Клиника и диагностика

В клинической практике медицинская сестра может встретить больного как с незаметным (без явного начала), так и с достаточно острым развитием заболевания, с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в грудной клетке при дыхании, одышку при физической нагрузке, кашель, вначале сухой, а затем с выделением слизисто-гнойной, иногда «ржавого» цвета мокроты. Нередко больных беспокоят головные боли, тошнота, снижение аппетита.

Выявление наиболее ценных в диагностическом плане признаков (одышка, боли в грудной клетке, кашель) позволяет заподозрить наличие воспалительного процесса в легких. Тем не менее не следует умалять определенное значение общих, вызванных интоксикацией организма, симптомов заболевания.

При осмотре нередко отмечают вялость, апатичность, рассеянность пациента. Выявляют цианоз кожи лица и губ, иногда лихорадочный румянец на щеках (часто на стороне поражения легких), учащенное дыхание и пульс, снижение артериального давления.

Важные в диагностическом плане признаки обнаруживают при перкуссии (укорочение, притупление перкуторного звука) и выслушивании (жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация на высоте вдоха) над пораженным участком легких.

Помогают диагностике данные клинического анализа крови, свидетельствующие о наличии инфекционно-воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов, повышение СОЭ. Аналогичное значение имеют результаты биохимических исследований крови — увеличение содержания (Xjи у-глобулинов, фибриногена (гиперфибриногенемия) в крови, положительная реакция на С-реактивный белок. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Клинический диагноз заболевания подтверждают на основании данных рентгеноскопии и рентгенографии легких, с помощью которых определяют локализацию, величину и интенсивность воспалительной инфильтрации легочной ткани.

Пневмония у пожилых и старых людей способствует развитию острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс), усугублению (ухудшению) течения ряда хронических заболеваний (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.) Этой группе пациентов, а также ослабленным онкологическим больным с распространенным опухолевым процессом свойственны определенные клинические особенности пневмонии:

• • быстрое ухудшение общего состояния: нарастание общей слабости, заторможенности, адинамии, снижение аппетита;
• • появление или усиление одышки;
• • нередко малая выраженность (или отсутствие) клинических признаков воспаления легких — кашля с отделением мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, притупления легочного звука при выстукивании легких.

Сестринский уход Лечение больных пневмонией осуществляется в стационарных и амбулаторных (домашних) условиях.

Показания к госпитализации:

• • тяжелое течение пневмонии с выраженными симптомами интоксикации, одышкой и нарушениями сознания;
• • возраст старше 70 лет;
• • наличие хронических инвалидизирующих заболеваний;
• • неэффективность антибактериального лечения в течение 3 дней;
• • наличие осложнений пневмонии (выраженный плеврит, абсцесс легких);
• • средней степени тяжести или тяжелая форма малокровия (уровень гемоглобина менее 90 г/л);
• • социально-бытовые проблемы.

Эффективность сестринского ухода и лечебных мероприятий во многом зависит от степени взаимодействия медицинской сестры и врача, участия в этих процессах пациента и членов его семьи.

Данные опроса и объективного исследования позволяют медицинской сестре выявить основные проблемы больного. Эти проблемы следующие:

• • кашель и нарушение выделения мокроты — очищения дыхательных путей;
• • одышка при физической нагрузке;
• • боли в грудной клетке при дыхании и кашле;
• • явления интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение или отсутствие аппетита);
• • недостаточная информированность пациента о заболевании.

Медицинская сестра информирует пациента о принципах самоухода, личной и общей гигиены, целесообразности лабораторных исследований, особенностях лечебных и реабилитационных мероприятий. Она обучает его правильному измерению температуры, которое осуществляется лихорадящим больным каждые 3 ч с последующей записью в истории болезни. В случае озноба следует выдать дополнительное одеяло, хорошо укутать пациента, обложить его грелками и напоить горячим чаем. При выраженном потоотделении его обтирают сухим полотенцем или простыней, меняют нательное белье. В лихорадочном периоде заболевания следует употреблять приблизительно 2 л жидкости в сутки в виде теплого чая с малиной или морошкой, молока с содой и медом, брусничного или клюквенного морса, минеральной воды.

Пациент с высокой температурой нуждается в наблюдении за состоянием сердечно-сосудистой системы — частотой и ритмичностью пульса, уровнем артериального давления.

Сестринский уход включает создание и поддержание комфортных условий в палате (квартире), обеспечение доступа свежего воздуха и достаточного сна, контроль соблюдения постельного режима в течение периода лихорадки в сочетании с частой сменой положения пациента в постели.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют обучение больного эффективно кашлять, полусидячее положение в постели, обильное теплое питье, ингаляции увлажненного кислорода, дыхательная гимнастика с отработкой продолжительного выдоха, физиотерапевтические процедуры, вибромассаж грудной клетки.

Разумное ограничение физической активности, обеспечение достаточно продолжительного отдыха, предупреждение переутомлений наряду с проведением оксигенотераиии, лечебной физкультуры и вышеперечисленных мероприятий, направленных на улучшение выделения мокроты, способствуют уменьшению выраженности или исчезновению важного клинического признака — одышки.

Выраженность боли в грудной клетке уменьшается в положении больного на стороне поражения в результате ограничения движения плевральных листков.

Для профилактики инфицирования окружающих медицинская сестра обучает пациента правильно поступать с мокротой, не сплевывать ее на пол, а собирать в индивидуальные карманные или настольные плевательницы (баночки), содержащие небольшое количество 5% раствора хлорамина и закрывающиеся плотной крышкой. Пациент должен стараться не кашлять в присутствии здоровых людей, а при невозможности задержать кашель закрывать рот платком.

Принципы лечения

Лечение пневмонии — весьма сложное и ответственное мероприятие, относящееся к компетенции врача. Он в доступной форме рассказывает больному о необходимости лечения, его длительности и стоимости, возможности развития неблагоприятных (побочных) реакций организма.

Питание должно быть полноценным в отношении белков, жиров и углеводов. Следует увеличить содержание в рационе богатых минеральными веществами, витаминами и клетчаткой овощей и фруктов. Обязательным компонентом рациона питания должны быть белковые продукты животного происхождения — нежирное мясо (говядина, телятина, кура), рыба (треска, судак и др.), нежирные творог и сыр. В лихорадочном периоде заболевания рекомендуют потребление 2−2,5 л жидкости в день.

Основным методом лечения является этиологическая — антибактериальная — терапия, эффективность которой во многом зависит от своевременности применения антибиотиков, которое должно быть ранним и в некоторых случаях эмпирическим — до получения результатов бактериологического исследования. При эмпирическом лечении предпочтение отдают антиоиотикам, которые активны по отношению к широкому спектру бактериальных возбудителей. При достаточно благоприятно протекающих внебольничных («домашних») пневмониях используют полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, тиментин и др.), макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин и др.), цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон и др.), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин и др.).

Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам могут изменить тактику лечения. При внутрибольничных пневмониях, нередко характеризующихся средней степени тяжести и тяжелым течением, врач назначает комбинированную антибактериальную терапию: сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов (гентамицин, амикацин), цефалоспоринов и аминогликозидов, макролидов и цефалоспоринов и др.

Помимо антибактериальных препаратов широко используют бронхорасширяющие (эуфиллин, теопек, беродуал и др.), отхаркивающие (настои подорожника, багульника, мать-и-мачехи, корня солодки и др.), жаропонижающие и противовоспалительные (аспирин, парацетамол и др.), антигистаминные (супрастин, тавегил, кетотифен, цетрин и др.), антиоксидантные (аскорбиновая кислота) средства.

Тяжелое течение внутрибольничной пневмонии является показанием для внутривенного введения иммунокорригирующих (нативная или замороженная плазма, иммуноглобулин), улучшающих кровоток (микроциркуляцию) антиагрегантных (трентал, курантил и др.) и антикоагулянтных (гепарин, фраксипарин и др.) средств и дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера и др.).

Медицинская сестра выполняет назначения врача, контролирует применение пациентом предписанных лекарственных средств, следит за динамикой клинических проявлений заболевания. После нормализации температуры, исчезновения интоксикационного синдрома, существенного уменьшения выраженности рентгенологических признаков воспалительного процесса в легких назначают физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж.

Профилактика

Предупреждению этого заболевания способствует здоровый образ жизни, включающий разумное чередование труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе, закаливание, полноценное питание, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем). Существенное значение имеют соблюдение правил личной гигиены и гигиены жилища, проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемий инфекций, лечение хронических очагов инфекций.