций врачей-специалистов (хирурга, эндокринолога, пульмонолога, психотерапевта и др.).

Лечение рака щитовидной железы предусматривает применение:

• • хирургических методов (тиреоидэктомия, лобэктомия с перешейком);
• • лучевой терапии (наружное облучение, использование радиоактивного йода);
• • гормонотерапии с применением тиреоидных препаратов (L-тироксина, тиреокомба и др.) для подавления выработки тиреотропного гормона гипофиза и роста злокачественных новообразований.

Основной метод лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы хирургический, иногда в сочетании с другими методами — комбинированный, комплексный. При недифференцированных формах рака применяют преимущественно паллиативное лечение.