Паллиативная помощь на дому и в больнице

Развитие паллиативной помощи, в том числе на дому, тесно связано с проблемой оказания медико-социальной помощи онкологическим больным. Вместе с тем, в постоянной помощи и уходе в домашних условиях нуждаются пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями (преимущественно в терминальной стадии) опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, кроветворной систем. В первую очередь это касается пожилых и старых людей.

Паллиативная помощь на дому. В последние годы на базе лечебнопрофилактических учреждений создаются специализированные службы «Хоспис на дому». Всестороннюю медико-социальную помощь на дому больным в терминальной стадии различных заболеваний оказывают врач, медицинская сестра и младшая медицинская сестра в тесном сотрудничестве со специалистом по социальной работе. Координирует оказание медицинской помощи медицинская сестра, под руководством которой работает младшая медицинская сестра, осуществляющая медицинский уход. Характер взаимодействия участников команды службы «Хоспис на дому» основан на принципах преемственности деятельности врача, медицинской сестры, младшей медицинской сестры, специалиста по социальной работе, оказывающих постоянную психологическую и физическую поддержку, комплексную медико-социальную помощь некурабельным больным. Важными составными частями работы этой команды паллиативной помощи являются профилактическая работа, направленная на предупреждение обострений хронических заболеваний, и обучение родственников больного практическим навыкам ухода за ним. В процессе оказания паллиативной помощи возможна взаимозаменяемость младшей медицинской сестры и специалиста по социальной работе при предоставлении определенных медицинских и социально-бытовых услуг. Существенную помощь пациенту и членам его семьи в этом плане могут оказать добровольцы (друзья, сотрудники по работе, служители церкви и др.).

До выбора места оказания паллиативной помощи (на дому или в больнице) врач, медицинская сестра совместно с больным и его родственниками решают ряд важных задач. Они устанавливают, действительно ли у пациента терминальная стадия заболевания и ему показаны паллиативная помощь и уход; что именно хочет больной; каковы представления о болезни и возможности родственников. Формулируется общая цель при принципиальном взаимопонимании всех участников процесса. В том числе оговариваются такие моменты, как место оказания и характер (особенности) паллиативной помощи, создание оптимальных условий для достойной смерти.

Для оказания паллиативной помощи на дому необходимо соблюдение следующих условий:

• • пациент желает умереть в обычной домашней обстановке, и его состояние позволяет осуществлять необходимый уход на дому;
• • существуют необходимые условия (финансовые, временные) и лица, способные оказывать паллиативную помощь;
• • врач и медицинская сестра берут на себя медицинскую, юридическую и человеческую ответственность за весь спектр мероприятий, направленных на оказание паллиативной помощи;
• • есть возможность вызвать профессиональную помощь (врача-специалиста) для лечения и ухода в домашних условиях;
• • в экстренных ситуациях реальна госпитализация в больницу для краткосрочного лечения и ухода.

Если пациент остается дома, лечащий врач и медицинская сестра должны быть уверены в том, что члены семьи, которые будут оказывать помощь, владеют необходимыми навыками ухода. При отсутствии соответствующих умений надо провести обучение. В противном случае уверенности в достаточно высоком качестве ухода нет. В рекомендациях комитета министров государств — участников Совета Европы сказано: «Следует содействовать оказанию помощи на дому, предоставляемой не только профессионалами, но и непрофессионалами — членами семьи и соседями, особенно все большему числу пожилых, хронически больных и беспомощных людей».

Общие и профессиональные проблемы, обусловленные оказанием паллиативной помощи на дому, связаны с диагностическими возможностями и их границами (диагностика заболеваний и их осложнений более эффективна в больничных условиях), выбором терапевтических средств (способов паллиативного лечения), профессиональной и человеческой ответственностью медицинского персонала не только перед больным, но и перед его окружением. Определенные сложности вызывает руководство бригадой паллиативной помощи, эффективность деятельность которой зависит от четкости понимания и выполнения поставленных задач всеми ее членами.

Личные проблемы медицинских работников нередко бывают обусловлены появлением ощущения собственной смерти, восприятием и переживанием собственной беспомощности, нехваткой времени для осуществления оптимальной паллиативной помощи на дому.

Преимущества смерти дома:

• • смерть дома более естественна;
• • умирающий может лучше распорядиться своей жизнью;
• • сохраняются достоинство и уважение;
• • умирающий человек чувствует себя безопаснее;
• • ухаживающие люди (чаще всего это родственники) избавлены от утомительной дороги;
• • ухаживающий за больным человек ощущает свою необходимость;
• • постоянная близость помогает больному и ухаживающему, оба могут жить нормально и полноценно, имеют больше свободы, умирающий имеет больше возможностей сказать о том, что его действительно беспокоит, чего он желает;
• • домашняя еда, как правило, больше соответствует потребностям больного;
• • дома есть время и место для того, чтобы выразить свою боль, гнев и страдания, свои обиды, здесь легче соглашаются, примиряются с собственной смертью или со смертью близких. В доверительной и спокойной обстановке есть время для внутренней подготовки к смерти.

Недостатки смерти в домашних условиях:

• • умирающий больной не хочет этого;
• • у членов семьи не хватает времени, чтобы заботиться об умирающем;
• • больной хочет получать парентеральное питание, а патронажной (процедурной) сестры нет;
• • в доме нет людей, способных заботиться об умирающем;
• • существует опасность того, что ухаживающие будут сильно физически и психологически утомляться (велика возможность нервного истощения) при отсутствии нормального отдыха — отсутствии подмены.

При наличии в семье маленьких детей, за которыми необходимо ухаживать, создаются предпосылки для слишком больших физических и психоэмоциональных нагрузок членов семьи, осуществляющих уход.

Больной и его родственники должны быть подготовлены к замене медицинского персонала, а новые участники бригады паллиативной помощи, в том числе медицинская сестра, должны все знать о больном и его семье, быть адаптированы к новым условиям своей деятельности по оказанию паллиативной помощи на дому.

Паллиативная помощь в больнице. 70−90% больных, находящихся в терминальной стадии заболеваний, в том числе рака, умирают в участковых, районных, городских и областных больницах. Когда больной находится в общей палате, то качественную паллиативную помощь обеспечить не удается. Во-первых, у медицинского персонала нет необходимой профессиональной подготовки и опыта работы с умирающими больными. Во-вторых, у медицинского персонала нет возможностей для постоянной психологической поддержки больного и его близких. В-третьих, трудно создать условия для уединения больного с семьей и друзьями, так как у соседей по палате другой уровень проблем и другие перспективы в жизни. Поэтому, как правило, умирающего больного, особенно с запущенным раком, вывозят в коридор «за ширму».

Так как больные в поздней стадии заболеваний поступают чаще в больницы общего профиля, то в каждой больнице необходимо выделять палату (палаты) или койки для оказания паллиативной помощи.

В идеале каждая палата, где находится какое-то число умирающих больных, должна отвечать следующим требованиям (ВОЗ, 1987):

• • Палата должна быть достаточно укомплектована персоналом, чтобы было кому успокоить умирающего, выслушать его, поговорить с ним или с его родственниками и друзьями.
• • Персонал должен быть достаточно опытен для работы по устранению тягостных симптомов и должен знать, в какой момент надо прекратить проведение неприятных и тяжелых для больного процедур.
• • Поскольку в случаях запущенного рака и других заболеваний в терминальной стадии изменения вкуса и анорексия встречаются часто, необходимо обратить внимание на пристрастия больного в еде. Централизованное приготовление пищи не дает возможности обеспечить такой индивидуальный подход. В идеале, следует готовить больному такую пищу и тогда, какую и когда он пожелает.
• • Необходимо принять во внимание потребности родственников и обеспечить для них простое питание, возможность отдохнуть и поспать ночью. Не следует ограничивать время посещения больного, так как разрешение свободных посещений позволит включить родственников в процессе ухода за больным вместе с медицинскими сестрами.
• • Необходимо оказывать поддержку персоналу, в том числе проходящему обучение.

Дневной стационар позволяет вести больным менее ограниченный образ жизни, дает возможность родственникам больного продолжать работу и отдыхать. Такой стационар удобен для одиноких, пожилых, а также для тех больных, чьи родственники заняты на работе.

Больничные бригады паллиативной помощи чаще создаются и работают в крупных многопрофильных больницах при отсутствии в них отделения паллиативной помощи. Задачи бригады — оказание качественной паллиативной помощи пациентам, находящимся в специализированных отделениях многопрофильной больницы в палатах (на койках) паллиативного ухода. Специалисты бригады выступают не только в роли консультантов, но и разрабатывают и выполняют план паллиативной помощи.

В соответствии с официальными рекомендациями, заведующими отделениями и руководителями хосписов должны быть специалисты в области сестринского дела с высшим медицинским образованием, выпускники факультетов высшего сестринского образования. Развитие служб паллиативной помощи особенно актуально с учетом медико-демографической ситуации, характерной для сегодняшнего дня и ближайшего будущего нашей страны.

Оказание медицинской помощи онкологическим больным на всех стадиях заболевания вызывает значительное физическое и психическое напряжение, иногда даже перенапряжение у врачей, медицинских сестер и других медицинских работников, осуществляющих постоянный уход. Особенно остро эта проблема стоит на последней стадии, когда необходимо только паллиативное лечение.

Опыт работы с больными в конечных стадиях рака показал, что работа в единой бригаде обеспечивает взаимную поддержку всех участников процесса постоянного ухода и проведения паллиативной помощи. Бригадная работа позволяет с наибольшим эффектом осуществлять постоянный уход.

В центре внимания работы бригады — больной. В состав бригады входят, прежде всего, члены семьи больного, медицинские сестры, психологи. Могут привлекаться к опеке его друзья, соседи, а также добровольцы, социальные работники, священники. Такая бригада проводит координированную работу, направленную на физическую, психологическую, духовную, социальную и финансовую поддержку больного и его семьи. Состав бригады может меняться в зависимости от социальноэкономического статуса больного, его семейного положения, сложности и взаимообусловленности имеющихся у больного проблем. Например, для одинокого, социально не защищенного больного большое значение будет иметь работа в бригаде представителей социальных служб и добровольцев, для верующего человека — священника. Состав бригады определяется системой здравоохранения, экономическим положением и доминирующими морально-этическими принципами страны, в которой онкологическим больным оказывают всестороннюю медицинскую помощь, включая паллиативную.

При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента». В карте отражено, что и в какое время пациент выполняет (просыпается, умывается, бреется, принимает душ, ложится спать), какое время дня любит, каковы его любимые занятия, еда и напитки и др. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и приеме пищи. Медицинская сестра объясняет и показывает ему, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом разрабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода.