Терапевтическая ценность информации, полученной от родителей: аргументы «за» и «против»

Еще одна сфера работы касается в большей мере проблем ребенкапациента. Решение этих проблем предполагает получение информации от родителей о том, что происходит за пределами лечения, дома, в детском саду или в школе, поскольку маленькие дети могут не приносить ее, хотя и проявлять выраженные признаки тревоги и беспокойства. Дети до пяти лет еще не обладают полностью сформированным восприятием времени, а значит, не могут «доставить» в терапию материал, сформулированный в категориях прошлого опыта. Часть такой информации может быть рассказана только родителями, например о возможных следствиях аналитической работы (как проявляются его симптомы и т. п.) или о текущих изменениях в семье и т. п. В некоторых случаях такое сотрудничество позволяет сократить сроки лечения: к примеру, иногда должно пройти довольно много времени, чтобы какой-то симптом привлек внимание терапевта, в случае же родительского сотрудничества с родителями этот процесс может быть более быстрым (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Однако здесь действует правило: информация должна быть достаточной, но не избыточной, поскольку в последнем случае терапевт чувствует себя «утопленным в подробностях», что осложняет его работу. Отметим и еще одну опасность, связанную с тем случаем, когда аналитик начинает действовать в русле сообщаемых родителями целевых установок, идя на поводу родительских ожиданий. Это приводит к тому, что структура сессий неявно начинает контролироваться родителями через сообщение о тех или иных сложностях, возникающих в жизни ребенка, и включает элемент эмоционального давления на аналитика. Поэтому решение вопроса о времени задействованности сообщаемого родителями материала в терапевтическую работу должно оставаться за аналитиком: сделает ли он это сразу, или спустя какое-то количество сессий, или же вовсе предпочтет не затрагивать до определенного периода ту или иную проблему зависит от фазы терапевтической работы и от меры готовности ребенка и аналитика к проработке тех или иных тем.

Обратимся к еще нескольким ситуациям, в которых кажется уместным прибегнуть к сообщаемому родителями материалу. Для некоторых детей, переживающих конфликт лояльностей, напуганных событиями в их повседневной жизни, первоначальное сообщение родителей о чем-то происходящем в семье является знаком легитимизации темы, своего рода разрешением для ее обсуждения, что убирает «страх предательства» и освобождает ребенка от проблемы ее утаивания и удерживания (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Например, ребенок боится выдать семейный секрет, касающийся произошедшей родительской ссоры, свидетелем которой он был, или душевной болезни одного из членов семьи, или же скрывает факт физических наказаний до тех пор, пока об этом не скажет кто-то из родителей и пока терапевт не сообщит ребенку о том, что ранее об этом говорила, например, его мама, которая не будет возражать, если ребенок проявит свое отношение к ее сообщению на терапевтическом сеансе. Как отмечают многие из работающих психотерапевтов, дети чрезвычайно изобретательны и могут длительное время удерживать за пределами лечения важные и сильно тревожащие их события. Например, в одном из случаев (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990) психоаналитик только из звонка матери узнает об очередном психотическом приступе у отца ребенка и о его предстоящей госпитализации. Знание этой информации позволяет терапевту перейти к прямой конфронтации и сообщить о своем знании ребенку, что сразу же дает возможность перейти к прямому обсуждению страхов, опасений «сойти с ума», тревог, гнева ребенка, с которыми для него связана эта ситуация. Разрешение тягостной для ребенка «ситуации предательства» и внутреннего «террора» («сойти с ума») позволяет существенно продвинуться в аналитическом лечении.

Некоторые дети реагируют на тревогу, становясь гиперактивными и суетливыми, при этом источник тревоги зачастую терапевту не понятен, и для движения терапевтического процесса контакт с родителями, позволяющий понять причину происходящих с ребенком изменений, является совершенно необходимым. Но в случаях маленьких детей особенно необходимо уяснить для себя, не является ли тревога ребенка отражением родительской тревоги. И если это так, то, несомненно, требуется прямая или косвенная работа с родителями (в том числе и через направление их на личную психотерапию) (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990).

Особую ценность приобретает понимание происходящих за пределами терапии событий, о которых сообщают родители в случае выраженного сопротивления ребенка или если у терапевта имеются какие-то затруднения в понимании происходящего с маленьким пациентом. Например, это будет способствовать пониманию и проговариванию чувств ребенком, который использует защитное отрицание аффекта. Но по мере того как натиск сопротивления ослабевает и терапевт достигает более тесного соприкосновения с внутренним миром ребенка, необходимость внешней информации уменьшается. Например, у одного из пациентов А. Фрейд время от времени возникало невероятное рвение по поводу аналитической работы, которое сменялось равнодушием. Причины не были понятны до тех пор, пока не удалось сопоставить жизненные события, о которых сообщала мать, с характером поведения ребенка на психотерапевтическом сеансе. Оказалось, что всплеск интереса к психотерапии возникал каждый раз, когда ребенок что-либо воровал, маскируя и компенсируя таким образом возникающее у него чувство вины.

Особую информацию несут те ситуации, в которых обнаруживается явное рассогласование и контраст между поведением ребенка на сессии и за ее пределами. Например, в психотерапии ребенок тревожен, боязлив и пассивен, а в школе, напротив, активен и агрессивен. Например, в случае, который обсуждала А. Фрейд (1990), речь не шла об агрессивных всплесках ребенка в школе, манифестирующих его панические атаки. Напротив, в школе он был прекрасно адаптирован и успешен, выгодно отличался от других детей, в ситуации же лечения он производил впечатление регрессировавшего и плохо адаптированного ребенка. Если бы психотерапевт не имел нужной информации об этом, ему пришлось бы очень долго ждать, пока не проявленная ранее в психотерапии часть обнаружилась бы в ней. Но знание об этом контрасте делает возможным прямой вопрос о том, почему активность ребенка не проявляется в ситуации лечения.

Вместе с тем отношение к информации, которую предоставляют терапевту родители, среди психоаналитиков весьма неоднозначное. Причин этому несколько. Первая из них связана с возможным подрывом доверия со стороны пациента; вторая связана с тем, что психотерапевт, услышав о чем-либо из семейного достояния, становится заложником этой информации, это сковывает его, заставляет чувствовать себя некомфортно, а также может существенно расстроить сложившееся ранее понимание материала. Кроме того, возникают различные сомнения по поводу того, стоит ли обсуждать то, что терапевт знает, с самим пациентом. Психоаналитик также может чувствовать нечестность, скрывая какую-либо информацию от пациента. В различных подходах детской психотерапии эта проблема решается по-разному.

Возникает и такой вопрос: стоит ли использовать сведения из прошлого из истории жизни ребенка, сообщенные родителями, для формулирования интерпретаций по поводу трудностей, испытываемых ребенком в настоящем, до того времени, когда для этого появятся основания в переносе? Например, можно ли интерпретировать желание ребенка часто дотрагиваться до терапевта как желание соприкосновения с материнской грудью, существовавшее в его младенчестве в ответ на раннюю сепарацию от матери? Обсуждая этот вопрос, А. Фрейд говорит о том, что она бы не стала прямо интерпретировать что-то из настоящего в терминах прошлого (например, желание дотрагиваться до терапевта как желание ласкать материнскую грудь). По ее мнению, ребенок, вероятно, понял бы психоаналитика лучше, если бы ему предложили другой вид интерпретации: «Тебе кажется удивительным, что люди снова появляются и по-прежнему рядом с тобой. Ты хочешь посмотреть на них, услышать снова их голос и дотронуться до них, убедиться, что они реальны». Далее А. Фрейд замечает, что, возможно, она бы добавила сюда еще и общую ремарку о том, что пока дети маленькие, дотрагиваться до кого-то — это для них единственный способ выразить свои чувства, и так происходит до тех пор, пока они не научатся говорить. Такой способ интерпретации позволит ребенку понять свой опыт, с которым он соприкоснулся в настоящем, и это весьма отличается от описания его прошлого.

Этот аналитический эпизод А. Фрейд не стала бы описывать и как обнаружение ранее вытесненного материала, поскольку подобные переживания вряд ли существуют как организованная память, это скорее чувственное состояние, и было бы терапевтической спекуляцией рассуждать о том «возрасте», к которому оно отсылает. Предъявляя в интерпретациях свои спекуляции, терапевт вряд ли оживляет память, скорее, с точки зрения А. Фрейд, речь идет об аффектах, исторически ассоциированных с ранними ситуациями из прошлого в той же мере, что и с настоящим опытом.

Терапевту стоит вообще быть более внимательным в применении в своих интерпретациях сведений из истории жизни ребенка, сообщенных ему родителями. Последние неизбежно искажают информацию, как и всякий рассказывающий человек, выделяя в ней моменты, важные с их точки зрения, но, возможно, не столь важные с точки зрения развития самого ребенка. Буквальное использование какихлибо данных из жизненной истории может быть чревато навязыванием аналитическому материалу тех идей и смыслов, которые в нем могут и не содержаться. Именно поэтому рекомендуется взвешенное и неторопливое отношение к полученной информации, которая должна тщательно обдумываться, а место и время ее включения в интерпретацию является предметом специальных размышлений психотерапевта, что требует от него тактичности и прочувствованности (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990).

Отсылка к прошлому создает ситуацию дистанцирования, дает возможность увидеть себя как «другого человека», например распознать в себе «детскую» часть. Но это, с точки зрения А. Фрейд, также отвергает текущие переживания ребенка и свойственные его возрасту потребности, заставляя относиться к ним несерьезно. Поэтому у ребенка может возникнуть представление о том, что материал, который скрывается им, и возможно вполне сознательно, относится к прошлому. Но желательным как раз является готовность ребенка приносить и обсуждать материал, который раньше он утаивал от терапевта. Для детей часто гораздо легче быть терпимыми к идее своего непослушания в раннем детстве, нежели признать себя непослушными и в данный момент. Если следовать этой детской тактике, есть существенная доля риска, связанного с наращиванием защитного потенциала, формированием «ложного Я», в то время как реально испытываемые ребенком чувства и переживания останутся «за бортом» (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Или, скажем, тревогу ребенка, оставшегося с младшим братом, из-за задержки отца на два часа можно, конечно, рассматривать как связанную с тревогами более раннего детства, например в связи с тем, что его мать покинула семью, когда мальчику было три года. Но в этом случае прямая интерпретация ранних тревог оставит незамеченными актуальный страх ребенка остаться и без отца тоже, а также страх его собственной агрессии и важную для его возраста потребность в человеке, осуществляющем заботу о нем (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990).

Кроме того, пациент может не понимать значение интерпретации, если она не связана с его настоящим и с актуальными тревогами. Поэтому предполагается, что, в отличие от взрослых пациентов с травматическими неврозами, у маленьких детей реконструкции прошлого не приносят катарсиса и не приводят к непосредственному поднятию на уровень сознания ранее вытесненного материала. Именно поэтому движение от настоящего, от реально испытываемых в данный момент переживаний и чувств к актуальной жизненной ситуации и взаимоотношениям с родными и лишь затем — к более далекому прошлому, дериваты которого открываются в настоящем и является в самом общем виде ходом интерпретативной работы детского аналитика в традиции А. Фрейд.

По мнению А. Фрейд, важно не столько быть сконцентрированным на вопросе: получать или не получать какую-либо дополнительную информацию о своем пациенте, сколько быть чувствительным к тому виду материала, который привычно не приносится пациентами на терапевтические сессии. В качестве примера приводится случай ребенка, который находится в реальных удовлетворяющих и соблазняющих отношениях с родителями. Такой пациент не будет демонстрировать в своих переносных проявлениях желание быть соблазненным, поскольку его потребность реально удовлетворяется за пределами терапии. Но вместе с тем это становится ясным, когда мы понимаем ситуацию в семье, в которой происходит развитие ребенка.