Хроническая почечная недостаточность. 
Уремия. 
Понятие о гемодиализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, развивающийся в связи с нарастающей гибелью и значительным уменьшением количества функционирующих нефронов, характеризующийся постоянным прогрессирующим нарушением функции почек.

Этиология ХПН.

• 1. «Пререналъные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий).
• 2. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других органов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, — сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы и др. Воздействие тяжелых металлов, лекарственных веществ: панадол, парацетамол (анилиновые) фенацетиновый нефрит, сульфаниламиды сульфаниламидная почка, стрептомицин, неомицин, канамицин (антибиотики-аминогликозиды)).
• 3. «Постреналъные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

Стадии ХПН Полиурическая стадия — нарушение концентрирующей функции почек (реабсорбции, диурез до 150 л/сут.).

Олигурическая стадия — нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500 мл).

Терминальная стадия.

Патогенез ХПН.

Патогенез сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота).

Остаточный азот:

• § Мочевина нетоксична, но возможна дегидратация клеток мозга и синтез гуанидина.
• § Аммиак токсичен, механизм токсического действия обусловлен связыванием его скетоглютаровой кислотой.
• § Мочевая кислота способствует образованию почечных камней (дефицит уромокоида), развитию подагры.
• § Креатинин и креатин нетоксичны, диагностическое значение имеет креатинин.

a) Азтистые шлаки выделяются кожей и слизистыми кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней урохрома).

b) Интоксикация ЦНС слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, ухудшение сна, головные боли, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля (протоны возбуждают дыхательный центр).

c) Токсическое поражение миокарда миокардиты.

d) Токсическое поражение печени нарушение всех функций печени.

e) Токсическое поражение эндокринных органов.

f) Нарушение всасывания в ЖКТ.

g) Интоксикация иммунокомпетентных органов.

h) Анемия обусловлена:

• § синтеза эритропоэтина в почке;
• § деффицит железа (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке);
• § миелотоксикоз (эритропения и тромбоцитопения);
• § кровоточивость (синтеза факторов свертывания, ломкость капилляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия);
• § повышенный эритродиерез (дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).
• 2. Нарушение водно-электролитного баланса.

a) Нарушение фильтрации + альдостеронизм (альдостерон не инактивируется печени) задержка Na+ гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

b) В полиуричекую стадию реабсорбции К+ + альдостеронизм гипокалиемия.

c) Утечка К+ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н+ К+ в эритроцитах) гиперкалиемия.

d) Гипокальциемия вследствие:

• § повышенная потеря с мочой кальция остеопороз;
• § вторичный гиперпаратиреоидизм вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия остеопороз, кариес, парадонтоз.

нарушение превращения прогормона витамина D3 в активный гормон — витамин D3 образования кальцийсвязывающего белка в кишечнике, реабсорбции кальция в почечных канальцах.

e) изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация отеки (см. патогенез ниже), левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

a) ацидоз (способствует активации остекластов (Са++ Н+):

• § гипоксия сложного генеза;
• § аммиака;
• § страдают механизмы почечного ацидогенеза;
• § бикарбонатов плазмы.

b) в терминальной стадии присоединяется рвота, понос потеря натрия и хлоридов возникает гипохлоремический алкалоз.

Уремия (от греч. «uron» — моча, «haima» — кровь) — сложный клинический синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

Уремия нередко приводит к почечной (уремической) коме.

Уремическая кома обусловлена накоплением мочевины при заболеваниях почек и почечной недостаточности избыток выделяется слизистыми, в том числе и в кишечник в кишечнике из мочевины образуется аммиак (уремический запах), который всасывается в кровь, + токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов) интоксикация ЦНС.

Гемодиализ основан на очищении крови от продуктов азотистого метаболизма с помощью полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой движется кровь, с другой — диализирующий раствор. В мембране имеются капиллярные каналы субмикроскопических размеров, через которые растворимые вещества могут проходить из крови в отмывающую жидкость. В крови содержится мочевина и другие азотистые продукты в высокой концентрации, в то же время они отсутствуют в диализирующем растворе. Создается диффузионный градиент, с помощью которого мочевина и другие продукты азотистого метаболизма удаляются из крови в раствор.

Перитонеальный диализ назначается пожилым пациентам после 60 лет, детям, при сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов.

Для очищения крови от продуктов азотистого метаболизма при перитонеальном диализе используется брюшная полость больного, в которую через катетеры вводится диализирующий раствор. Брюшина играет роль диализирующей мембраны. За счет разности концентраций продуктов азотистого метаболизма в крови, где она высокая, и в диализирующем растворе, где они отсутствуют, происходит диффузия этих веществ из крови в диализат с последующим удалением их из организма.