Паллиативная медицина и эвтаназия

В повседневной клинической практике, особенно в условиях ограниченных ресурсов и необходимости соблюдения права каждого человека на жизнь, доступную и безопасную медицинскую помощь, вполне возможно возникновение конфликта различных этических принципов. Принимая решение, следует исходить из того, что идет на благо конкретному больному, соотнося пользу и вред от каждого вмешательства. Поэтому большое значение имеет коллективное обсуждение этих аспектов и соответствующее повышение квалификации медицинских работников. Речь идет о таких вопросах, как соблюдение принципа конфиденциальности; обсуждение прогноза и сравнение ожидаемой пользы от лечения с его неизбежными издержками; правильное ориентирование в условиях сложных взаимоотношений между больным и его близкими; документальные волеизъявления пациентов, связанные с терминальным периодом и смертью; справедливое распределение ограниченных ресурсов; анализ ситуации и общение с больным и его родственниками в случае поступления просьбы об ассистированном суициде или эвтаназии; отказ от осуществления медицинских вмешательств или отмена лечения; принятие решения за пациентов, с которыми по тяжести их состояния нет возможности общаться (ВОЗ, 2005). По ряду причин медицинским работникам, оказывающим паллиативную помощь, иногда нелегко использовать полученные знания, навыки и умения в своей повседневной деятельности. Необходимо, чтобы им хватало времени для оказания высококачественной помощи и для этого были созданы соответствующие условия. Даже наиболее опытным профессионалам бывает трудно выполнять свои обязанности на должном уровне при работе в условиях дефицита ресурсов, спешки и стресса, когда их деятельность недостаточно оценена, а критика необъективна.

Неопределенность кратковременного прогноза больных, нуждающихся в паллиативной помощи, а также постоянный стресс, сопровождающий работу медицинских работников и членов семьи, ухаживающих за ними, — важные факторы, сдерживающие развитие паллиативной медицины.

В последние годы в средствах массовой информации нашей страны достаточно активно обсуждается проблема легализации эвтаназии.

«Эвтаназия» (от греч. ей — хорошо и thanatos — смерть) означает буквально «добрая», «хорошая» смерть. Термин «эвтаназия» впервые употреблен Френсисом Беконом в XVI веке для определения «легкой смерти». Эвтаназия предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни больного, в том числе при неизлечимой болезни. Она официально разрешена в Голландии, Бельгии и американском штате Орегон, где используют так называемое «ассистируемос самоубийство». Во Франции, Швейцарии и Австралии разрешена «пассивная эвтаназия» — смертельно больным людям позволяют отказываться от лечения. В противоположность этому в Германии эвтаназия запрещена законом, наказание за сс применение — лишение свободы от 6 месяцев до 5 лет. Британские врачи выступают за разрешение «активной эвтаназии» в отношении нежизнеспособных младенцев. По мнению врачей, это позволило бы значительно снизить частоту прерывания беременности на поздних сроках.

Статья 45 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) запрещает врачам удовлетворять просьбы больного об ускорении смерти какими-либо действиями или средствами. Эвтаназия считается в РФ уголовным преступлением.

Существует следующая классификация «Медицинское решение о конце жизни»:

• • собственно эвтаназия — активное участие врача в смерти пациента (производимое врачом убийство больного с информированного согласия последнего);
• • ассистируемый врачом суицид — врач готовит смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.

Сторонники эвтаназии, хотя бы в форме прекращения лечения, считают ее допустимой по соображениям:

• • медицинским: смерть — последнее средство прекратить страдания больного;
• • заботы больного о близких: «не хочу их обременять собой»;
• • эгоистическим: «хочу умереть достойно»;
• • биологическим: уничтожение неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека как биологического вида вследствие накопления в популяции патологических генов;
• • целесообразности: прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, в то время как их можно использовать для менее тяжелых больных с меньшим объемом поражений;
• • экономическим: для лечения и поддержания жизни неизлечимых больных требуются дорогостоящие аппаратура и лекарства.

Противники эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы:

• • прежде всего религиозные: «не убий», «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение, путь к спасению через заботу о тяжелобольных);
• • медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака;
• • саморазвитие медицины — это борьба со смертью и страданием, изыскание новых средств и методов лечения;
• • при активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность.

Сторонники эвтаназии утверждают, что различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью могут быть весьма размытыми в условиях паллиативного ухода. Но философия паллиативной медицины и состоит в том, что измеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым. Врачи и медицинские сестры должны понимать, что их долг — поддерживать жизнь, а не поощрять желание пациента убить себя или ускорить наступление смерти. Необходимо отметить, что ни закон, ни общественная мораль не могут требовать от врача и медицинской сестры, чтобы они становились помощниками смерти.

Может случиться так, что врач или медицинская сестра могут быть вынуждены прекратить лечение и поддержание жизни или активно содействовать прекращению жизни невыносимо страдающего пациента, используя наркотические препараты или иные средства (ведь паллиативная помощь нс всегда может облегчить страдания). Такие действия при любых обстоятельствах будут считаться незаконными и в большинстве случаев порицаются общественной моралью.

Легализация эвтаназии в Голландии и некоторых других странах формально выводит из криминальной сферы акты эвтаназии при определенных, очень строгих и в правовом плане допустимых обстоятельствах. Однако закон не вынуждает врачей и медицинских сестер применять эвтаназию против их воли и совести и не отменяет их долг оказывать медикосоциальную и психологическую помощь страдающему (умирающему) пациенту, уважая его человеческое достоинство. К тому же разрешение эвтаназии не может предотвратить злоупотребления заинтересованных в ней лиц, которые могут извлечь выгоду из смерти человека.

Наиболее исчерпывающее изучение эвтаназии было предпринято в начале 1990;х гг. в Голландии. Самыми существенными причинами просьб больного об эвтаназии были:

• • невыносимая ситуация (70%);
• • страх перед будущими страданиями (50%);
• • потеря достоинства (57%);
• • зависимость от других (33%);
• • усталость от жизни (33%).

Боль в сочетании с другими факторами как причина просьбы об эвтаназии была названа 46%, как единственная причина — только 3% пациентов. Исследования, проведенные в США, показали, что просьбы пациентов, которые высказали настойчивое и убедительное желание умереть, были обусловлены не только мучительной, неустранимой болью, но и слабой социальной поддержкой и глубокой депрессией. Важно отметить, что по прошествии двух недель работы с ними психотерапевта две трети пациентов отказались от эвтаназии.

Существует много причин просьб об эвтаназии. Для врача и медицинской сестры один из наиболее трудных вопросов — как отвечать в этом случае пациенту. Рассмотрим некоторые возможные реакции па подобную просьбу, используя Методические рекомендации по организации паллиативной помощи Минздравсоцразвития РФ (22.09.2008 № 7180-РХ):

• • спросить пациента о причинах просьбы;
• • исследовать эти причины и определить их источник;
• • скорректировать то, что представляется возможным осуществить;
• • просить пациента еще раз оценить и проанализировать свое решение;
• • подумать вместе с родственниками больного о духовных проблемах;
• • признать в чем-то свою беспомощность, но убедить просящего, что еще есть возможности (пусть слабые) уменьшить тягостные симптомы и т. д.

Пока не существует идеального этического и правового разрешения проблемы эвтаназии. Следует помнить, что просьба об эвтаназии — все же редкость. Часто такая просьба вызвана отсутствием должного внимания, поддержки со стороны окружающих и государства. Мысли о своей ненужности и обременительности для близких — одна из основных причин подобных просьб.

Многие из пациентов, которые просят об эвтаназии, в действительности нуждаются в понимании их проблем, в адекватной тяжести заболевания (диагнозу) физической, духовной и психологической поддержке, качественной паллиативной помощи, что и является объективной альтернативой эвтаназии.

Принятие эвтаназии обществом и государством можно рассматривать как признание ими страшной и бесчеловечной философии: нет человека и нет проблемы. Готовность до 30% опрошенных врачей участвовать в эвтаназии и почти половины пациентов, страдающих от мучительных проявлений болезни, обратиться (с согласия родственников) к врачу с просьбой об эвтаназии должна заставить государство и его граждан серьезно задуматься о том, что отношение к человеку в таком государстве будет опредсляться прагматическим постулатом Ф. Ницше: «…Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить…».

Противники эвтаназии считают сс легализацию признанием государством своего юридического права на убийство «бесперспективных» инвалидов и стариков, в котором должны участвовать врачи и медицинские сестры. Вместо оказания больному помощи ему навязывают суицидальное поведение. Во все времена в медицинских учебных заведениях будущих врачей и медицинских сестер готовили к выполнению их священного долга бороться за жизнь пациента и по возможности облегчать ему страдания.

Просьба об эвтаназии пациента в терминальной стадии заболевания может быть связана и с развитием у него психологических расстройств: депрессии, тревожности и панических атак, снижающих эффективность паллиативной помощи. Эти неблагоприятные клинические проявления у онкологических больных взаимообусловлены, причем при депрессии чаще возникают желание пациента прекратить борьбу за продление жизни и просьба об эвтаназии. Следует учитывать возможность развития клинически значимой депрессии у трети лиц, ухаживающих за больными в терминальной стадии заболевания. В состоянии депрессии они могут поддержать и даже инициировать просьбу пациента об эвтаназии. Необходима консультация психиатра с целью выявления у пациента и у тех, кто ухаживает за ним, ментального расстройства (например, депрессии) с последующим его лечением антидепрессантами.

Расширение сети учреждений паллиативной помощи и подготовка специалистов для работы в них предусмотрены Концепцией развития отечественного здравоохранения. В пашей стране проходит становление новой области здравоохранения — паллиативной медицины. Ес цель — снять страдания пациентов и улучшить качество их жизни. Это касается каждого из пас. «Мы вес хотели бы, чтобы паша жизнь и жизнь тех, кого мы любим, завершалась гармонично и спокойно» (лауреат Нобелевской премии мира архиепископ Десмонд Туту, 2005). Паллиативная медицина имеет реальную возможность продемонстрировать эффективность мер по повышению качества жизни больного и его родственников, контролю патологических симптомов, в том числе болевого синдрома, и доказать обществу необходимость и пользу финансовых затрат.